1、等级医院评审感染控制内容解析及经验交流,院感办,基层医疗机构医院感染暴发病例,私人诊所医生采用所谓“祖传秘方”自配药液对病人进行穴位注射导致多人出现注射部位感染，且经久不愈。福建南平市一个体诊所36位患者在肌肉注射后偶发分枝杆菌感染。某口腔诊所数名病人，拔牙后出现局部感染。.,一起医院感染事件启示,一级综合医院等级评审 医院感染评审标准,通过医院等级评审可以全方位提升医院的管理水平，使医院领导从繁杂的事务中抽出精力抓管理工作，使医院员工重视医院管理工作，患者的利益也能更大限度的得到保障。,PDCA检查内容要求,有相关的计划或制度的文档资料。有措施：有实施时间、具体落实人。有结果考核：达到的效果
2、如何，有记录。总结反馈：措施有效，持之以恒做下去； 未解决的问题，给予反馈，更新方法措施，持续改进。,运用PDCA的管理法则进行评价,A档：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；B档：有计划、制度和规范，有监管有结果；C档：有计划、制度和规范，并能有效实施；D档：有制度和规章，但未实施。,PDCA管理方法,有标准,有记录,有总结,有反馈,有改进,表 1 第一章至第十章各章节的条款分布,条款分2节16条22款,组织管理,基础措施,重点部门,重点环节,基层医疗机构医院感染管理组织建设和制度制定，人员要求和培训。,医疗机构各个部门在医院感染预防与控制方面有一些共性的原则和措施需要遵
3、守,结合基层医疗机构现状，对部分重点部门的布局流程、消毒灭菌、流程管理，以及无菌操作、手卫生等进行了规范,结合基层医疗机构的诊疗活动，对安全注射、手术操作、超声检查、医疗废物等提出明确要求,第七章 医院感染管理,健全医疗机 构医院感染 管理体系,实行主要负责人负责制。明确责任人，医疗机构规模再小，医院感染管理工作要求不能降低。,配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。,专兼职人员具备院感防控的专业知识与技能,组织管理,需要掌握的知识点： 1、院感的三级组织是： 院感委员会（院长任主任）-院感科-科室感控小组（由科主任、护士长、感控医生、护士组成，科主任任组长）
4、。 2、开展活动情况： 每年召开2次院感委员会会议（上、下半年各一次）-研究院感有关的重大事项； 召开4次感控小组会议（每季度1次）-通报质量检查情况、反馈问题、落实整改。 3、感控小组组长、感控医生、感控护士、医务人员各自的职责,制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度,清洁消毒与灭菌、隔离,手卫生,医源性感染预防与控制措施,医源性感染监测,医源性感染暴发报告制度,一次性使用无菌医疗器械管理,医务人员职业卫生安全防护,医疗废物管理,组织管理,医院感染管理制度建设：1、有根据法规修订与完善的医院感染管理制度、流程、应急预案等；2、制度分层、应涵盖医院感染管理的全方面（感染管理制度、消毒隔离制度
5、等）：医院制度、重点科室制度、重点项目（部位）管理的制度、流程等：有修订、审核与执行时间标准、有序文档管理：3.文档排序、装订标准化、有目录,4、有制度与流程的培训：达成共识5、制度流程的执行记录：纳入质控标准、执行记录、医院感染的上报记录6、相关人员熟知：提问专职、医务人员 科室感染管理特点、制度、流程等7、体现持续改进：质控总结、缺陷分析、改进措 施、整改效果、反馈等 体现院、科纵向管理 无责任事件,需要掌握的知识要点： 1、制度： 医疗废物管理制度、手卫生制度、医院感染监测报告制度、消毒隔离制度、院感暴发报告制度、职业暴露防护制度、传染病疫情登记报告制度等院感核心制度，以及各科室、部门的
6、院感控制制度。 2、标准工作流程： 各科室、部门所涉及的相关标准工作流程,培训,掌握,医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。,医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。,组织管理,医院感染管理培训：1.医院感染培训计划（可纳在工作计划中）：各级各类人员、培训大纲、培训内容（重点法规与新出法规、重点项目等的培训）2.培训计划的执行记录：培训目录单 通知、签到、课件、试卷、总结：覆盖率、合格 率、效果追踪。3.追踪培训效果：对不同专业人员：提问、考核、现场岗位执行情况院、科二级培训、管理部门培训,例如：,CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责
7、相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能：a）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。b）相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。c）职业安全防护原则和方法。d）医院感染预防与控制的相关知识。应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。,医院感染监测：,1.科室严格执行院感办年初制定的最基本的监测计划。2、重点人群、重点项目监测：各管监测、发病率监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、职业暴露监测 监测过程资料齐全有记录、能反映数据真实性。,需要掌握的知识要点： 1、医院感染的重点部位有哪些? 呼吸道、泌尿道、手术切口、血液 2、医院感染的重点部门： 手术
8、室、产房、口腔科、检验科、内镜室、消毒供应室等。,重点部位的预防控制措施 （人人必会！） ,、手术部位感染的预防控制措施 （一）术前、术中、术后抗生素的合理使用（时间、时机、品种等） （二）正确备皮：消毒、脱毛方法； （三）加温保温措施； （四）无菌操作，手术室的管理，减少人员出入、避免不必要的走动和交谈； （五）尽量缩短手术持续时间。,、泌尿道感染的预防措施： (1)严格掌握导尿指征。(2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。(3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置的时间。(4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。(5)做好会阴部
9、护理。,需要强调：如现有的条件限制，不能够完成部分监测，但对能够执行的监测必须正确，要求涉及此项工作的人员必须熟知。如：紫外线强度照射指示卡监测法开启紫外线灯5min后，将指示卡置于置于紫外线灯下垂直距离1m处，有图案一面朝上，照射1min，紫外线照射后，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，读出照射强度。普通30w直管型紫外线灯，新灯管的辐照强度应符合GB19258要求；使用中紫外线灯照射强度70W/cm2为合格；30W高强度紫外线灯的辐射强度180W/cm2为合格。,1.首先明确医院感染暴发概念。2.熟知医院感染暴发处置预案：报告、处置流程。3.报告部门电话：医务处：外线（内线：），院
10、感办：4.相关人员知晓率100%：报告流程、控制三环节5.医院感染暴发的演练脚本、组织演练、演练总结6.总结有评价、改进记录,卫生部中医药局关于印发医院感染暴发报告及处置管理规范的通知 卫医政发2009,院、科二级培训、管理与改进,4.手卫生考核与监测：标准、正确率、依从性、 生物监测.抽查医务人员手卫生方法正确率。（正确率85%- 90%- 95%）监督医务人员手卫生的依从性（以手卫生五个关键时刻为标准）依从率： 95%60%-70%注：科室监督考核必须有记录、分析改进措施。,评审工作准备：手卫生管理,1.手卫生设施配备到位： 有效、便捷诊疗区域：护士站、治疗室、换药室、医生站等洗手设施、干
11、手设施、手消液、手卫生宣传图、区域安装钟表等(洗手、卫生手消毒、外科手消毒） 2.有手卫生制度与操作规范3.手卫生培训：培训覆盖率: 院、科二级培训,需要掌握的知识要点,七字口诀 内、外、夹、弓、大、立、腕,关注：,1.医院消毒药械监督管理制度2.医院一次性使用医疗器械、器具管理（1）购入前，院感办应根据医疗器械、器具的类别，审核相关证件并查验其分类与产品性质、审批机构是否相符，并签署审核意见。（2）采购部门应根据临床需要、院感办的审核意见以及产品招标意见统一采购，使用科室不得擅自采购。,3.对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。（监测试纸的有效性及储存方法）4.正在使用的消毒液的正规使用方法、消
12、毒灭菌时间、监测、使用时间等等必须熟知。,评审工作准备：消毒隔离管理,消毒隔离工作的全面落实：4个规范的执行1.有全院及重点科室的消毒隔离制度（必须掌握）2.制度的培训：3.消毒设备、设施、耗材等符合国家标准：4.消毒供应中心管理：设施、设备、制度、流程、质量管理、消毒灭菌监测记录 集中供应5.消毒隔离制度的实施：隔离措施，分级防护，职业防护6.防护用品的配备与正确使用：口罩、眼罩、面屏、隔离衣、防护鞋防水隔离衣、洗眼器等。,熟知：,一级医院医院感染率7%,需要掌握的知识要点：,1、熟知医疗废物分为5类： A、感染性废物 B、病理性废物 C、损伤性废物 D、药物性废物 E、化学性废物 2、正确
13、收集： 使用分色垃圾袋、密闭转运； 3、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和在发生意外事故时的应急方案,4、应当对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。5、应当对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存年。,部分科室检查要点：,总务科：医疗废物与生活垃圾的分区、暂存点的标识、运送工人的防护、交接登记及日常清洁消毒处理、运送专职人员的应知应会 废水：医院对废水的处理能力（实际产生量和处理排水量）、环保及疾控部门的监测
14、报告等,参照：医院手术部（室）管理规范,1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。（手卫生制度、医疗废物管理制度等）2、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。3、手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。,基本要求,消毒供应中心的职能：医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。去污区：对重复使用的诊疗器械、器具和物品，进行回收、分类、清洗、消毒(包括运送器具的清洗消毒等）的区域，为污染区域。检查、包装及灭菌区：对去污后的诊疗器械、器具和物品，进行检查、装
15、配、包装及灭菌(包括敷料制作等）的区域，为清洁区域。无菌物品存放区：存放、保管、发放无菌物品的区域，为清洁区域。工作区域划分应遵循的基本原则如下:a) 物品由污到洁，不交叉、不逆流。,8.5 防护用品8.5.1 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。8.5.2 去污区应配置洗眼装置。,消毒供应中心4.2.1 应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
16、4.2.3 应建立与相关科室的联系制度4.2.3.1 主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结果、材质特点和处理要点。4.2.3.2 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。,基本原则,诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合以下要求：a）进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品，应进行灭菌。b）接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。,关注：,见到和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应
17、盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。5.7.6 灭菌包质量要求：器械包重量不宜超过7公斤，敷料包终了不宜超过5公斤。5.7.7 灭菌包体积要求：下排气压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm30cm25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm30cm50cm。5.7.8.1 开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。,封包要求,包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包
18、装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。,储存5.9.1 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品物品存放区。5.9.2 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。5.9.3 物品放置应固定为主，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。5.9.4 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。5.9.5 无菌物品存储有效期5.9.5.1 环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织品材料包装的无菌物品有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7d。,准备资料应注意的几个问题,提前完善规章制度、职责、预案、流程等。体现持续改进：制定时间，修订时间。资料准备有针对性，如多部门联合机制等。各种材料要院科两级均有，不能相互代替。质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。资料分析要深入，有针对性，文字图表结合。留有原始底稿，体现可追溯性。,3.监测总结与分析：监测分析：感染率、感染部位、风险科室、危险因素。提出干预措施：科学、准确、达标标准体现持续改进：诊疗流程改进监测信息上报：特别是职业暴露的上报。危险因素防范、感染率及变化趋势、改进诊疗流程,谢谢聆听,
