1、新生儿窒息复苏的再认识丽水市妇幼保健院 戴巧群,新生儿窒息概况及国内复苏现状,绝大多数新生儿能够耐受宫内外的变化顺利过渡10%左右需要一些帮助,其中1%的新生儿通过主要的复苏技术才能存活新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，WHO统计数据：新生儿窒息导致的死亡占到婴儿死亡的20%30% 。可防可治：正确、及时复苏是减少新生儿并发症、降低新生儿死亡率的关键,复苏现状助产单位复苏技术参差不齐（我国复苏技术队伍，分三级）A级人员（主要是基层助产人员）：会接生、评分、擦干保暖、清吸（口咽部）黏液、轻拍刺激等简单初步复苏，若有受训会用复苏囊和面罩，但不熟练整个复苏程序，遇稍复杂情况缺
2、乏处理能力；B级人员（部分产科医生、助产士、多数麻醉师和不常下产房的儿科医生）：知道复苏程序。有过做胸外按压和气管插管经历，但实践不多，不能快速反应，若遇严重病例效果难保证；C级人员(专业受训并经常下产房的儿科医生和产科医生)：熟知复苏全程及其每一个步骤和细节，插管干练利落，成功救治过许多垂危窒息儿。,2004年卫生部妇幼保健司启动了新生儿窒息复苏培训项目：自由呼吸，生命基础新生儿窒息复苏培训项目第一期（20042010年，部分省份试点）： 目标：确保每一个分娩现场至少有一名训练有素操作熟练的复苏人员在场，降低窒息发生率，提高新生儿窒息抢救成功率，降低伤残率，提高生存质量 项目要求： 县以上医
3、疗单位及三级助产单位培训要求：每一例新生儿分娩至少要有一熟练掌握NPR的医务人员在场，而对于严重窒息新生儿，其复苏人员至少有一人达到C级水准，其唯一责任就是照料新生儿。这也是当前培训和技术要求的重点，按国际惯例，严重窒息新生儿的复苏主要应由新生儿医生承担，新生儿医生因故不能到场，应由产科医生承担。每年全国大约有100万新生儿通过复苏技术改善预后,复苏现状,20112015年新生儿复苏项目第二期（全国铺开）目标：巩固成果，扩大受益面普及新生儿复苏技术建立新生儿复苏技术培训长效机制（不仅是技术层面）提高新生儿复苏技能和复苏后管理降低发生率、死亡率、伤残率NRP项目长期目标： 通过确保每个院内分娩现
4、场都有一名受过复苏培训并掌握复苏技术的人员在场，进一步降低窒息引起的新生儿死亡率和伤残率 项目管理要求： 一个 工作组（领导小组）二张 流程图（产房、手术室）三个 工作制度四张 登记表五种 工作表,新生儿窒息复苏培训项目：自由呼吸，生命基础,一个工作组： 所有助产机构建立新生儿复苏工作组，市级和县级孕产妇抢救中心成立项目领导小组 （正式文件，由院行政管理人员、新生儿或儿科、产科及产房相关负责人）二张 流程图：（产房、手术室流程图上墙）三个 工作制度：新生儿复苏抢救工作制度 产、儿协作工作制度 新生儿复苏工作考核制度四张 登记表：表 1 新生儿复苏院内人员培训（复训）登记表 表2 新生儿复苏院内
5、人员考核登记表 表3 新生儿复苏抢救工作登记表 表4 新生儿窒息病例汇总表五种 工作表：表1 操作考核表（医生/麻醉师） 表2 操作考核表（助产士） 表3 产房/手术室新生和复苏设备药品检查表 表4 新生儿复苏现场抢救记录表 表5 新生儿重度窒息（死亡）病例评审表 表6 重度新生儿窒息病例随访记录表,新生儿窒息复苏培训项目：自由呼吸，生命基础,管理职责：1.承担院内新生儿复苏培训和复训工作 2.院内新生儿复苏项目工作考核评估 3.组织院内新生儿窒息病例的评审 4.负责院内项目信息的收集和上报 5.促进科室协作，推进院内项目开展培训 助产机构培训率达到100%,产科、儿科、助产、麻醉科相关人员接
6、受培训率达到90%以上。院内每年至少组织1次培训，模拟操作为主，包括转科、进修人员，填写工作表1、2复训 每年至少组织1次，以考代训，参与新生儿复苏的所有医护人员，考核不合格者补考，填写工作表1、2,新生儿窒息复苏培训项目：自由呼吸，生命基础,2011版新生儿复苏指南,第一部分 指南目标和原则,第二部分 新生儿复苏指南,第三部分 正压通气特殊复苏情况,第四部分 复苏后监护,第五部分 早产儿复苏需关注的,第一部分 指南目标和原则,.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后
7、新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。,第二部分 新生儿复苏指南,复苏准备（人员、设备、药品）复苏的基本程序复苏的步骤,人员准备,每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士
8、（师）各1名。多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。,器械和用品的准备,复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。药品肾上腺素：1:10000扩容剂：生理盐水或林格氏液,对窒息高危因素的判别,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿需要复苏,新生儿复苏指南,复苏准备（人员、设备、药品）复苏的基本程序复苏的步骤,评估主要基于以下3个体征:呼吸心率氧饱和度通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,新生儿复苏指南,复苏准备（人员、设备、药品）复苏的基本程序复苏的步骤 （一）快速评估 （
9、二）初步复苏 （三）正压通气 （四）胸外按压（五）喉罩气道（六）喉镜下经口气管插管（七）药物,2011年新生儿复苏指南流程图解读,黄金一分钟,黄金一分钟,窒息复苏开始最早最重要的关键时间 第一个30秒 1.评估 5s 快速评估或有无活力评估 2.初步复苏 20s 3.评估心率、呼吸 5s 第二个30秒 4.正压通气（面罩） 30s 5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪 6.1分钟前完成Apgar评分及脐血pH或血气BE值测定,(一)快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标: (1)足月吗?(2)羊水清吗? (3)有哭声或呼吸吗? (4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否”,则进
10、行以下初步复苏步骤,保暖 摆正体位 必要的清理气道 擦干全身 给予刺激,(二)初步复苏：,1、保暖置预热辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾有条件的医疗单位对体重100次/分,处理胎粪,4、擦干：快速擦干全身,拿掉湿毛巾5、刺激用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停,需要正压通气。6、重新摆正体位再次评估：心率、呼吸,刺激呼吸,擦干全身,(三)正压通气,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气。指征(1)呼吸暂停或喘息样呼吸。(2)心率100次/min气囊面罩正压通气:合适面罩、气道通畅，压力，频率推荐T-组合复苏器(T-Picec）复苏
11、 容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳，尤其适用早产儿,HR100 ? 喘息 ? 呼吸暂停 ?,PPVSpO2监测,正压通气操作,选择适当大小的面罩：大、小，位置确认气道通畅：体位、分泌物、气道畸形等摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置通气压力：2025 cmH2O,少数病情严重的初生儿可用23次3040 cmH2O压力通气,以后通气压力维持在20 cm cmH2O通气频率：4060次/min(胸外按压时为30次/min)大声记数1、2、3有效的正压通气应显示心率迅速增快,评价指标由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,在开始正压人工通气前准备工作：,正压通气,如正
12、压通气达不到有效通气,需矫正通气步骤检查： “ 6步记忆法” MRSOPA（调）M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 （摆）R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 （吸）S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 （张）O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 （压）P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 （改）A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,正压通气,经30 s充分正压通气后：评估心率、呼吸如有自主呼吸,且心率100次/min,可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分,或心率2 min)应常规经口插入8 F胃管,用注射
13、器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,(四)胸外按压,指征: 充分正压通气30 s后心率 60次/min,在正压通气同时须进行胸外按压。方法：位置：在新生儿两乳头连线中点的下方,即胸骨体下1/3进行按压。按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果放松时拇指或其他手指应不离开胸壁,胸外按压:,拇指法（首选）用拇指按压胸骨其他手指支撑背不易疲劳更好地控制按压深度,双指法中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压和正压通气需默契配合,胸外按压时,两人配合应气管插管进行正压通气。胸外按压和正压通气的比例应为31,即90次/min按压和30次/min
14、呼吸,达到每分钟约120个动作。45-60s重新评估心率,如心率仍60次/min,除继续胸外按压外,检查人工通气是否充分，考虑使用肾上腺素。,（五）气管插管的指征,指征：(1)需要气管内吸引清除胎粪时。(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时。(3)胸外按压时。(4)经气管注入药物时(5)特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。,气管插管的准备,器械应保持清洁，防止污染合适的气管导管：依新生儿体重和胎龄而定导管大小,气管插管操作,准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管摆好婴儿体位固定头部吸引助手：递送器械、常压给氧，如插管者需要，压环状软骨,气管插管方法,(1)左手持喉镜(
15、2)暴露声门(3)插入气管导管(4)整个操作要求在20s内完成。左手握持喉镜,如何判断导管在气管内的位置,(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)。(2)胸骨上切迹摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点。(3)体重法:唇-端距离体重+6cm,确定导管位置正确方法(1)胸廓起伏对称。(2)听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。(3)无胃部扩张。(4)呼气时导管内有雾气。(5)心率、肤色和新生儿反应好转。,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边
16、慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。导管内吸引时间不要超过35s。,(六)喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置指征： (1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效,气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。(2)小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征。(3)体重2000 g。方法：采用“盲插”法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方,经向喉罩边圈注入空气约23ml后,扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,(七)药
17、物-肾上腺素,在新生儿复苏时,很少需要用药。心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气,指征心搏停止或在45-60秒的正压通气和胸外按压后,心率持续60次/min剂量静脉: 0.1-0.3 ml/kg的110000溶液;气管注入: 0.5-1.0 ml/kg的1:10 000溶液,必要时3-5 min重复1次。,方法:首选脐静脉导管(或脐静脉)快速注入。如果脐静脉插管操作过程尚未完成,可首先气管内注入110000肾上腺素051ml/kg 1次,若需重复给药则应选择静脉途径;无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,给肾上腺素: 反应不良 (心率 100次/min 三项有一项不好 三项有
18、一项不好 评估目的 决定 决定 决定 是否需要复苏 是否需要 是否需要 气管内吸引胎粪 正压人工呼吸 首选面罩同时 右手腕 SpO2,对新复苏理念的认识,2.在 ABCD 的复苏流程中完成初步复苏及评 估后最重要的是 正压通气，3.心率快速增快是正压通气的最有效指标.心率不上升，提出“ 6步记忆法” MRSOPA（调）M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 （摆）R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 （吸）S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 （张）O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 （压）P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 （
19、改）A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）,对新复苏理念的认识-用氧问题,二、为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜病（ROP）， 1. 新指南一个重要改变是推荐复苏时使用脉搏氧饱和度仪监测，置传感器于动脉导管前（右腕），氧饱和度标准值见流程图右下。 2. 复苏时 开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%40% 氧浓度）用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到目标值。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率60/min），氧浓度应增至100%直到恢复正常率。,1 min 60%65% 2 min 65%70
20、% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95%,生后动脉导管前氧饱和度标准,传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度， 不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。 新指南指出：不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸对足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的 早产儿不宜用空气进行复苏。,如无空气压缩器及空氧混合器怎么做？,对新复苏理念的认识,三、 推荐使用T形-组合复苏器 除了脉搏氧饱和度仪监测和合适的氧浓度外需提供恒定一致的PEEP及PIP,早产儿 PIP 202
21、5, 足月儿 20cmH2O， PEEP均为 5cmH2O。应用呼气末压力 可保护 对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换。 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气，更合适于早产儿使用。,T-组合（ T-Picec）复苏器,PEEP调节钮,手控口,气道压力计,吸气压力控制钮,氧气出口到婴儿,最大压力释放控制钮,对新复苏理念的认识,四、胸外按压前要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害几乎总是首要的原因，但
22、如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。呼吸、心率和氧合 应当定期评估， 胸外按压与正压通气 应继续配合进行，直到心率60次/min。但应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害 全身灌注和冠状动脉血流的维持新指南增加了从每 30秒到至少每4560秒停止心脏按压的时间来评估心率。,“指南” 强调规范、正确操作开放气道,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一直线仰卧，颈部轻度仰伸位,注意：,正压通气操作时大声计数“1、2、3”,而不是“呼吸-23”（1:1）新复苏指南评估不评肤色而是氧饱和度监测(右手腕部TcSO2)使用复苏囊前要检查起功能是否良好胸外按压部位不应在 两乳头连线与剑突之中点而是胸骨体下 1/3拇指手掌法两拇指 不应面压而应点压； 两手指法右手两手指放置 应与胸骨体平行 而不是垂直， 左手掌应置于新生儿背部； 正压通气与胸外按压配合时 胸外按压者应大声计数：“吸123”而不是“123吸”（2秒钟完成）。正压通气吸在先，“呼” 同时应胸外按压。,检查安全阀的正确操作,正压通气时检查安全阀是否完好的操作方法：左手密封面罩右手挤压皮囊，需见到安全阀抬起听到“擦”的出气声,使用复苏囊前忘记检查,拇指法的点压,双指法与胸骨平行,谢 谢,
