1、围术期医疗安全专题会议,医疗安全管理,患者身份识别制度查对制度医嘱制度执行口头医嘱的管理规定病房医嘱计算机录入管理制度医疗安全管理委员会工作职责医疗技术安全保障方案医疗风险防范和控制管理制度医疗风险防范及应急处理预案医疗技术风险预警机制及处理程序,医疗安全管理,手术安全核查制度手术风险评估制度手术部位标识制度非计划再次手术监控管理制度患者病情评估制度临床“危急值”管理和报告制度鼓励患者参与医疗安全管理的规定不良事件无责报告制度手术不良事件报告制度 重大医疗过失行为与医疗报告制度医疗责任奖惩规定,术前讨论制度,一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术
2、前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、凡在我院开展例数少于5例的四类手术、特大手术、新开展的手术（包括新开展的创伤性操作）、毁损性手术、探查性手术、疑难危重患者的手术以及专科有特别要求的必须进行手术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由主任医师（含副主任医师，下同）或科主任确定手术方案。三、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托主任医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家
3、参加。特殊病例需有院领导或者医务科人员参加讨论。,术前讨论制度,四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。五、必要时可与病理科联合举行，进行“临床病理讨论会”。六、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。,重大疑难手术审批制度,为加强重大疑难手术管理，减少医疗风险，提升手术工作品质，特修订重大疑手术审批制度。一、重大疑难手术审批范围预知预后
4、不良或危险性很大的手术、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术、可能导致毁容或致残的手术等均需要审批。1、重大疑难手术审批程序（1）择期重大疑难手术审批程序主管医师根据病人病情确定手术方案，提请科室讨论；经科室讨论后同意实施该项手术方案，科室主任签字同意；主刀或一助医生向病人和/或家属详细交代治疗方案、替代方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，征求病人和/或家属同意并签署手术知情同意书；主管医师填写重大疑难手术知情同意书及相关资料报医院业务副院长或者院长审批；经业务副院长或者院长审批同意后，主管医师安排手术。（2）急诊重大疑难手术审批程序主刀医师对病人病情进行评估，符合重大疑难手术范
5、围的向科主任请示。经科主任签字同意后，主刀医师向病人和/或家属充分告知手术治疗的必要性、手术风险及愈后情况等征求家属同意，并签署手术知情同意书；科主任同意后，在“重大疑难手术报告”上签字；重大疑难手术报告送业务副院长或者院长审批，非工作时间报总值班审批。,重大疑难手术审批制度,二、注意事项1、主刀医师必须具备相应的资格和技术水平；2、如未请示而私自手术并出现问题时，由主刀医师承担相应责任；3、主刀医师在手术过程中有困难时及时请示科主任并请相应专科会诊；4、周末、节假日和夜间急诊由主刀医生汇总各专科会诊意见，充分告知家属，家属同意手术签字后汇报科主任，科主任签署或代签手术知情同意书后，汇报总值班
6、审批同意后进行手术。,围手术期管理制度,为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据执业医师法、处方管理办法等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。,围手术期管理制度,一、术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2、手术前主术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病
7、人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关
8、科室会诊。6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。,围手术期管理制度,二、手术当日管理1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查、手术风险评估的要求执行。 3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。 4、手术过
9、程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。 5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。 6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在相应记录单的背面。 7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。 8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常
10、规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。,围手术期管理制度,三、术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。 2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。 3、凡实施中等以上手术或接受
11、手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。,围手术期管理制度,四、围手术期医嘱管理 1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。 2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。,围手术期工作流程,围手术期工作流程,围手术期护理处置流程,病区手术流程,术前1、对住院的择期手术病人（含微创），主管医师详细询问病史、认真全面查体，完成相关的检查及术前必做的检查项目。2、主任（副主任）医师、主刀医师术前必须进行查房，亲自检查患者（如外请专家，一助必须亲查病人）。根据病人的病情资料及相
12、关检查结果对各重要脏器功能状况、手术风险、医疗费用等进行综合评估。严格掌握手术适应症，把握手术时机，排除手术禁忌症，制定适宜于患者的手术方案：确定手术方式和范围、麻醉方式、手术人员，提出术中、术后可能出现的意外，制定相应的防范措施，必要时请相关专科会诊（如有安装起搏器等特殊人群术前应先请心内科医师进行程控）。根据手术类别，确定手术人员，主刀医师未当过某种手术助手，不得担任主刀医师；首次担任某种主刀医师，必须有上级医师在场。对病情复杂或手术难度、风险较大的手术，新开展手术组织术前讨论，仔细确定手术方案，估计术中可能出现的问题，做好充分的应急准备。并按手术类别进行相应的手术审批。,病区手术流程,术
13、前3、手术前由手术医师（主刀或一助）同患者或其授权委托人进行充分的沟通，详细告知手术方案及术中可能存在的风险，按规定签署手术知情同意书。4、接到手术医嘱，责任护士做好术前准备，包括备皮、皮试、通知术前禁食、禁水的时间等相关注意事项，做好术前解释、健康宣教和心理护理。5、麻醉医师于术前一天进行麻醉会诊，亲自诊视患者，阅读病历和各项辅助检查结果，全面了解病情，并进行必要检查，必须掌握患者的心肺功能情况及对麻醉的耐受性，确定麻醉方式，开具术前医嘱。手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方式，遇有疑难危重病人，应重点进行麻醉前讨论，制定合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范
14、对策。由施麻醉者与患方进行麻醉前谈话，交待麻醉的必要性、可靠性、可能出现的不良反应或意外。并按规定与被委托人签署麻醉知情同意书。6、择期手术于术前一天10时前通知病区手术室，由手术室护士长统一安排手术。急诊手术电话告知手术室并即时填写手术通知单。,病区手术流程,术中1、手术室护士根据病人手术时间提前1小时通知病房送病人。病房护士接到手术室通知，核对术前准备（备皮、皮试、胃肠减压）等情况，执行术前医嘱，去除病人活动性假牙、活动性假发、隐形眼镜、首饰及贵重物品等，更换手术衣裤、排空膀胱，询问月经情况；护-带术中用药、用物、病历、X线片、CT片、MRI片等，并填写“手术病人术前评估、核对单”，用平车
15、或轮椅护送病人到手术室，与手术室护士交接。手术室护士核对病人，检查术前准备情况，填写“手术病人术前评估、核对单”并签名。2、危重急诊手术，手术医师必须陪同病人到达手术室。对于一般急诊手术，手术医师应在病人进入手术室后及时到达。需要接台手术的，按相关规定做好衔接工作。,病区手术流程,术中3、手术室护士接病人后给病人戴帽，携带病历、所带用物入指定手术间，安置病人于手术台并用约束带妥善固定，注意保暖，再次核对、检查，认真填写手术护理记录单各项内容。4、麻醉前麻醉医师认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。实施麻醉前，按照麻醉要求进行认真核对，并按手术安全核查表与手术医师、护士共同确认：患者
16、身份、手术部位、手术方式、有无知情同意、手术部位标识、麻醉安全检查完成、血氧监测建立、患者过敏史、有无气道障碍或呼吸功能障碍及设备/提供支持、 静脉通道建立是否完成、皮肤完整性检查、计划自体或异体输血、有无假体、植入物及金属，由手术医师签名。实施麻醉时，严格执行麻醉操作规程及无菌操作制度，根据病情与麻醉方法实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行，采取各种措施维护患者生理功能平稳。,病区手术流程,术中5、术中麻醉医师按规范认真及时地填写麻醉记录单，若病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药及麻醉期用药理由、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。麻醉期间坚守岗位，
17、严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。如病情发生突变，在迅速处理的同时，告知手术医师，共同研究，积极处理，并立即向上级医师报告。必要时或更改麻醉方式应与患者家属沟通，并有书面记录，请患方签名。皮肤切开之前，按手术安全核查表，手术医师、麻醉医师及护士共同确认：患者身份、手术部位、手术方式、手术体位。手术风险预警：由手术医师陈述预计手术时间、预计失血量、强调关注点；由麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案；由手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好。术前60分钟内是否给予预防性抗生素、是否需要相关影像资料。确认后由麻醉医师签名。术中如遇病情变化或其它疑难复杂问题，致使手术不能顺
18、利完成或需更改手术方案或需终止手术等情况时，应及时向上级医师汇报，上级医师应立即应答，到现场指导手术。同时及时与患方进行沟通，书写术中知情同意书。术中患者发生严重医疗意外时，按危重病人抢救流程执行。,病区手术流程,术中6、手术医师应当严格遵守无菌无瘤操作规程，严格执行手术室消毒隔离制度，预防医院内感染的发生及肿瘤的医源性传播。7、患者病情危重、或生命体征不稳定的，手术医师必须与麻醉医师协同参与抢救。手术结束后主刀医师方可离开手术室。患者离手术室之前，按手术安全核查表，手术医师、麻醉医师及护士共同确认：记录实施手术的名称、清点手术用物数量是否正确、手术标本确认（患者姓名、病案号）、皮肤完整性检查
19、、有无引流管、有无导尿管及其它管路、仪器设备是否需要检修、病人去向（回病房、ICU），确认后由巡回护士签名。实施麻醉前、手术切皮前、手术中切除病灶或器官前、缝合前手术医师、麻醉医师、手术室护士均应认真进行各项查对,填写手术安全核查表。,病区手术流程,术后1、麻醉医师严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉医师护送病人回病房，向病房值班人员交待麻醉的经过及注意事项，接送双方必须有书面交接。如需转ICU治疗，应事先与ICU进行联系。手术医师和麻醉医师按危重病人转运流程共同护送病人至ICU，与ICU值班医师进行交接。手术医师应交待患者简单的现病史和主要的既往病
20、史、过敏史，心肺功能检查异常情况，药物治疗情况、实验室检查结果及其它有关资料；所施手术及术中遇到的问题，术后应特别注意观察的问题及预测可能遇到的问题。麻醉医师应交待麻醉方法、麻醉药物及剂量，麻醉中遇到的问题如困难插管、循环波动等。麻醉期间液体平衡情况，目前输液的药物和剂量、术中最后的检查结果等，预测可能遇到的问题如清醒和拔管延迟、再插管困难等。麻醉医师应与护士交接皮肤情况、各种管道、各种穿刺部位。,病区手术流程,术后2、一般手术病人由专门人员护送回病房，病房护士准备术后必需用品，妥善安置病人，取合适体位；保暖、吸氧，保持呼吸道、输液通畅。评估意识水平，监测生命体征、必要时心电监护；观察伤口敷料
21、、皮肤完整性及各种穿刺部位，安置引流管并观察引流量、性状；麻醉医生与病房护士接班，交接麻醉方式、手术方式、术中出血、用药情况等。病房护士执行术后医嘱，病情观察及专科护理。3、麻醉医师按指征使用镇痛泵，使用前与患方充分沟通，并签署知情同意书并与病区护士交待镇痛泵使用注意事项。,病区手术流程,术后4、一般情况麻醉医师在术后24小时进行首次随访，特殊情况应随时加强随访，并将随访结果详细记录在麻醉记录单上。遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，并向医务科报告。5、主刀或一助医师术后应及时与患方进行沟通，即时完成术后首次病程记录（术后知情谈
22、话），24小时内完成手术记录。,病区手术流程,术后6、手术医师应密切观察术后病人的生命体征，评估各重要脏器功能，及时处置各种病情变化，并与病房值班医师进行交接班。术后48小时内主刀医师要对手术病人进行查房并有相应病程记录。 7、相关护士应固定好敷料及引流物，各种导管须保持通畅，防止脱落，准确记录引流物数量及性状变化。主管医师按照围手术期抗菌药物使用原则预防使用抗生素。8、术后患者病情突变，危及生命时，按危重病人抢救流程执行。,急诊手术管理规定,为切实加强急诊手术管理，落实急危重病人抢救制度，保证急诊手术环节畅通无阻，提高抢救效率，特对急诊手术管理作如下规定： 一、急诊手术的范围 急诊手术指病情
23、紧迫，需在最短的时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染等情况。经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。二、急诊手术术前必做的检查 除专科必做的检查外，术前必做的检查：血常规、血型、凝血象功能、乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗体。由于乙肝三系、抗-HIV和梅毒抗体术前不能报告，手术室应按特殊感染处理。,急诊手术管理规定,三、急诊术前准备 一般的急诊病人在手术科室进行术前准备，特危重的病人可在急诊室进行术前准备后直接送手术室手术，急诊室应配合手术科室进行术前准备。手术医生电话告知手术室和麻醉科并即时填写手术通知单。手术室应立即安排手术室、麻醉科进行麻醉会诊。手术
24、室术前准备完成后通知手术科室送病人。,急诊手术管理规定,四、术前、术中和术后医疗安全制度 1、手术医师在术前应对手术病人进行风险评估，针对病人评估情况，积极采取应对措施，防止或规避风险。要在短时间内尽可能纠正患者全身不良状况，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。尽早通知手术室做好特殊器械和一次性植入物的准备工作。仔细检查护理工作的实施情况和特殊器械的准备工作。2、严格执行术前、术中、术后知情谈话制度。做好手术标识及手术安全核查制度。,急诊手术管理规定,3、严格执行报告制度，对二类以上的急诊手术必须由高年资主治医师以上的医师参与或现场指导。对危重病人必须向科主任汇报。术中如遇病情
25、变化或其它疑难复杂问题，致使手术不能顺利完成或需更改手术方案或中止手术等，应及时向上级医生、科主任报告，上级医生、科主任应及时到现场进行技术指导，并及时与患方再次进行知情谈话，做好记录，请患方签字。 4、严格执行手术人员的准入制度：急诊手术时，预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下应及时先处置并同时报告上级医师。,急诊手术管理规定,5、危重急诊手术，手术医生必须与病人同时到达手术室。一般急诊手术，手术医师应在病人进入手术室后及时到达。在每个岗位、每个环节上工
26、作的医务人员必须仔细核对患者姓名、床号、手术部位、麻醉方式等，检查无误后方可接、送病人或施行麻醉或手术。 6、凡由于术中或术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏或其它医源性损伤等，需再次手术者，发现者须及时如实地向上级医师及科主任报告，并告知患方，同时积极采取补救措施。术后做好登记工作，由科主任组织科内讨论，分析原因，总结教训，做好讨论记录并向医务科、分管院长报告备案。,急诊手术管理规定,7、对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(麻醉平面较高)以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，
27、等麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。 8、手术后需要监护的病人应送重症医学科，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时(或数小时)尿量、出入液量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测血液动力学、心电监护及氧合程度。病人在入或出ICU时相应科室之间均应做好交接工作。,医疗技术分级和准入管理制度,为了加强我院医疗技术临床应用的准入管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院各学科的发展，根据医疗技术临床应用管理办法、医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等国家有关法律法规，结合医院实际情况，制定我院医疗技术分级和准入管理制度。一、本规定所称医疗技术，
28、是指医院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。三、医院鼓励研究、开发和应用医疗新技术，鼓励引进国内外先进医疗技术。禁止使用己明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性、伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。,医疗技术分级和准入管理制度,四、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
29、第二类医疗技术是指安全性，有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术； 第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题、高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证、需要使用稀缺资源等情形之一的，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。对第一类医疗技术的临床应用由医院实施准入管理，对第二类、第三类医疗技术临床准入管理遵照卫生部、浙江省卫生厅相关文件执行。,医疗技术分级和准入管理制度,五、医院医疗质量管理委员会负责全院第一类医疗技术审批以及第二类、第三类医疗技术的审核。医教科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入规章制度，协调并监督本
30、制度的实施，并负责组织召开医疗技术审批、审核和报批工作会议和日常工作。,医疗技术分级和准入管理制度,六、第一类医疗技术审批流程对于新开展的第一类医疗技术，应履行下列程序：1、所在科室进行可行性研究：科室应对拟申请开展的经济性、是否符合伦理原则及法律法规规定、科室目前具备的相应技术条件、人员和设施等进行讨论，涉及其他科室的，应邀请其他科室相关专家参与讨论，明确项目可行性后进行申报。2、拟开展技术负责人原则上应具有副主任医师技术职称或科主任职务，填写医疗技术准入申请表，并经科室讨论审核，科主任签署意见。3、医教科对医疗技术准入申请表及相关材料进行形式审核合格后，经医院伦理委员会审核通过后提交医院医
31、疗质量管理委员会审批，才能具有准入资格。必要时需上报卫生行政部门审批。医疗质量管理委员会对申报技术进行技术审核、表决，对获得会议通过的技术项目报请院长审批同意后发布。4、对于同意开展的第一类技术，在本院医疗机构执业许可证诊疗科目范围内的，批准实施；在本院医疗机构执业许可证诊疗科目范围外的，由医务科会同相关科室向市卫生局申报，批准后实施。需要新增加收费项目或医保报销的，由医保物价科负责分别向市物价和社保部门申报审批。,医疗技术分级和准入管理制度,七、科室在申请新开展医疗技术临床应用能力技术时，应当提交以下材料：1、医疗技术准入申请书；2、技术基本情况，国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及
32、技术资料；3、可行性报告，包括开展该项技术的相关技术条件、设备条件、学科和人员资质条件及其他支撑条件、技术需求状况和成本效益分析等；4、实施方案，包括相关规章制度、技术规范和操作规程及风险预案；5、与本技术项目相关的知情同意书模板；6、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；7、相关人员学习、培训证明或上岗证明、资格证书；8、其他需要提交的相关资料。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范医院、科室和医师的手术及有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医院管理评价指南（试行），为确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强各
33、科室与医师的手术及高风险有创操作诊疗管理，根据有关法律法规，结合医院有关管理要求，制定本办法。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,一、手术及有创操作分组手术及高风险有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四类：1、四类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。2、三类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。3、二类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。4、一类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。有创操作参照上述规定进行准入分类。,手术及高风险有创操作分级与分类管理
34、办法,二、开展手术的必备条件1、在设备及技术条件允许情况下，可施行所有类别手术。2、单列有施行资格准入手术规定的，必须已获得相应类别手术的资格准入授权，如器官移植和其它二类、三类临床医疗技术等。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,三、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师（1）住院医师：从事住院医师岗位3年以内。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。2、主治医师（1）主治医师：从事主治医师岗位3年以内。（2）高年资历主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师（1）副主任医师：从事副主任医师岗
35、位工作3年以内。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。4、主任医师（1）主任医师：从事主任医师工作3年以内。（2）资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,四、各级医师手术权限（1）住院医师：在上级医师指导下，可主持一类手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二类手术。（3）主治医师，可主持二类手术。（4）高年资主治医师；可主持三类手术。（5）副主任医师：可主持三类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四类手术。（6）高年资副主任医师：可主持四类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技
36、术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师；可主持四类手术及一般新技术、新项目手术。（8）资深主任医师：主持四类手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医院质量管理委员会进行考核认定。任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。医生经外出进修学习，需开展跨类别手术的，需填报手术权限审批单，在经由医院质量管理委员会考核通过后给予特别授权方能开展此类别手术。本规定限于专科医生对应的专科手
37、术类别，非专科医不得操作跨专科手术。,手术及高风险有创操作分级与分类管理办法,五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同类别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术（1）四类手术：科主任审批。（2）三类手术；正、副主任医师或科主任审批。（3）二类手术：主治医师以上审批。（4）一类手术：主治医师以上审批。（主治医师不在，由高年资住院医师审批。）,电子住院病历管理制度,1、电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照手写病历的管理要求归档保存。2、参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人
38、使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。3、建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。,电子住院病历管理制度,4、医务人员应保证所撰写的电子病历真实性。5、为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模板应用模式。使用科室根据疾病的原因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模板，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，医务科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需要重新审核，审核通过后方能实施。6、电子病历书写必须满足病历书写基本规范的要求。电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得
39、擅自更改。,电子住院病历管理制度,7、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字体由微机中心统一制定。8、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名前由书写人本人手签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手经签字之前签字，并注明签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写者等字样。9、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。,电子住院病历管理制度,10、所有书写内容页内不得空行。11、如有多个诊断，应该分行标号书写。12、医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执行护士均要手写签字并注定执行时间。允许表格线分行。可以
40、续打。13、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。,电子住院病历管理制度,14、医务人员应在规定时间内完成电子病历的书写。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历版式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字
41、应采用法律认可的形式。,电子住院病历管理制度,16、电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历数据的存储参照医院HIS系统的储存要求实施。17、病案统计室负责电子病历以电子病历纸质文书的归档和保管，并符合医疗机构病历管理规定的要求。信息科负责本院电子病历以电子数据的方式保存和管理工作。电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限，并应加强对电子病历严格管理，避免数据被纂改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。,电子住院病历管理制度,18、使用及保管电子病历的各科室和各部门应妥善保护患者的电子病历纸质文书及电子病历数据。参与电子病历实施的科室及个人应当维护自己和他人的隐私权。未
42、经当事人许可、任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。19、调阅电子病历的当事人必须向医教科提出申请，审核同意后方能在院内网上查阅。,临床检验“危急值”管理制度,一、所谓“危急值”是指检验结果在一定的异常范围。表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、制定本院“危急值”项目和“危急值”范围，见附表。并对危急值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些检验项目，以适合于我院患者群体的需要，特别关注来自急诊室、
43、重病监护室、手术室等危重患者集中科室的标本。,临床检验“危急值”管理制度,三、“危急值”处理。临床实验室工作人员应该掌握各危急值的临床意义，当“危急值”一旦出现，就应当由检验者在确认仪器及试剂方面均正常的情况下，立即复检，复捡无误后将该项目通过电话紧急告知负责治疗的相关医务人员。并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期，患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、临床联系人、联系电话、联系时间（分）、报告人、备注等项目）。于此同时，“危急值”审核后，检验信息系统将自动向护士站信息系统发送“危急值”电子文档，确保“危急值”，准确无误发送到临床。,临床检验“危急值”管理制度,四、检验科
44、应定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。,临床检验“危急值”管理制度,临床检验“危急值”管理制度,（二）超声检查“危急值”管理制度一、超声科“危急值”是指超声检查发现内脏破裂伴出血，肝癌破裂、急性化脓性胆管炎，宫外孕伴腹腔内出血、子宫破裂或胎盘早搏、怀疑大面积心肌坏死、大量心包积液合并心包填塞等疾病时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命
45、，失去最佳抢救机会。二、在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全。四、具体操作流程：当超声检查结果出现“危急值”时，操作人员立即请示高年资医师会诊，确认结果无异，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在检查危急值结果登记本上详细记录检查日期、姓名、住院号、床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。,临床检验“危急值”管理制度,超声科常见需危急值上报
46、病症常见外科急症：胆囊穿孔、腹部实质脏器挫裂伤、睾丸扭转产科急症：腹痛（异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂）、胎儿窘迫妇科急症：卵巢肿瘤蒂扭转、黄体破裂心血管急症：心脏扩大并合并急性心衰、怀疑大面积心肌坏死、大量心包积液合并心包填塞、下肢深静脉及心脏内血栓形成、大动脉夹层动脉瘤及血栓形成。,临床检验“危急值”管理制度,（三）心电异常“危急值”管理制度心电异常“危急值”是指在常规心电图、动态心电图检查发现心电严重异常，导致血液动力学障碍或即将可能引起血液动力学障碍，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就可
47、能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。特规定以下情况必须立即报告：,临床检验“危急值”管理制度,1、急性心肌梗死。2、度房室传导阻滞、窦性停搏（4秒）。3、快速性室上性心动过速（180次每分）。4、反复发作或持续性室性心动过速。5、其它，肺栓塞、大量心包积液、严重低钾、高钾血症、长QT综合症等表现的心电异常。,临床检验“危急值”管理制度,（四）放射科“危急值”管理制度为配合临床各科室的诊断、治疗的需要，及时提供危急重患者的影像学诊断，提高医疗质量，搞好优质服务，减少医疗差错，特别是临床上尚未知晓的急诊患者，应及时与临床主管医师联系，告知X线或CT的诊断结果，以便患者得到及时治疗。特制
48、定以下“危急”患者的管理制度：,临床检验“危急值”管理制度,1、各种外伤患者，特别是急重型颅脑外伤（硬膜外血肿、硬膜下血肿、重度脑挫裂伤、脑干损伤），胸腹部复合伤者（大量血气胸、多发肋骨骨折连枷胸；大量纵膈或心包积血、心脏或大血管、腹腔实质性或空腔脏器破裂）2、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者（大量脑出血、大面积脑梗塞或出血性脑梗塞、蛛血、巨大脑肿瘤或肿瘤伴出血）3、重症肺炎、大量液气胸（首诊）：主动脉瘤伴破裂、主动脉夹层；食道异物伴穿孔等。4、绞窄性肠梗阻、肠扭转、腹内疝、肠系膜血管栓塞、消化道穿孔、重症胰腺炎、急症小儿肠套叠、卵巢肿瘤伴蒂扭转等急腹症；肝肾肿瘤伴破裂出血等急腹症。,临床检验“危急值”管理制度,对以上急诊危重患者优先检查、优先报告。如在本科室检查时出现病情变化，必须就地对症处理抢救，并迅速与临床科室医生联系。建立口头（电话）通知患者“危急值”，特别是临床上尚未知晓的急诊患者，应及时与临床主管医师联系，告知X线或CT的诊断结果以便患者得到及时治疗。,
