1、心脑血管疾病与营养,第四军医大学营养学教研室刘寒强,典型案例：毛泽东特型演员古月-突发心肌梗死著名小品演员高秀敏-突发心肌梗死以色列前总理沙龙-突发中风及脑出血前总书记胡耀邦-急性心肌梗死伟人毛泽东-心肌梗死,概 述,心脑血管疾病是目前全世界范围内危害人类健康生命的第一杀手；世界卫生组织新近报告： 全世界每年有1500-1700万人死于心脑血管疾病，占总死亡人数29%；每3个死亡者中就有1个死于心脑血管疾病；远高于艾滋病、癌症、糖尿病等的死亡率；,在欧美发达国家，上世纪六、七十年代以来，心脑血管病的发病率逐年下降； 奥巴马宣布2月为“美国心脏月”（American Heart Month），提
2、醒公民为保护心脏健康尽到责任。 “这个月，让我们重新致力于减轻心脏病造成的负担，让我们增强认知、采取措施改善我们个人的心脏健康并鼓励我们的同事、朋友和家人也这样做。”,近30年来，我国人群心脑血管病的患病率、发病率及其危险因素水平呈不断上升趋势；我国已是心脑血管病高发国之一；患病率、发病率高于多数欧美、日本等西方发达国家；心脑血管病仍是引起死亡的头号杀手，死亡人数占死亡总数的30%以上，是猝死的主要原因；在发展中国家，心脑血管病死亡率更高；中低收入 人群,在我国，心脑血管疾病的发生率约占总人口的8%，超过1.5亿的人口患有心脑血管疾病；发病人数以每年600万人的速度在新增；每年全国有300万人
3、死于心脑血管疾病，占我国每年总死亡人数的30%；幸存者中约有75%不同程度的丧失劳动能力，4%重残；,每天有7000人死于心脑血管疾病；每小时有300人被心脑血管疾病夺去生命；每12秒就有1人因心脑血管疾病而死亡；每20秒就有1人因心脑血管疾病致残而失去工作能力；,心脑血管疾病是一类常见病、多发病，是当今威胁人类健康的最主要疾病之一；主要是指冠心病、脑卒中、高血压病、心肌梗死、高脂血症等疾病；心脑血管疾病具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点；临床治疗上具有重复用药，持续用药的特点；,据最新的医学资料显示：心脑血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势，并且趋于年轻化；心脑血管疾病随年龄的增长
4、发生率也增高 30-40岁为17% 40-50岁为37% 50-60岁为54% 70岁以上为67%,国内外研究表明，心脑血管疾病发病因素中，遗传性只占15，而个人生活方式占60；心脑血管疾病的发病可以通过综合防治措施来预防；心脑血管疾病只要采取预防措施就能减少一半的死亡；在心脑血管疾病上，花1元钱费用在预防上，以后就会节省8.6元的医疗费，节省100元的抢救费；,动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、高脂血症、高血压病等的发病与营养因素关系密切；合理膳食可以预防这些疾病的发生和发展，已成为防治的重要措施之一；临床上要纠正心脑血管疾病只重视药物治疗而忽视营养治疗的倾向，只有合理膳食，才能提高治疗效果；
5、,素问四气调神论篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”我国卫生界所遵守的“预防为主”战略的最早思想。,第一节 原发性高血压,高血压是一种常见的临床综合征，是指体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续增高；在未用抗高血压药物情况下，当收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg时即可诊断为高血压；1992年，世界卫生组织/国际高血压联盟确定的高血压标准，我国目前也已采用此标准；,一、定义与分类,临床分两类：分类依据：引起高血压的病因是否明确,高血压,原发性高血压高血压病,继发性高血压症状性高血压,原发性高血
6、压：以体循环动脉血压持续性增高为特征，而病因不明确；占人群高血压患者的90%以上；可引起动脉、心、脑、肾脏等器官功能性或器质性损害；,继发性高血压：伴随某种疾病出现的高血压，病因明确；如肾脏疾病（肾疾病占70%以上）、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病、妊娠、药物等；占所有高血压患者的5-10%；,二、流行病学,正常人收缩压随年龄增加而升高，所以原发性高血压发病率随年龄逐渐上升。 35-50岁以上较多见；幼年血压偏高者，其血压随年龄增高的趋势更明显；成人原发性高血压发病率为10%-20%，我国目前约有超过1亿的高血压患者，大部分人不知晓；60岁以前，男性患病率高于女性；60岁以后，女性高于男性（妊
7、娠期高血压综合征，更年期女性雌、孕激素水平）；,我国高血压病的患病率有明显的地区差异性 北方高于南方 城市高于农村 发达地区高于落后地区调查显示，我国人群高血压的知晓率、治疗率、控制率都很低；,长期处于精神紧张状态、体力活动过少、嗜烟等，对原发性高血压发生和发展有促进作用；家族中有高血压患者，其后代原发性高血压发病率将明显增高；,三、临床表现,高血压按起病急缓和病情进展快慢分临床上以缓进型高血压多见,缓进型高血压良性高血压,急进型高血压恶性高血压,高血压,主要表现：起病隐匿，病情发展缓慢，常在查体时发现；早期血压时高时低，受精神情绪、生活变化影响明显；血压持续高水平可有头痛、头晕、头颈疼痛；长
8、期高血压可引起肾、心、眼的病变；精神情绪的变化、生活能力下降、失眠、耳鸣、易疲劳等；,高血压分级：,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg),理想血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压,120120-139140140-159160-179180140,8080-899090-99100-10911090,营养师查房和会诊应了解的相关情况：糖尿病 （空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白）血脂肾功能痛风（血尿酸）体重其他疾病（内分泌疾病等）,1.超重或肥胖体重增加，是引发高血压的一个重要危险因素，特别是20-40岁开始增加体重者；体重每增加1
9、2.5kg，收缩压可上升10mmHg，舒张压升高7mmHg；肥胖的高血压患者，当体重下降后血压随之下降，减肥治疗是治疗高血压最重要的非药物途径；,四、高血压病的营养膳食因素,中度高血压患者，降低体重是有效的治疗方法之一；肥胖者的高血压发病率比正常体重者显著增高，临床上多数原发性高血压患者合并有超重或肥胖。而限制热能摄取，使体重减轻后，血压就会有一定程度降低;,2010年8月，南岳镇中心卫生院调查了该镇居民BMI与高血压的相关性。结果发现被调查者体重的超重率和肥胖率分别为17.59和12.97，肥胖、高血压患病率在年龄组间差异均有统计学意义(P0.01)。,Optimal treatment o
10、f obesity-related hypertension: the Hypertension-Obesity-Sibutramine (HOS) study.Scholze J, Grimm E, Herrmann D, Unger T, Kintscher U.Circulation. 2011 Apr 17;115(15):1991-8. Epub 2011 Apr 2.,2.钠的影响钠是引起原发性高血压的主要因素；食盐的摄入量与原发性高血压的发病有显著相关性；食盐摄入量高的地区，原发性高血压发病率也高，限制食盐摄人可改善原发性高血压；,爱斯基摩人，食盐4g/日，原发性高血压少；日本北
11、部居民食盐26g/日，发病率40%；家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性高于正常人；肾性高血压、妊高症减少钠摄入可改善症状，增加钠摄入可使病情恶化；原发性高血压死亡者，动脉壁内钠和水含量明显增高；,过量盐摄入引起高血压的证据：,1.流行病学调查,2.动物实验,3.人群干预试验,4.治疗试验,钠影响血压的机制a.过多钠血容量、心排出量对血管壁压力血压 b.过多钠血管内皮细胞内水分血管壁肿胀、官腔狭窄血流阻力血压c.过多钠改变血压昼高夜低规律,A research on hypertension in the Taklimakan desert as well as its association
12、 with salt consumption.对508名16岁塔克拉玛干沙漠人进行高血压流行病学调查,运用24 h膳食同顾法进行膳食营养调查.将30岁282名沙漠人与随机抽取新疆和田县30岁成年人151名进行对照分析.结果:两组间膳食中摄盐量、摄钠量进行比较均有显著差异(P0.001).进行二分类非条件性Logistic逐步回归法分析结果为:膳食中摄盐量、摄钠量为30岁沙漠人组高血压的危险因素,其中膳食中摄盐量OR=1.724,钠OR=1.002.结论:沙漠人以食用土盐为主,膳食中钠的摄入量偏低,摄盐量、摄钠量是高血压的危险因素,处于低盐环境的人群高血压检出率低,减少摄盐量可预防高血压及减少发
13、病率.,2600年以前，黄帝内经就记载有“咸者，脉弦也”，推断盐摄人与血压高有关。,3.钾的影响钾摄入量与血压呈负相关，增加钾摄人可对抗高钠摄人的危害。钾通过直接扩张血管作用和促进尿钠排出作用降低血压；我国膳食中钾摄入量普遍偏低，膳食钾/钠比为13，尿钾/钠比值仅为1 6.67，远低于西方人群的 l 左右。美国国家高血压教育计划推荐将尿钾/钠比值提高到2 1 。,Khaw等用随机、双盲、安慰剂交叉实验方法，对20名健康男性在普通含钠饮食下，每日增加钾摄人量共2周，补钾组舒张压平均降低了24 mmHg。,Whelton等 对33个临床试验进行荟萃分析显示，每天补充60 mmol以上的钾可使高血压
14、患者的收缩压平均下降44 mmHg，舒张压平均下降25 mmHg；同时使血压正常者的收缩压平均下降18 mmHg，舒张压平均下降10 mmHg。,Khaw和BarrettConnor对859名年龄在50到79岁的人群的研究显示，每日增加l0 mmol的钾摄人可以使中风相关的死亡率下降40 。,4.钙的影响高钙摄入可减弱高盐饮食对血压的升高作用；盐敏感高血压病人对钙的降压作用比较敏感，主要与钙促进尿钠排出作用有关；盐敏感高血压病人常处于缺钙状态，引起继发性甲状旁腺功能亢进，补钙可以纠正，从而降低血压；,流行病学研究及人体实验的结果证实,膳食钙在血压调节中有重要作用。钙降压的机制可能与一氧化氮和一
15、氧化氮合酶有关。,1.Dietary calcium, obesity and hypertension-the end of the road?Sakhaee K, Maalouf NM.J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):4411-3. 2.Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation?Ritchie LD, King JC.Am J Clin Nutr. 2000 May;71(5 Suppl):1371S-4S.3.The role of die
16、tary calcium in hypertension: a hierarchical overview.Resnick LM.Am J Hypertens. 1999 Jan;12(1 Pt 1):99-112. 4.Serum calcium levels and hypertension among U.S. adults.Sabanayagam C, Shankar A.J Clin Hypertens (Greenwich). 2011 Oct;13(10):716-21.,5.镁的影响镁与血压呈负相关性；膳食中摄入镁量较高者，通常血压相对也较低；镁可能通过降低细胞内钙而降低血管的
17、弹性和收缩力，从而起到降压作用；,1.Dietary magnesium intake and risk of incident hypertension among middle-aged and older US women in a 10-year follow-up study.Song Y, Sesso HD, Manson JE, Cook NR, Buring JE, Liu S.Am J Cardiol. 2006 Dec 15;98(12):1616-21. 2.Relationship of serum and dietary magnesium to incident h
18、ypertension: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.Peacock JM, Folsom AR, Arnett DK, Eckfeldt JH, Szklo M.Ann Epidemiol. 1999 Apr;9(3):159-65.,6.脂类的影响饱和脂肪酸与血压呈正相关；总脂肪与饱和脂肪酸摄入过多，可引起肥胖和原发性高血压；减少总脂肪量或提高多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值；,n-3和n-6系多不饱和脂肪酸有调节血压的作用，可减少血管紧张肽原酶依赖性高血压的发生；n-3系(亚油酸)， n-6系(鱼油)高单不饱和脂
19、肪酸膳食可降低血压；,在膳食中饱和脂肪酸摄取量很高的国家(如芬兰和美国)，已经证明控制膳食中脂肪总含量，控制饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸，使人群血压平均下降约1.1kpa(8mmHg)，血压正常者和轻型高血压者血压均显著下降，高血压群体血压下降更为明显。 在我国，研究发现浙江舟山地区渔民血压水平较低，渔民膳食中以鱼类为主，鱼类富含长链的不饱和脂肪酸，这可能是渔民血压水平保持较低的原因之一。,胆固醇与血压有显著的正相关性；高胆固醇膳食容易引起高脂蛋白血症，促使脂质沉积，致动脉粥样硬化，加重原发性高血压的症状，故摄入过多胆固醇对原发性高血压防治不利；,7.蛋白质的影响蛋白质代谢产生的含氮物质，可引
20、起血压波动；不同来源的蛋白质对血压的影响不同；植物性蛋白可使原发性高血压发病率降低；大豆蛋白的降压作用，可能与大豆蛋白富含精氨酸有关，但有可能并非大豆蛋白的单一作用；目前认为，某些特殊氨基酸，如精、酪、色、蛋、谷等，是影响神经介质或血压的激素因子；,8.糖（碳水化合物）糖尿病与高血压英国和美国科学家已发现可乐、果汁等含糖饮料与高血压之间的关联：减少糖和盐的摄取量，有助降低患上高血压的风险。参与此项研究的英美科学家在高血压（ Hypertension）中指出，参与者每天多喝一罐含糖饮料，其血压的收缩压平均增加1.6毫米汞柱（mmHg），舒张压则平均增加0.8mmHg。,Clin Evid (On
21、line). 2012 Mar 28;2012. pii: 0608.Diabetes: treating hypertension.Vijan S.University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA.INTRODUCTION: Among people with diabetes, about 40% of those aged 45 years, and more than 60% of those aged 75 years or over, will have a blood pressure over 140/90mmHg.,9.膳食纤维的影响膳食纤
22、维能吸附脂肪，影响脂肪的吸收，从而减轻体重，间接辅助降压；有研究显示，膳食纤维降压的机制可能仅与可溶性膳食纤维有关；,10.酒精的影响过量饮酒与血压升高和较高的高血压流行程度具有相关性；高危险性：男性3-5杯（1114g/杯），女性2-3杯？低剂量酒精有血管扩张作用，高剂量酒精有收缩作用；,大剂量酒精影响血压的可能性：刺激交感神经系统；抑制血管松弛物质合成与释放；钙和镁的耗竭；血管平滑肌细胞内钙增加；,11.其他因素的影响维生素C和B族维生素，具有改善脂质代谢，保护血管结构与功能的作用；茶叶中的茶碱和黄嘌呤等，有利尿降压作用；,五、高血压病的防治,高血压病的治疗高血压病在开始药物治疗前，应该经
23、过一个非药物治疗阶段；试验和临床实践证明，非药物治疗途经具有良好的临床效果；,包括,药物治疗,非药物治疗,高血压病的非药物防治包括适应症,改善生活方式消除不利于身心健康的行为和习惯,1级高血压血压在正常高限的人群中有阳性家族史者,防治措施1.控制体重减轻体重和避免肥胖是防治高血压的关键策略；减肥目标是减轻体重的10%；减轻和控制体重从两方面着手，使能量摄入与能量消耗维持平衡控制体重应从早期开始，即从儿童期开始；,控制饮食体育锻炼,控制饮食1)改变不良饮食习惯增加富含膳食纤维的食物的摄入量，多吃水果、蔬菜、粗粮、杂粮；减少脂肪摄入，少吃肥肉、荤油、油炸食品；减少甜食和简单糖类的摄入；,2)改变不
24、良进食行为定时定量进食；要细嚼慢咽，不暴饮暴食；少吃或不吃高能量零食；,2.合理膳食1)减少钠盐食盐含大量钠，实验证明，吃盐越多，原发性高血压患病率越高每天吃10g盐，发病率为10%，而每天20g则为20%，限制食盐后血压降低;我国居民普遍摄入食盐量过高，特别是北方地区；中国居民膳食指南提出食盐摄入量为不超过6g/日；应从幼年期就养成吃少盐膳食的习惯；,膳食钠80%来自烹饪时的调味品、加工食品和盐腌制品；限盐首先要减少调味品用量，少吃各种加工食品和盐腌制品； 食盐、酱油、味精； 罐头、快餐食品、面包、挂面、各种熟食； 咸菜、酱菜、咸鱼、咸肉；,2)减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质即使膳食钠不减
25、少和不减体重，而只减少脂肪占总能量的比例（25%），P/S比例维持在1，也能降低血压；鱼类所含的不饱和脂肪酸有降低血脂和防止血栓的作用；,肥肉和荤油为高能量高脂肪食物，摄入过多引起肥胖，并是某些慢性病的危险因素，应少吃；提倡少吃猪肉，多吃鸡鸭鱼兔牛羊等肉类；大豆蛋白有降低血降胆固醇的作用，应该多吃；,3)注意补充钾和钙蔬菜、水果是钾的最好来源；奶及奶制品是钙的最好来源，含钙丰富，吸收率高；发酵奶更有利于钙的吸收；另外，奶含钠低，有利于降低血压；奶制品还能降低血小板凝聚性和机体对胰岛素的抵抗；,4)限制饮酒饮酒增加机体对降压药的耐受性；过量饮酒增加脑卒中的危险；高血压患者应戒酒；,5)戒烟香烟中
26、尼古丁可剌激心脏，使心跳加快，血管收缩，血压升高；促使钙盐、胆固醇等在血管壁上沉积，加速动脉粥样硬化的形成；,3.其他方面1)加强锻炼体育锻炼可预防高血压，规律的有氧运动可降低高血压病人的收缩压和舒张压；安全运动量：使心率增加到最大心率的50%-70%；（最大心率=220-年龄）运动频率：3-5次/周，20-60分钟/次；运动种类、强度、频度和持续时间，应因人而异；,2)轻松心态精神压力对血压升高的作用很大；研究显示，经常性处于精神紧张、较大压力状态下的人群血压水平较高；要学会减轻精神压力，保持心态平衡；,第二节 高脂血症,定义：脂肪代谢或运转异常使一种或多种脂质高于正常称为高脂血症；高脂血症
27、是冠心病主要危险因素之一；,血脂主要成分： 甘油三酯、胆固醇、游离脂肪酸、磷脂脂溶性维生素；临床上一般只检测甘油三酯和胆固醇；甘油三酯和胆固醇疏水性物质，不能直接在血中被转运，也不能直接进入组织细胞；,甘油三酯和胆固醇必须与特殊蛋白质和极性类脂组成亲水性的大分子物质-脂蛋白，才能在血中被转运和进入组织细胞；脂蛋白=甘油三酯+胆固醇+磷脂+蛋白质绝大多数脂蛋白在肝脏和小肠合成，,一、血浆脂蛋白分类和功能,分类：超速离心法5大类 种类 缩写 组成特点乳糜微粒 CM 主要含外源性甘油三酯极低密度脂蛋白 VLDL 内源性甘油三酯为主中密度脂蛋白 IDL 与VLDL比胆固醇含量明显增加低密度脂蛋白 LD
28、L 内源性胆固醇含量最多高密度脂蛋白 HDL 脂质(胆固醇、磷脂)和蛋白质各半,临床意义1.乳糜微粒CM 来源于膳食脂肪，高脂膳食可增加CM和成；正常人空腹12h后，血中CM完全清除；生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠转运到肝外组织被利用；CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化；但CM的代谢残骸可能与动脉粥样硬化有关；,2.极低密度脂蛋白VLDL所含甘油三酯主要有肝脏合成；游离脂肪酸是其最重要的底物；血浆VLDL水平升高是冠心病危险因素；血浆VLDL升高常与其它的冠心病危险因素相伴随（胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等）；,3.中密度脂蛋白IDLVLDL向LDL转化过程中的中间产物；ID
29、L在体内分解迅速，血中浓度不高；具有致动脉粥样硬化作用；,4.低密度脂蛋白LDL 由IDL在肝脏内转化而来，肝脏也可直接合成；所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白；,5.高密度脂蛋白HDL主要由肝脏和小肠合成，颗粒最小；能将动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，具有抗LDL氧化的作用，能促进损伤内皮细胞修复，能稳定前列醇的活性；有抗动脉粥样硬化的作用，是冠心病的保护因子；,血浆脂蛋白 临床意义乳糜微粒（CM ） 不引起动脉粥样硬化极低密度脂蛋白（VLDL） 升高是冠心病危险因素中间密度脂蛋白（IDL） 具有致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白（LDL ） 首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白高密度脂蛋
30、白（HDL ） 抗动脉粥样硬化性脂蛋白,目前国际上尚无统一的诊断标准，中国高脂血症诊断标准是1997年制定的；主要根据 血浆/血清中总胆固醇（TC）水平 血浆/血清中甘油三酯（TG）水平 血浆/血清中LDL-C浓度,二、高血脂症诊断与分型,高脂血症简易分型 分型 TC (572mmol/L) TG (1.7mmol/L) 高胆固醇血症 B 高甘油三酯血症 A 混合型高脂血症 C ,三、膳食营养因素对血脂代谢的影响,一）膳食脂肪和脂肪酸,人群血清TC均值分别与膳食总脂肪和饱和脂肪酸所占能量的比例呈显著正相关；当脂肪提供的能量增加5%，人群平均TC水平升高10%；,1.饱和脂肪酸可显著升高血浆TC
31、和LDL-C的水平，但不同长度碳链的饱和脂肪酸对血脂的作用不同；中国营养学会推荐摄入饱和脂肪酸10%总能量；,2.单不饱和脂肪酸膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸；有降低血浆TC和LDL-C的水平的作用，同时可升高血浆HDL-C；美国在膳食推荐量中建议单不饱和脂肪酸应增加到13%-15%总能量；,3.多不饱和脂肪酸包括n-6系的亚油酸和n-3系的-亚麻酸；用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸，可使血清中TC和LDL-C的水平显著降低，且不会升高TG；研究表明，低饱和脂肪酸、高多不饱和脂肪酸膳食可降低胆固醇，进而降低心血管疾病发病率；,二）膳食碳水化合物及其构成,进食大量糖类，糖代谢加强，细胞内AT
32、P增加，脂肪合成增加；膳食碳水化合物摄入量占总能量的比例与血清HDL-C水平负相关；我国膳食中碳水化合物含量较高，人群中高甘油三酯症较常见；膳食纤维有调节血脂作用，可降低TC和LDL-C的水平；可溶性膳食纤维的作用更强，其主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中；,三）微量元素,镁具有降低胆固醇、降低冠脉张力、增加冠脉血流的作用，对心血管系统有保护作用；缺钙可使血脂升高，补钙后恢复正常；血清锌含量与TC和LDL-C呈负相关，与 HDL-C呈正相关；血清铬与HDL-C水平呈显著正相关；,四）维生素,维生素C和维生素E对血脂代谢有影响；维生素C的机理：促进胆固醇降解，增加脂蛋白酶活性，降低血管脆性，防止
33、脂质过氧化；维生素E的机理：抑制细胞膜脂类过氧化，影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性；,四、高血脂症的营养治疗,调整饮食和改善生活方式是高血脂症治疗的基础；即使在进行药物降脂治疗时，营养治疗也要同时进行；,营养防治要点,1.摄入平衡膳食，食物要多样、谷类为主、粗细搭配；2.多吃蔬菜、水果和薯类；3.常吃奶类、豆类及其制品；4.经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油，限制胆固醇和总脂肪摄入量；5.控制总热量，增加运动，防治肥胖；6.吃清淡少盐饮食，多饮茶；,A型,单纯性甘油三酯增高，营养治疗要限制总热能；超重或肥胖者，应先减轻体重，甘油三酯可随体重减轻而降低；碳水化物占总热能50%左右，不宜吃
34、蔗糖、果糖、蜂蜜及含糖点、甜罐头；烹调菜肴及牛奶、豆浆不加糖；,限制胆固醇300mg/日，每周吃鸡蛋三只；适当补充蛋白质，尤其是豆类及其制品、瘦肉、去皮鸡鸭等，可多进食鱼类；如不需控制体重，脂肪不必严格限制，P/S值1.5-2.0为宜；新鲜蔬菜可增加膳食纤维及饱腹感，又可供给足够矿物质及维生素；,B型,单纯性胆固醇增高，限制胆固醇摄人量；轻度增高者胆固醇300mg/日，中度和重度每天 200mg；限制动物脂肪，适当增加植物油，P/S比值以1.52.0为好；,除合并超重和肥胖者外，热能及碳水化物无须严格限制，蛋白质也不限制；多食新鲜蔬菜及瓜果类，增加食物纤维，以利胆固醇的排出；多选食洋葱、大蒜、
35、香菇、木耳、苜蓿、大豆及其制品等能降低胆固醇的食物；,C型,胆固醇及甘油三酯均增高；饮食营养治疗是控制热能，使体重降低并维持在标准体重范围内；限制胆固醇每天200mg，禁食高胆固醇食物；脂肪占总热能30%以内，用多不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸，使P/S值为1.52.0；,控制碳水化物摄入，忌食庶糖、果糖、甜点心及蜂蜜等简单糖高的食品；适当增加蛋白质，占总热能15%20%，尤其是豆类及其制品；多吃新鲜蔬菜、瓜果，增加食物纤维及多种维生素和矿物质；,D型,为预防型，是预防中老年人心血管疾病的治疗膳食；总热能宜随年龄增加而相应减少，碳水化物占总热能55%65%，蛋白质15%20%，或每天按1.2gkg
36、，脂肪20%25%；注意饮食平衡及每餐饮食的比例，尤其晚餐不宜过饱；,第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）,一、定义和病理基础,定义：指由于冠状动脉发生严重粥样硬化使官腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而应起的心脏病；又称缺血性心脏病；,病理基础：主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化；在此基础上，出现血管腔狭窄或阻塞，冠脉血流减慢或停止，心肌缺血缺氧；冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程；冠状动脉粥样硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现之一；,二、流行病学,动脉粥样硬化主要累及大中性肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉、颈动脉及脑动脉为多见；始于童年，到中年或老年才出现临床症状；40岁以上男性每增长10
37、岁，患病率就上升1倍；有明显的性别差异，女性发病平均年龄比男性晚10年，但绝经后两者差异不大；发病率和死亡率呈现城市高于农村，北方高于南方的地域分布趋势；,三、病因及危险因素,动脉粥样硬化发病原因尚不明了；对常见类型-冠心病的研究表明，动脉粥样硬化可能是多因素作用的结果。多因素被称为易患因素或危险因素；危险因素的合并出现大大增加了动脉粥样硬化发生的可能性;文献报道有200多种因素，主要归纳为以下几个方面；,1.血脂代谢紊乱目前认为是与冠心病发病关系最密切的危险因素；高胆固醇血症与冠心病关系更为直接；高甘油三酯血症对冠心病的发病尚未被当作完全独立的危险因素，但有强的协同作用；近年来认为载脂蛋白a
38、的降低和载脂蛋白b升高也是致病因素；,2.吸烟已经肯定吸烟促进动脉粥样硬化，与高发人群中冠心病猝死发生的相关性很强；香烟中的尼古丁和一氧化碳影响机体血液动力学，减少冠脉血流，导致冠脉痉挛及加重缺氧；吸烟还影响内皮功能，减低HDL水平，增高纤维蛋白原的水平，促进血小板聚集；所以认为吸烟是一独立的主要危险因素，因此戒烟对冠心病的防治意义十分重要；,3.血压升高目前认为，高血压是冠状动脉粥样硬化最常见的独立的危险因素；血压升高与冠心病的易患性之间有着不依赖于其他影响因素而独立存在的密切的量效关系，冠状动脉粥样硬化病人60%-70%有高血压；高血压是继高胆固醇血症以外的另一个与冠心病有因果关系的危险因
39、素；,4.糖尿病动脉粥样硬化在糖尿病中出现的更早、更经常，患糖尿病的女性失去延迟患冠心病的性别优势；糖尿病易于加重其他冠心病危险因素；,5.肥胖与体力活动过少超重是一个独立的冠状动脉粥样硬化危险因子；在50岁的人群中，肥胖人群的心血管疾病发生率在男性是非肥胖人群的2倍，女性是2.5倍；腹部的脂肪堆积更为有害；超重者常合并高血压、高脂血症以及糖代谢紊乱；肥胖人群体力活动过少；,6.家族史冠状动脉粥样硬化有一定的家族群集性，在其他危险因素控制研究中，显示家族史是一项很强的冠心病独立危险因素；家族史对动脉粥样硬化的影响始于婴儿期；与基因遗传因素相关；,7.年龄与性别动脉粥样硬化的患病率及病变程度随年
40、龄增长而增加，几乎80%的致命性心肌梗死的病人在65岁以上发病；一般男性在50岁以后、女性在60岁以后发展较为迅速；男性发病率明显高于女性，女性绝经期后与男性冠心病发病率接近，可能与女性失去内源性雌激素的保护作用有关；,8.种族与地理环境除年龄与性别外的另两个不易改变的危险因素；不同地区人群冠心病的死亡率相差10倍以上，可能与其遗传因素、经济状况、文化水平、环境和生活习惯有关；,四、临床分型,依据冠脉病变部位、范围、程度、临床特点分5型；1.隐匿型：无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变或有放射性核素心肌显像改变，也称无症状冠心病；,2.心绞痛：冠脉供血不足、心肌急性暂时缺血缺氧引起。男性多见，
41、多发于40岁以上，有劳累、激动等诱因。表现为阵发性胸骨后压榨样疼痛，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳累、激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解；,3.心肌梗死：冠脉阻塞、心肌急性缺血性坏死引起。病情危重，表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，进行性心电图改变，可发生心律失常、休克或心衰；4.缺血性心肌病：长期心肌缺血导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心衰或心律失常；5.猝死：心脏局部电生理紊乱或起博、传导功能障碍，引起严重心律失常，表现为突发心脏骤停而死亡；,五、预防,一级预防 防止动脉粥样硬化，预防冠心病；1.平衡膳食；2.控制和治疗高血压、高脂血症、糖尿病；3.生活规律化，避免精神紧张，
42、进行适当的体育锻炼；,二级预防 用于确诊冠心病以后，预防心绞痛、心肌梗死、猝死的发生；1.保持心态平和，避免情绪激动；2.戒烟酒，防止进食过饱；3.注意保暖，避免寒冷刺激；4.进行适当的体育锻炼，选择有氧运动，避免无氧运动；,六、营养治疗,营养治疗目的合理调整膳食中各种营养素的比例，对危险因子进行营养干预；预防动脉粥样硬化发生和发展，防止冠心病的病情恶化和反复；减少死亡率，延长寿命；,营养治疗措施1.禁烟、禁酒；2.控制总热量能量摄入应根据理想体重、工作性质而定；维持理想体重或适宜体重，防止肥胖；3. 限制脂肪摄入量脂肪摄入量应控制在总热量的25%以内，动物脂肪量10%；限制饱和脂肪酸，适当增
43、加多不饱和脂肪酸(P/S=1-1.5);每日胆固醇摄入量限制在300mg以下；,4.适量的碳水化合物碳水化合物应占总热量的50-60%；主食除米面外，多吃杂粮；限制蔗糖和果糖的摄入；5.适量的蛋白质1.0g/kg日，占总能量的15%；动物性蛋白质和植物性蛋白质要合理搭配，动物性蛋白质占总蛋白质摄入量的50%；大豆制品可降低血胆固醇的水平，提倡使用；烹饪方法以清炖、清蒸为主；,6.控制钠的摄入量控制每日钠盐摄入在5g以下，心功能不全时，在3g以下；每日水供应量应控制在800ml左右；7.注意补充维生素、矿物质、膳食纤维,七、心肌梗死的营养治疗,急性期完全卧床休息；开始时，流食，少量多餐，总热量8
44、00kcal/日；避免胀气、刺激性食物；好转后，半流食，少量多餐，总热量1200kcal/日；保持大便通畅，逐渐向软食过渡；注意水电解质平衡，避免液体摄入量过多，供给含钾镁丰富的食物，以避免低钾低酶；伴高血压或心衰时，限制钠盐；,八、心力衰竭的营养治疗,1.减轻心脏负荷控制总能量，使体重略低于理想体重；蛋白质摄入0.8g/kg日，脂肪60g/日，其余能量由复合碳水化合物供给，少吃甜食；2.减轻钠、水潴留限制钠盐，限制液体摄入量，1000-1500ml/日,3.注意钠、钾、镁等电解质的平衡调整；4.充足供给维生素，包括B族维生素与维生素C等；5.少食多餐，避免胃肠胀气，而诱发心衰；,第四节 脑卒
45、中,一、定义和分类因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病称为脑卒中；又称脑血管意外，俗称脑中风；分缺血性脑卒中和出血性脑卒中两类；,脑 卒 中 类型 比例 表现形式 别称 缺血性 60%-70% 脑血栓形成 脑梗死 脑栓塞 脑梗死 出血性 30%-40% 脑出血 脑溢血 蛛网膜下腔出血,二、流行病学1.发病率：上世纪70年代以前，平均年发病率200/10万；目前下降到100/10万；,2.死亡率：存在地区差异；世界平均死亡率100/10万；近年，西方国家死亡率显著下降；居死因第3位；（心脏病、恶性肿瘤）我国城市死亡率116/10万，农村141.8/10万；城市居死因第1位，农村居第2或第3位；我国高血压病人最常见的合并症是脑卒中；,三、危险因素1.高血压最主要的危险因素；血压的高低与脑卒中发生率正相关；收缩压或舒张压的增高均可增加脑出血或脑梗死的危险性；伴有左室肥厚、心律不齐、眼底动脉粥样硬化等情况的高血压病人，发生脑卒中的危险性更大；,2.心脏病各种原因的心脏病，均可增加脑卒中的危险性；在任何血压水平上，心脏病人发生脑卒中的危险性增加2倍；3.糖尿病是脑卒中的肯定危险因素；女性糖尿病患者发生脑梗死的危险性大与男性；,
