1、蛛网膜下腔出血的诊疗,新乡市中心医院 神经内科 刘鹏,蛛网膜下腔出血定义,定义：由各种原因致脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所引起的临床综合征,蛛网膜下腔在哪里？,蛛网膜下腔流动的液体是？,脑脊液循环途径,蛛网膜下腔出血与脑出血,蛛网膜下腔出血,流行病学危险因素病因临床表现并发症临床治疗,流行病学特点,发病率：2/10万（中国），芬兰22.5/10万；性别：女性多于男性；为男性的1.24倍年龄:25-45岁（男性），55-85岁（女性),大于85岁男性人种及种族：西班牙裔及黑人多于美国白种人；预后：约30%死亡率；50%遗留神经功能损伤。 国际脑血管病杂志，2012（9）641
2、-656,危险因素,高血压吸烟酗酒拟交感神经药物（可卡因）其他(动脉瘤家族史、多囊肾等)1.前循环动脉瘤在55岁以下容易破裂，后交通动脉瘤在男性中常见，基底动脉瘤破裂与不饮酒相关。2.与仅存在一种危险因素相比，吸烟与饮酒动脉瘤的体积反而较小；3.近一个月发生的中德时间增加SAH发生风险（经济、法律等)4.动脉瘤直径7是其危险因素；5.妊娠、分娩、产褥期不增加发生风险。 国际脑血管病杂志，2012（9）641-656,病因,先天性动脉瘤：最多，好发于30-60岁，女多于男囊性或粟粒状血管瘤梭状血管瘤真菌性动脉瘤肿瘤性血管瘤脑血管畸形、：10%，多见于青年人，90%位于幕上。其他：转移癌、脑底异常
3、血管网、动脉炎、血液病、抗凝治疗等,临床表现,诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等前驱症状：30%患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心及呕吐等警告性渗漏症状,临床表现,头痛 “一生中最剧烈的疼痛”，颈项部疼痛老年人头痛可不明显，以精神症状或脑实质损害动眼神经麻痹症状少数会出现运动及感觉障碍意识障碍（与预后成正比）脑疝脑膜刺激征、眼底改变,脑膜刺激征,克氏征,布氏征,临床检查,CT,CTA,DSA,CSF,并发症,再出血脑血管痉挛脑积水脑室积血丘脑下部损伤颅内血肿脑梗死癫痫发作,内科并发症,应激性溃疡应激性血糖增高发热（感染热、吸收热、中枢性热）感染（呼吸道、泌尿道、肠道）褥疮、
4、营养不良、心律失常深静脉血栓形成水电解质平衡紊乱（脑耗盐综合征、稀释性低钠血症）大便干结焦虑,临床治疗,一般处理脱水降颅压治疗预防再出血预防脑血管痉挛放脑脊液疗法,一般处理,心电监护绝对卧床4-6W抬高床头15-20保持大便通畅避免用力咳嗽及喷嚏保持心情舒畅，避免情绪激动,脱水降颅压治疗,25%甘露醇注射液速尿甘油果糖人血白蛋白若有脑疝 颞下减压术或脑室引流,预防再出血,6-氨基已酸 4-6g+100mlNS 15-30min 24g/d 3-7d,8g/d 2-3w;止血芳酸 0.4 IV Bid 维生素K高血压伴癫痫发作可增加再出血风险，必要时预防用药,预防迟发性管痉挛,尼莫地平 40mg
5、 po 4-6次/d 连用21d尼莫地平 10mg/d 6h内缓慢静脉泵入，一疗程7-14天3H疗法扩血容量稀释血液升高血压,放脑脊液法,适应症：脑室积血扩张或形成铸型急性脑积水内科保守治疗效果差，意识障碍，高龄伴有心肝肾衰竭方法：放脑脊液10-20ml/次 2次/周警惕脑疝、再出血及颅内感染,病重者护理问题,意识障碍与SAH后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍有关体温过高与感染或体温调节中枢障碍、吸收热有关自理能力缺陷与绝对卧床及医源性限制有关便秘与长期卧床、不能正常如厕、进食量减少、肠蠕动减慢有关,病重者护理问题,躯体移动障碍与患者意识障碍和四肢乏力有关有无皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关有废用综合征的危险险与长期卧床有关,知识点补充-脑疝,定义病因分类护理观察,定义,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空腔或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,颅内压增高,颅内压力不平衡,组织受压移位,脑疝症状,脑疝病因,颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。先天因素，如小脑扁桃体畸形。,脑疝分类,小脑幕切迹疝小脑幕裂孔上疝小脑蚓部疝枕骨大孔疝大脑镰下疝蝶骨嵴疝颞叶钩回疝其他,护理观察要点,有无颅内压增高有无意识障碍有无瞳孔改变生命体征异常改变,
