1、,原发性肝癌,Primary Carcinoma of Liver （PHC, HCC）,原发性肝癌,概述病因及发病机制病理护理评估护理诊断及医护合作性问题计划与实施预期结果与评价,一 概述,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为25：1。,流行病学,中国：沿海高于内地。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上 男女比：25：1 年龄：4049岁最高,(一)病毒性肝炎 原发性肝癌病人中约13有慢性肝炎史，乙型、丙型肝炎是肝癌
2、的促发因素。,二、病因,(二)肝癌与肝硬化的关系,肝硬化与肝癌的关系亦令人关注 肝癌中50%90%合并有肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可达49.9% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,肝细胞损伤后发生再生和不典型增生引起恶变，由肝硬化发展成为肝癌。,(三)黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1(四)其他 饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。,三、病理,根据大体标本观察：,块状型：最多见，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，少肝硬化，切除机会多。 5cm,肝癌分型,多伴肝硬化，常为多个结
3、节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。 5cm,结节型：,根据大体标本观察：,肝癌分型,根据大体标本观察： 弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,肝癌分型,小肝癌： 3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm。,肝癌分型,根据大体标本观察：,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,肝癌分型,肝细胞癌,巨块型肝癌,小肝癌,肝癌,转移途径,血行转移：肝内转移最早、最常见。门静脉 肝外转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移： 肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上淋巴结 种植转移：少见，腹膜、隔、卵巢、胸腔,肝脏转移瘤,四 临床表现 本病常起病隐匿，早期缺
4、乏典型症状。经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期病例无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。一旦出现症状而就诊者病程大多已进入中晚期 。,临床表现,自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 亚临床前期亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,1症状、体征 (1)肝区疼痛半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。呈持续性胀痛或钝痛。肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。,当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起
5、晕厥和休克。,(2)消化道症状常有食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻(3)全身症状有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人可呈恶病质等。,少数病人由于癌肿本身代谢异常，进而对机体产生影响引起内分泌和代谢异常。表现为低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。肝大有此类表现的病人，应警惕肝癌。,（4）转移灶症状肿瘤转移之处有相应症状。转移到肺引起胸痛和血性胸水。胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状。颅内转移有相应的神经系统定位体征。,2. 体征(1)肝肿大 呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。如癌肿表面有出血坏死，则
6、在触诊时可有轻重不等的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。,（2）黄疸 一般晚期出现，由于肝细胞受损，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致,（3）肝硬化征象 肝癌伴门脉高压者有脾大、侧枝循环建立及腹水表现。,3.并发症,肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%； 上消化道出血: 占死因15.1%； 肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人因癌结节破裂致死； 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等,4分期与分型 Child-Pugh分级,A级 58分 B级 91
7、1分 C级 1215分,临床分期,五 辅助检查 1. 癌肿标记物的检测 （1）甲胎蛋白(AFP) 肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；甲胎蛋白在200ugL以上的中等水平持续8周。 （2）其他肿瘤标记物 肝癌时血清内升高的酶有：谷氨酰转移酶同工酶(GT2)，阳性率可达90。 （3）其他 异常凝血酶原（AP）、 L岩藻糖苷酶（AFU）等活性增高。,2. B型超声波（US）： 2CM结合AFP检测，已广泛用于普查肝癌，有利于早期诊断； 3. CT： 2CM；确诊率90。结合数字减影肝动脉造影（DSA） 1CM 4. MRI：清楚显示
8、肿瘤内部结构，优于CT 5. 核素扫描 35CM,影像学检查,磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位（右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌,6.其他检查,肝穿刺活检 腹腔镜检查 剖腹控查,诊断要点,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，争取早期诊断。,诊断要点,2001年抗癌协会肝癌专业委员会修订的诊断标准,1AFP400微克/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。,2001年抗癌协
9、会肝癌专业委员会修订的诊断标准,2AFP400微克/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。,2001年抗癌协会肝癌专业委员会修订的诊断标准,3有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者。,手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除。,七、治疗要点,肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 碘化油和
10、明胶海绵抗肿瘤药物,放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 化疗：阿霉素类、顺铂、5-FU、去氧氟尿苷 生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,八 常用护理诊断、措施及依据1.疼痛 肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。(1)观察疼痛特点 注意经常评估病人疼痛的程度、性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常情况。(2)指导并协助病人减轻疼痛(3)化疗药物护理 根据医嘱给病人应用抗肿瘤的化学药物治疗，注意药物疗效及不良反应，鼓励病人保持积极心态，坚持完成化疗。,（
11、4）肝动脉栓塞化疗的护理术后禁食2-3天，逐渐过渡到流质饮食，并注意少量多餐，以减轻恶心、呕吐。穿刺部位压迫止血15min。再加压包扎；沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。密切观察病情变化，多数病人于术后48h体温升高，持续1周左右，是机体对坏死肿瘤组织重吸收的反应。,高热者应采取降温措施，避免机体大量消耗。注意有无肝性脑病前驱症状，一旦发现异常，及时配合医生进行处理。鼓励病人深呼吸、有效排痰，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞的代谢。栓塞术1周后，常因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质合成，应根据医嘱静脉输注清蛋白，适量补充葡萄糖液。准确记录出入量，以作为补液
12、的依据。,2.营养失调低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。向病人解释进食的意义，鼓励病人进食。安排良好的进食环境，保持病人口腔清洁，以增加病人的食欲。饮食以高蛋白、适当热量、高维生素为宜，避免摄入高脂、高热量和刺激性食物，使肝脏负担加重。,如疼痛剧烈应暂停进食，待疼痛减轻再进食。有恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次，尽量增加摄人量。如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄人，以免诱发肝昏迷。对晚期肝癌病人，可根据医嘱静脉补充营养，维持机体代谢需要。应及时根据病人营养状况，调整饮食计划。,3. 有感染的危险与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关
13、。 (1)观察病人感染征象 密切观察病人体温、脉搏、呼吸及血象改变，询问病人有无咽痛、咳嗽、尿痛等不适，及时发现感染迹象并协助医生进行处理。 (2)减少感染的机会 病房应减少探视，定期空气、衣物消毒，保持室内空气新鲜。严格遵循无菌原则进行各项操作，防止交叉感染。指导并协助病人作好皮肤、口腔护理，注意会阴部及肛门的清洁，减少感染的机会。,病案分析,男，47岁，右上腹痛2月余，全腹痛2小时，体查：体温38，巩膜轻度黄染；肝右肋下3.5 cm，质硬，触痛；脾未扪及；全腹部有压痛，有可疑移动性浊音。腹腔穿刺抽出少量血性液体。 （1）该病人最可能的诊断是什么？ （2）患者需要进行哪些辅助检查确诊？ （3）存在哪些护理问题，如何进行护理？,
