1、,病毒性出血热,埃博拉病毒病、马尔堡出血热、拉沙热,复旦大学附属华山医院 感染科张文宏,埃博拉出血热,埃博拉病毒可引起埃博拉病毒病（以往称为病毒性出血热），是人类已知最剧烈的病毒性疾病之一。埃博拉是1976年在苏丹恩扎拉和刚果民主共和国扬布库同时出现的两起疫情中首次出现的。后者发生在位于埃博拉河附近的一处村庄，该病由此得名。,病毒诞生以河之名,1976年夏天，扎伊尔（现刚果民主共和国）布姆巴的一位医生尼果姆硕拉游历到了埃博拉河边的小镇扬布库（Yambuku）。在当地的一家医院里，姆硕拉首次记载下一种新型疾病的临床反应，它传染迅速，致人死命。,姆硕拉在旅行日志中的描述,“这种疾病的病征是身体高烧
2、39左右、身体许多部位大量出血、胸腹部疼痛、严重下痢并使病人脱水、皮肤干薄如纸、眼眶下陷一切治疗方法都难以奏效，三天左右内迅速死去”这种疾病由于附近的一条河流，而被命名为“埃博拉出血热病毒”，它在几个月后被成功地抑制住，但是318名感染者中的90不幸死去。,病毒性出血热,泛指由数类病毒引起的、常伴以出血症状的一种严重疾病。通常病原分属四科线状病毒科（埃博拉和马尔堡）沙粒病毒科（拉沙热、胡宁和普马拉）布尼亚病毒科（克里米亚-刚果出血热、裂谷热、汉坦出血热)黄病毒科（黄热病、登革出血热、鄂木斯克出血热、基萨那森林病）。,1979, 2004,1994,1994, 1996, 1996,1976,
3、1995,1996*,2000,1976, 1979, 2004,*Doctor returningfrom Gabon,埃博拉 Outbreaks,Congo2003,丝状病毒,埃博拉1.本迪布焦埃博拉病毒（BDBV）2.扎伊尔埃博拉病毒（EBOV）3.雷斯顿埃博拉病毒（RESTV）4.苏丹埃博拉病毒（SUDV）5.塔伊森林埃博拉病毒（TAFV）马尔堡,埃博拉病毒病既往疫情年表,西非埃博拉病毒病最新简报 WHO：疾病暴发信息发布（2014年4月14日）,截至4月14日，几内亚卫生部已报告发生了累计168例埃博拉病毒病临床符合病例，包括108例死亡。截至4月11日，利比里亚卫生和社会福利部已报
4、告发生了累计26例埃博拉病毒病临床病例（6例得到埃博拉病毒病实验室确认，20例为可能和疑似病例，包括13例死亡）。截至4月14日，马里卫生部报告发生了累计6例疑似病例。所有病例仍在接受医学观察（3例在首都城市巴马科，库利科罗地区的库雷马莱2例和邦库马纳1例）。预计不久会在塞内加尔达喀尔巴斯德研究实验室得到这些病人的检测结果。根据当前就此事件获得的信息，世卫组织尚不建议对几内亚、利比里亚、马里或塞拉利昂实行任何旅行或贸易限制。,症状和体征,潜伏期是从获得病毒感染到出现症状的时间间隔，可持续2天至21天。起病急，有发热、极度虚弱、肌肉疼痛、头痛和咽喉痛症状。随后会出现呕吐、腹泻、皮疹、肾脏和肝脏功
5、能受损，某些情况下会有内出血和外出血。化验结果包括白血细胞和血小板计数降低，而肝酶则会升高,1995 扎伊尔,315 例死亡率 81% 25% 为医务人员2 例超级传播病例“super-spreaders”,EHF 危险因素,埃博拉病毒的自然宿主,在非洲，人们认为果蝠，尤其是锤头果蝠、富氏前肩头果蝠与小项圈果蝠，可能属于埃博拉病毒的自然宿主。因此，埃博拉病毒的地理分布可能与果蝠的生长区相重叠。,传播,埃博拉是通过密切接触到感染动物的血液、分泌物、器官或其他体液而传到人类。在非洲，有文件记载，通过处理在热带雨林中发现的受到感染的患病或者死去黑猩猩、大猩猩、果蝠、猴子、森林羚羊和豪猪而染病。,传播
6、,埃博拉随后在人类社会中通过人际间传播加以蔓延，这种传播是与感染者的血液、分泌物、器官或其它体液直接接触（通过破损皮肤或粘膜），以及间接接触受到这类体液污染的环境而导致的。在安葬仪式上哀悼者与死者尸体发生直接接触，这也可能对埃博拉的传播具有作用。,传播,人的血液和分泌物中含有病毒时就会具有传染性。一位实验室感染男性病例在发病后高达第61天时，仍从其精液中分离到了埃博拉病毒。时常发生卫生保健工作者在治疗埃博拉病毒病疑似或者确诊病人时获得感染的情况。这是在没有严格遵守感染控制预防措施的情况下与病人密切接触造成的。,诊断,在做出埃博拉病毒病可能诊断前应当排除的其它疾病包括：疟疾、伤寒、志贺菌病、霍乱
7、、钩端螺旋体病鼠疫、立克次体病、回归热、脑膜炎、肝炎和其他病毒性出血热。,诊断,埃博拉病毒感染可通过若干类型的检查在实验室获得明确诊断：酶联免疫吸附试验（ELISA）抗原检测试验血清中和试验逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）通过细胞培养进行病毒分离。病人样本具有极端生物危害风险；只有在最高级别的生物防护条件下才可进行检测。,治疗,重病病人需获得重症支持医护。病人往往出现脱水，需要用含有电解质的液体进行口服补液或静脉输液。尚没有特异性治疗办法。目前正在对新的药物疗法开展评估。,美拨巨款应对埃博拉等病毒来袭,美国参议院本月19日通过“生物盾牌计划”法案，批准拨款56亿美元用于美国预防生物或者化学
8、武器袭击。法案涉及的生化袭击包括天花、炭疽病、肉毒杆菌毒素、瘟疫和埃博拉病毒等。 这项名为“生物盾牌计划”的法案规定，在未来十年内，美国将鼓励制药企业研究与开发针对生物恐怖活动的应对措施，加快对解毒药品的批准过程，在紧急情况下允许政府向公众提供未经食品和药物管理局（FDA）批准的某些治疗方法。 在参议院投票结果揭晓后，美国生物科技公司和疫苗生产商的股票上涨。白宫19日也发表声明说：“生物盾牌计划对增强美国应对生物、化学、核和放射性恐怖威胁的能力至关重要。”,预防,尚没有针对埃博拉病毒病的特异性疫苗。正在对几种疫苗进行测试， 但没有任何疫苗可用于临床。由于缺乏有效的治疗手段和人用疫苗，提高对感染
9、埃博拉危险因素的认识以及个人可以采取一些保护措施，这是减少人类感染和死亡的唯一方法。,在家畜中控制埃博拉雷斯顿,对猪或者猴子饲养场实施常规清洗和消毒（用次氯酸钠或其他洗涤剂）应当有益于病毒灭活。如怀疑出现疫情，应当立刻对饲养场实施检疫。可能需要对受到感染动物实施宰杀，并密切监视动物尸体的埋葬或者焚化，以减少动物与人之间的传播风险。限制或者禁止将动物从受到感染的饲养场转移到其它地带，这样可减少疾病的蔓延。由于雷斯顿埃博拉病毒在猪群和猴子中的疫情要早于人间感染，因此必需建立用以发现新病例的主动性动物卫生监测体系，为兽医和人类公共卫生当局提供早期预警。,减少人感染埃博拉的风险,减少因接触受到感染的果
10、蝠或者猴子/猩猩以及食用此类动物的生肉而带来的野生动物与人传播风险。处理动物时应当戴上手套并且穿上其他适当的防护服。这类动物产品（血和肉）应当在食用前彻底煮熟。减少社会上因直接或者密切接触感染者而带来的人际间传播风险，尤其是与其体液的接触。应避免与埃博拉病人发生身体密切接触。在家照护病人时，应戴上手套和适当的个人防护装备。探视住院病人以及在家照顾病人之后，要定时洗手。,减少人感染埃博拉的风险,由于非洲的养猪场中有果蝠，因此这些养猪场对于感染的扩散具有作用。应当采取适当生物安全措施来限制传播。对雷斯顿埃博拉病毒而言，公共卫生宣教内容应当侧重在因不安全的畜牧业和宰杀做法以及不安全的使用新鲜血液、原
11、料奶或者动物组织而导致的猪与人传播风险方面。在处理染病动物或其组织以及宰杀动物时，应戴上手套和其他适当的防护服。在那些已经在猪群中报告了雷斯顿埃博拉病毒的地区，所有动物产品（血、肉和奶）应在食用前彻底煮熟。,在卫生保健机构控制感染,埃博拉病毒的人际间传播主要与直接或者间接接触到血液和体液有关。在没有采取适当的感染控制措施时，已有卫生保健工作者受到传染的报告。由于初期症状可能没有特异性，因此并不总是能够早期发现埃博拉病毒病人。重要的是医务人员要确保针对所有病人和所有医护操作始终如一地采取标准防护措施，而无论其诊断情况如何。这些包括基本的手部卫生、呼吸卫生、使用个人防护装备（根据与感染物质存在溅污
12、其它接触的风险情况）、安全注射做法和安全掩埋做法。,在卫生保健机构控制感染,对埃博拉病毒疑似或者确诊病人进行医护的卫生保健工作者，除标准防护措施外，应采取感染控制措施，避免与病人的血液和体液发生任何接触，以及在没有防护的情况下与可能受到感染的环境发生直接接触。当与埃博拉病毒病人密切接触（一米之内）时，卫生保健工作者应当佩戴面部保护用品（面罩或者医用口罩和防护眼镜）、干净但非无菌的长袖罩衣以及手套（有些操作程序需要无菌手套）。实验室工作人员也面临风险。从埃博拉疑似人间和动物病例身上采集到的诊断标本，应由训练有素的人员进行操作并且在有适当装备的实验室加以处理。,WHO标准预防措施建议,标准预防措施
13、,这包括基本层面的感染控制方法讲究手卫生使用个人防护装备来避免与血液和体液发生直接接触预防针扎和其他锐器造成的伤害环境控制方法。,实验室安全: BSL-4,埃博拉病毒病总结,埃博拉病毒可在人间引起埃博拉病毒病（EVD；以往称为病毒性出血热）。埃博拉病毒病疫情的病死率高达90%。埃博拉病毒病疫情主要发生在中非和西非靠近热带雨林的边远村庄。该病毒通过野生动物传到人，并且通过人际间传播在人群中蔓延。据认为，大蝙蝠科果蝠是埃博拉病毒的自然宿主。无论对人还是对动物都没有可用的特异性治疗办法或者疫苗。,马尔堡病毒病,在1967年德国马尔堡和法兰克福以及前南斯拉夫的贝尔格莱德因输入受感染乌干达绿猴而暴发的疫
14、情中，首次确认了马尔堡病毒病（以往称为马尔堡出血热）。它是来自与引起埃博拉病毒病的病毒同科的一种病毒引起的严重高致命性疾病。罕见，但有引起剧烈暴发的潜力，且病死率很高。,马尔堡病毒病,1967年，在德国马尔堡和法兰克福以及塞尔维亚贝尔格莱德同时发生了两起大型疫情，由此人们对此病有了初步认识。这次疫情与使用从乌干达引进的非洲绿猴（Cercopithecus aethiops）的实验室工作有关。随后，在安哥拉、刚果民主共和国、肯尼亚、南非（近期具有前往津巴布韦旅行史的一名人员）和乌干达报告发生了疫情和散发病例。2008年，在前往乌干达具有北非果蝠群落栖息的一处洞穴参观的旅行者中报告出现了两例独立病
15、例。病死率相差甚远，在1967年最初暴发的与实验室有关的疫情中，病死率为25%，而1998年-2000年在刚果民主共和国和2005年在安哥拉暴发的疫情中病死率高达80%以上。,传播,起初，人类感染缘于与具有北非果蝠群落栖息的矿山或者洞穴长期接触。疾病传播主要在人与人之间进行，由于密切接触到感染者的血液、分泌物、器官和其它体液造成。在葬礼上，哀悼者与死者尸体直接接触，这对马尔堡的传播可有重要作用。通过受到感染的精液传播情况可在临床康复之后的七周时发生。治疗马尔堡病人时，由于没有采用正确的感染控制防护措施而发生密切接触，就出现过传染给卫生保健工作者的情况报道。通过受污染的注射器械或者通过针头扎伤传
16、播，与疾病更为严重、迅速出现恶化以及可能出现较高病死率存有关联。,临床特征,疾病潜伏期（从获得感染到出现症状的时间间隔）从2天到21天不等。由马尔堡病毒引起的疾病起病急，伴有高烧、剧烈头痛以及严重不适。肌肉酸痛属于常见特征。可在第三天开始出现严重水样腹泻、腹痛和抽筋、恶心及呕吐。腹泻可持续一周。处于这一阶段的患者外表被描述为“魔鬼样”特征，眼窝深陷，面无表情并且极度嗜睡。,临床特征,许多患者在5天至7天内出现严重出血表现，致命性病例通常会有某种形式的出血，经常是多个部位出血。呕吐物和粪便中带有鲜血，通常伴有鼻腔、牙龈和阴道出血。静脉穿刺部位（从静脉获取体液或者血液样本）的自发性出血可能特别棘手
17、。在重病阶段，病人会有持续性高烧。累及中枢神经系统时可能会出现错乱、易怒以及攻击行为。在疾病晚期（第15天）偶尔具有出现睾丸炎的报道。在致命病例中，死亡最常发生在症状出现之后的第8天至第9天，一般在此之前会出现严重失血和休克。,诊断,鉴别诊断通常包括疟疾、伤寒、细菌性痢疾、霍乱、钩端螺旋体病、鼠疫、立克次体病、回归热、脑膜炎、肝炎和其他病毒性出血热。马尔堡病毒感染仅可通过数项不同检查在实验室获得明确诊断：酶联免疫吸附试验（ELISA）抗原检测试验血清中和试验逆转录聚合酶链反应法（RT-PCR）通过细胞培养进行病毒分离。检测临床样本具有极端生物危害风险，只有在最高级别的生物防护条件下才可实施操作
18、。,治疗和疫苗,严重病例需获得重症支持护理，原因是病人往往需要用含有电解质的液体实施静脉输液或者口服补液。尚没有针对马尔堡出血热的特异性治疗方法或疫苗。正在对几种候选疫苗进行测试，但是若干年后才可为人所用。新的药物疗法在实验室研究中显示出了具有前景的结果，目前正在做出评估。,预防,针对流行地区养猪场的预防性措施需要在非洲的养猪场采取预防性措施，避免猪只与果蝠接触后获得感染。这类感染有可能使病毒得到扩增，并导致或者促进出现马尔堡出血热疫情。降低人类感染的危险在没有有效治疗方法以及人间疫苗的情况下，减少人间感染和死亡的唯一途径是提高人们对马尔堡病毒感染风险因素以及可能减少人们与病毒发生接触的保护措
19、施的认识。,拉沙热,拉沙热是一种名为拉沙病毒所引致的急性病毒感染，流行于西非洲的国家，如几内亚、利比里亚、塞拉利昂和尼日利亚。病毒的宿主是西非洲的野鼠。拉沙热是经由气雾或直接接触染病的啮齿类动物排泄物而受感染，也可以直接经由患者在发热期传播。人类感染病毒后可以没有病徵，但亦可能病况严重，导致死亡,尼日利亚的拉沙热,2012年4月4日 - 2012年初，尼日利亚联邦卫生部向世卫组织通报了一起拉沙热疫情。截至2012年3月22日，自年初开始，36个州中有19个州记录发生了623例疑似病例，其中包括70例死亡病例。在Irrua Edo州Irrua专科教学医院所作的实验室分析，已对108位病人出现的拉
20、沙病毒感染作出了确认。报告称，死者中包括三名医生和四名护士。,拉沙热临床表现,潜伏期7l0天本病早期无特异性症状，可有发热，寒战，全身不适，头痛和弥漫性肌肉及关节疼痛，喉痛，吞咽困难，呕吐，腹痛，腹泻，咳嗽和胸痛，可有头晕，耳鸣，失听占25%,查体见面部水肿，结膜充血，渗出性咽炎，低血压和低脉压，腹部压痛有时可出现皮肤斑丘疹第24周进入恢复期。3检查1.血常规发病早期可有中等程度的白细胞减少，血小板减少，凝血酶原时间和凝血时间延长。2.尿常规半数患者尿中蛋白质增多，并可查出异常的沉淀物如细胞和颗粒管型。3.病毒分离和血清学检查病毒分离和血清学检查是诊断拉沙热的可靠依据，通常将患者的血接种到Ve
21、ro细胞培养基中，也可将患者的尿，咽部冲洗液，胸水，腹水和心包液接种分离病毒。4.检测抗体检测抗体可用补体结合试验，间接荧光抗体试验。5.RT-PCR法可用于该病的早期诊断。,感染途径与传播,人们通常是由于接触了受到感染的属于Mastomys鼠种的啮齿动物而染上拉沙病毒。人与人传播往往通过直接接触到社区和卫生保健环境的病人而发生。生活在存在Mastomys鼠种的农村地区的人们属于高危人群之列。当无法持续采取适当的感染控制措施时，卫生保健工作者会面临风险。,几种病毒性出血热人际传播的比较,无: 黄热病，登革热，裂谷热，汉坦热 低: 拉沙热和南美沙粒病毒高：埃博拉, 马尔堡, 克里米亚刚果热出血热
22、,实验室检查,1.血常规： 早期可有中等程度的白细胞减少，血小板减少，凝血酶原时间和凝血时间延长。2.尿常规：半数患者尿中蛋白质增多，并可查出异常的沉淀物如细胞和颗粒管型。3.病毒分离和血清学检查4.检测抗体：检测抗体可用补体结合试验，间接荧光抗体试验。5.RT-PCR法：可用于该病的早期诊断。,诊断,由于拉沙热的症状如此各不相同和非特异性，往往难以进行临床诊断，尤其在病程初期。拉沙热很难与引起发烧的许多疾病区分，包括疟疾、志贺菌病、伤寒、黄热病和病毒性出血热。确诊需要只有高度专业化的实验室可开展的检测。早期血白细胞减少，以后则增加，血小板减少，凝血酶原时间延长。尿有蛋白、细胞和管型。重症患者
23、的血肌酐磷酸激酶、乳酸脱氢酶和转氨酶等均可上升。,1.对症支持治疗卧床休息，水电解质平衡，补充血容量、防治休克，密切观察心肺功能，监测血压、肾功能，继发细菌感染时使用抗生素。2.抗病毒治疗发热期均可使用利巴韦林，应尽早应用，病程1周内接受治疗可降低病死率。首选静脉给药。儿童按体重给药。,治疗,利巴韦林: 适应症,丝状病毒No裂谷热NoCCHFYes拉沙热Yes,预防,1.控制传染源主要为灭鼠和环境整治，降低鼠密度。2.切断传播途径主要为防鼠，避免直接接触鼠类及其排泄物。3.保护易感人群目前尚无可供使用的疫苗，主要采取个体防护措施，家庭成员和医务人员避免接触患者血液、体液和排泄物。预后主要是防鼠，灭鼠，做好个人防护。,病毒性出血热接触者管理,一般接触: 住宿与同乘飞机,No surveillance indicated密切接触者: 可能体液接触者，潜伏期观察高危接触者：针刺，粘膜与体液接触,性传播 监测，可以考虑住院治疗,http:/www.who.int/csr/disease/zh/http:/ www.cdc.gov,国际参考资料,
