1、第4节 液体疗法及其护理,（一）体液的总量和分布 细胞内液 体液 血管内液 细胞外液 间质液 跨细胞液 淋巴液,年龄越小，体液总量、间质液所占比例越大,不同年龄儿童的体液分布(占体重的%),（二）体液的成分,细胞外液：Na+ 、Cl、HCO3为主， Na+ 占阳离子总量90%，血钠 正常值为135-145mmol/L，主要 维持细胞外液的渗透压。细胞内液：K+ 、Mg2+ 、HPO42和蛋白质为主， K+大部分处离解状态， 维持细胞内液的渗透压。新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。,（三）水代谢的特点,1、水代谢旺盛，交换率高，需水量
2、大（1）年龄愈小 ，每日需水量愈多 细胞组织增长时积蓄水分 代谢旺盛，耗水量多 不显性失水多 小儿活动量大,小儿每日水的需要量,（2）年龄愈小，水的交换率快： 除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)。 故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。,2、不显性失水多： 小儿体表面积相对较大，呼吸频率快，不显性失水相对多（2倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）。 故在病理情况下，更易发生脱水。3、消化液分泌吸收量大： 年龄越小，消化液的分
3、泌与再吸收越快，一旦出现消化功能紊乱，极易出现水和电解质紊乱。,4、体液平衡调节功能不成熟 年龄越小，肾脏调节能力越差,脱水,程度：轻度、中度、重度,代谢性酸中毒：呼吸、唇色改变等,低钾血症,低钙血症,镁低血症,电解质紊乱,性质：等渗、低渗、高渗,水、电解质及酸碱平衡紊乱,二、小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱,低致严重腹胀,脱水,定义： 指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于摄入不足和（或）损失过多所致。脱水时除失水外还有钠、钾和其他电解质的损失。,1.脱水程度： 即发病后累计损失的液体量。 一是以丢失液体占体重的百分比表示；二是根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度
4、综合判断。,不同程度脱水的临床表现及分度,【脱水程度】,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,2脱水性质： 指体液渗透压的改变。反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。,不同性质脱水的临床表现,【脱水性质】,【代谢性酸中毒】,1.原因：（1）腹泻 丢碱；（2）进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增多；（3）血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积；（4）肾血流量不足 酸性代谢产物潴留。2.临床表现： 精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。,不同程度代谢性酸中毒的表现,【代谢性酸中毒】,3.治疗：（1）目的： 积极治疗腹泻、组织低灌注等原发病，去
5、除引起酸中毒的病因，改善循环、肾和呼吸功能，以恢复机体的调节作用。 采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+ 。（2）方法： 酸中毒较重者(血PH7.30,失代偿)需用碱性溶液，首选碳酸氢钠。用量公式：（-BE）0.5体重（kg）=补碱数（5%碳酸氢钠量ml），一般先给总需要量的1/2。,碱剩余（base excess, BE）： 是指在38, 血红蛋白完全氧合, PCO2为5.32kPa的条件下，将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为03mmol/L。 代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到pH7.4，BE用负值表示。代谢性碱中毒时，缓冲碱增多
6、，需用酸将血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。,【低钾血症】,1.定义： 正常血钾浓度为3.5-5.0mmol/L，当血清钾浓度3.5mmol/L时称低钾血症。2.病因： 丢失过多 消化道丢失：呕吐、腹泻 摄入不足 进食少，钾摄入不足 肾脏排钾过多： 肾保钾功能差 酸中毒： 纠酸后，细胞外（血钾）移至细胞内，血清钾,【低钾血症】,3.临床表现：神经肌肉兴奋性减低如精神萎靡、肌无力、腱反射 减弱或消失、腹胀、肠鸣音减弱或消失，重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹；心肌收缩无力、心脏扩大，表现为心率加快、心音低钝、心律失常，心电图表现为ST段降低、T波增宽、低平或倒置，偶可出现U波；肾损害：多尿、夜
7、尿、口渴、多饮。,4.治疗: （1）口服补钾： 一般以口服补钾最安全：每天3mmol/kg 严重低钾：4-6mmol/kg （2）静脉补钾： 口服困难或严重低钾者 静脉补钾注意事项： 剂量：以100 mg / kg .d为宜； 浓度：0.3（新生儿0.15- 0.2）； 速度:全日补钾滴注时间应在8h以上，不低于6h； 见尿补钾，尿量应在30ml/h以上时补钾； 切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡； 完全纠正缺钾需持续补钾4-6d； 补钾同时监测心电图、血钾等。,严重腹泻、营养不良或有活动性佝偻病的患儿，当脱水和酸中毒纠正后，大多有钙缺乏，表现为手足抽搐、惊厥。出现抽搐：10%葡萄糖酸钙
8、510ml+葡萄糖液1020ml，IV（缓慢）补钙无效：考虑低镁血症，25%硫酸镁0.1mg/kg，深部IM，g6h,低钙血症和低镁血症,1.非电解质溶液,5和10的葡萄糖溶液（无张力）,2.电解质溶液,0.9氯化钠溶液 等张,复方氯化钠溶液 等张,1.4碳酸氢钠溶液 等张（治疗代谢性酸中毒首选）,10或15氯化钾溶液 高张（静滴时应稀释成0.2- 0.3浓度 ）,1.87乳酸钠溶液 等张,三、小儿液体疗法及其护理,（一）液体疗法常用溶液及其配制,液体疗法常用液体 液 体 等渗 高渗 用途 葡萄糖 5% 10% 补充水分和热量氯化钠 0.9% 3% , 10% 补充Na+碳酸氢钠 1.4% 5
9、% 纠正酸中毒氯化钾 10% 补充K+,4:3:2液 2/3张,3.混合液溶液,1:4液 1/5张,2:3:1液 1/2张,1:1液 1/2张,2:1液 等张含钠液,生理维持液 1/31/4张,混合液组成及用途 0.9%氯化钠 5%葡萄糖 1.4%碳酸氢钠 渗透压 用 途1:1含钠液 1 1 1/2张 等渗性脱水2:1含钠液 2 1 等张 扩 容 2:3:1溶液 2 3 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 4 3 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 2 6 1 1/3张 高渗性脱水生理维持液 1 4 含0.15 %氯化钾 1/3张 高热肺炎等,张力计算：23 1溶液 张力2+1/2
10、+3+1=3/6=1/243 2溶液 张力4+2/4+3+2=6/9=2/3,4. 口服补液盐（ORS）,（1）适用对象：轻中度腹泻，伴呕吐患儿（2）传统配方： 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 葡萄糖20g 水1000ml 张力：2/3张,（3）2002年WHO推荐的低渗性配方： 氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 水1000ml 张力：1/2张 与传统配方比同样有效，但更为安全。,目 的 纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的生理功能。即补其所失、供其所需、纠其所偏。,（二）、液体疗法,1.口服补液适应症：脱水的预防及轻、中度脱水无明显
11、呕吐、周微循环障碍者。液体种类：口服补盐液（ORS）补液方法：轻度脱水5080mlkg， 中度脱水80100mlkg 812h内将累积损失量补足,2.静脉补液：适应症：中、重度脱水、吐泻严重或腹胀者原则： 三定：定量、定性、定速 三先：先快后慢 先盐后糖 先浓后淡 三补：见酸补碱 见尿补钾 防惊补钙,60ml/kg80ml/kg,累积损失量,定量,轻度脱水3050ml/kg,中度脱水50100ml/kg,重度脱水100120ml/kg,继续损失量,10ml/kg40ml/kg,生理需要量,（1）第1天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液根据脱水程度确定轻度脱水： 90120mlk
12、g中度脱水： 120150mlkg重度脱水： 150180mlkg 取总量的1/2补充累积损失量，剩余的1/2补充继续损失量和生理需要量,等渗性脱水1/2张液,1/21/3张液,1/31/5张液,累积损失量,继续损失量,生理需要量,定性,低渗性脱水2/3张液,高渗性脱水1/31/5张液,累积损失量： 在前812h内输完 滴速为每小时810ml/kg继续损失量和生理需要量： 在后1216h内输入 滴速为每小时5ml/kg,定速,第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量和生理数量，继续补钾，供给热量，一般可改为口服补液。
13、补充继续损失量和生理需要量继续损失量：“丢多少补多少”，用1/21/3张液生理需要量： 6080ml/kg，1/5张液两部分相加于1224小时内匀速滴入继续补钾，供给热量,（2）第2天补液,1.口服补液的护理： ORS久用易引起高钠血症，服用期间提倡患儿自由饮水。 若患儿眼睑水肿，应停用ORS液，改用白开水。 新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜用ORS液。 口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，应改为静脉补液。,（三）、护理要点,2.静脉补液的护理（1）了解小儿病情，熟悉常用溶液的种类、成分及配制方法并准备相应溶液，向家长做好解释工作。（2）维持静脉输液：按医嘱要求合理安排
14、24h的液体总量，遵循“三定、三先、三补”原则。严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，并随时检查，防止输液速度过速或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。,（3）密切观察病情变化： 注意观察生命体征：包括体温、脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕因输液量过多或速度太快而导致的心力衰竭和肺水肿等情况。 观察脱水情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻次数及量等，比较治疗前后的变化，判定脱水减轻或加重。补液后3-4h排尿，说明血容量恢复；补液后24h皮肤弹性恢复，眼窝凹陷
15、消失，口舌湿润、饮水正常，无口渴，表明脱水已被纠正；补液后眼睑水肿，可能是电解质溶液（钠盐）比例过高；补液后尿多而脱水未纠正，可能是葡萄糖液补充过多，宜增加溶液中电解质比例。,观察酸中毒表现：观察患儿面色及呼吸改变，小婴儿有 无精神萎靡。 观察低血钾表现：注意观察患儿面色及肌张力改变，有无心音低钝或心律不齐，有无腹胀，有无腱反射减弱或消失等。补充钾时应按照见尿补钾的原则；严格掌握补钾的浓度和速度；绝不可作静脉推入，以免发生高血钾。观察低血钙表现：如低钙惊厥，酸中毒纠正后，由于血浆稀释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能。补液中应注意碱性液体及钙剂有无漏出血管外，以免引起局部组织坏死。,（4）准确记录液体出入量： 24小时液体入量包括静脉输液量、口服液体和食物中含水量。液体出量包括尿量、呕吐量、大便丢失和不显性失水。呼吸增快时，不显性失水增加45倍；体温每升高1oC，不显性失水每小时增加05ml/kg；环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水；体力活动增多时，不显性失水增加30。补液过程中。计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。,
