1、,吞咽困难,概 述 吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，、脑神经对吞咽尤为重要。 吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。 吞咽困难可分为: 机械性吞咽困难 运动性吞咽困难,1.机械性吞咽困难 指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难，以食管腔狭窄为主。 正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张4cm以上，各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难，这类吞咽困难在临床上常见，例如食
2、管受到化学性灼伤后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难；食管癌时可因癌肿浸润，堵塞食管腔而致食管狭窄，表现为进行性吞咽困难。2.运动性吞咽困难 指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难，包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调，最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹（球麻痹）、食管吞咽肌麻痹等。,1、口腔、咽、喉疾病：炎症（口腔炎、扁桃体脓肿等、结核）、肿瘤等均可引起。2、食管、胃疾病： （1）先天性疾病（常见于新生儿或哺乳期），如食管狭窄、食管闭锁、食管气管瘘等。 （2）食管异物或意外损伤 儿童突然出现的吞咽
3、困难（异物）；吞咽困难逐渐加重，考虑食管损伤导致食管瘢痕狭窄（误食腐蚀性食物）。 （3）食管病变：炎症、肿瘤、憩室、结核、裂孔疝、受压 （4）胃癌，尤其是贲门癌，侵犯食管下段，导致食管狭窄。,病因、临床表现,病因、临床表现,3、神经肌肉病变或功能丧失： （1）神经肌肉病变 重症肌无力（睁眼困难，累及延髓出现吞咽困难，夜间明显）、舌咽、迷走神经麻痹、结缔组织病（皮肌炎、硬皮病）、全身感染（破伤风、狂犬病累及舌咽肌，出现痉挛） （2）神经肌肉功能失常 贲门失迟缓症（吞咽时食管无蠕动）、食管痉挛,伴随症状,1、伴声嘶 多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。2、伴呛咳 见于脑神
4、经疾病（咽神经麻痹）、食管憩室、食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳。3、伴呃逆 一般病变位于食管下端，见于食管癌、贲门失弛缓症、膈疝等。4、伴吞咽疼痛 见于口咽炎或溃疡，如急性扁桃体炎、咽后壁脓肿、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔溃疡等。进食后食管性吞咽困难伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及颈部，则多见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。,伴随症状,5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼热意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性溃疡和食管良性狭窄的主要临床表现。6、
5、伴哮喘和呼吸困难 见于纵隔肿物、大量心包积液压迫食管及大气管。如果饭后咳嗽则多见于反流物误吸，见于延髓性麻痹、贲门失弛缓症、反流性食管炎等。7、伴声嘶 食管癌引起的纵隔浸润、主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大、肿瘤压迫喉返神经。8、伴发音障碍 各种原因引起的舌咽神经、迷走神经麻痹、肌炎、重症肌无力等疾病。9、伴全身阵发肌肉痉挛 破伤风、狂犬病。,问诊要点,年龄、出现时间 、性质、持续时间、部位、诱因,恶心与呕吐,恶心(nausea)、呕吐(vomiting)是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。严重者可伴有自主神经功能紊乱，主要是迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓
6、等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。,呕吐是通过胃的反射性强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。频繁和剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱、食管贲门撕裂和营养缺乏。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。,病因引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：1反射性呕吐 当体内某个器官或组织有病理改变或是受刺激时，经神经反射而引起的恶心、呕吐。,(1)消化系统疾病： 咽部受到刺激：如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。 胃、十二指肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。 肠
7、道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。 药物局部刺激，如口服磺胺、水杨酸盐类、氨茶碱、奎宁等。,（2）循环系统疾病 急性心肌梗死早期、心力衰竭、休克等；（3）泌尿和生殖系统疾病 如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。（4）眼部疾病 青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。（5）急性传染病。（6）刺激嗅觉、视觉及味觉所引起的呕吐。,2中枢性呕吐由于颅内病变直接压迫或药物等刺激延髓内的呕吐中枢，增加其兴奋性所引起。常见病因如下：(1)中枢神经系统疾病1
8、)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。2)脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。3)颅脑损伤、占位，如脑挫裂伤或颅内血肿，脑肿瘤。4)癫痫，特别是持续状态。,(2)药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。 (3)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。,3全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。4前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突
9、发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。4.神经、精神性呕吐 神经性厌食、癔症等。,常见症状-恶心与呕吐,临床表现 1呕吐的时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良； 鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。 晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。,2呕吐与进食的关系 进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后6小时以上或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后数小时呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。,3呕吐的特点 进
10、食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病，以喷射状呕吐为特点，一般恶心很轻或缺如。,4呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致；上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。,伴随症状 1、伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。2、伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。 3、伴头痛及
11、喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。 4、伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。 5、应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。 6、已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。,问诊要点 1、呕吐的起病、诱因，如急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等； 2、呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系； 3、呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等；根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓；是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻；据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体
12、丢失量。 4、伴随症状。 5、诊治情况,常见症状-便血,便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。,（一）病因 引起呕血的疾病均可致便血。 另外，常见于一些下消化道疾病； 直肠与肛管疾病：直肠癌、结肠息肉、直肠炎、痔疮、肛裂等。 结肠疾病：结肠癌、结肠息肉、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等； 小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血坏死性肠炎。,（二）临床表现（重点）血便的颜色可成鲜红色、暗红色或黑色（柏油样）。 颜色的差异主要取决于：出血部位；出血量多少；血液子肠腔内停留时间长短。 出血部位越低
13、，出血量越大、排出越快，则血便颜色越鲜红。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。,上消化道出血柏油样便，但上消化道大出血伴肠蠕动加快时，可排出较鲜红色血便。下消化道出血较鲜红色血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可成柏油样便。,4.便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。5.粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。6.消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。,7.典型疾病及特点阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便；细菌性痢疾粘液
14、脓血便；急性出血坏死性肠炎洗肉水样粪便，并有腥臭味。,（三）伴随症状 1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重(tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。,3发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤
15、、白血病等。4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。,5皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。6腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等。,（四）问诊要点 1便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的
16、影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。,3患者一般情况、伴随症状 是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情况。4过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。,腹 痛,病例1、汽车司机王某，由于工作缘故，吃饭无规律，饱一顿，饥一顿，几年前落下了一个老毛病：胃溃疡。他每次犯病时吃下几片胃痛片，就能止痛。一天，王某下班回家吃饭，饭后半小时突发右上腹疼痛，且疼痛部位慢慢扩展到右肩背部，还呕吐了2次。妻子想，丈夫准是老毛病又犯了，按照惯例，拿出平时常吃的几种胃药给丈夫服下。但不知道怎么回事，这次王某的疼痛始终未见缓解。一直折腾到半夜，又加服了一次药
17、，仍毫无效果。王某辗转一夜难以入睡。第二天清晨，妻子看到丈夫疼痛不仅未减轻，反而出现发热、怕冷，感到事情有点不妙，急忙将其送到医院就诊。,医生询问了病史并做B超检查，发现王某胆囊肿大，囊壁增厚，内有数个大小不等的结石，其中有一个结石嵌顿于胆囊颈部，确诊为胆结石伴急性胆囊炎。医生嘱其立即住院进行胆囊切除术。一星期后，王某痊愈出院。容易误诊：急性胆囊炎当成胃溃疡。,例2、高级工程师李某，在某研究所工作，即将退休。以往有胆结石病史，时有右上腹疼痛，服一些消炎利胆药后多可缓解。有一天，李某吃过早饭，正准备去上班，不料右上腹出现绞痛。丈夫劝她上医院看看，可李某自以为老毛病复发，连服了消炎利胆药3次，但疼
18、痛仍未减轻，于是自行禁食。到了半夜，又出现了新病情：除了右上腹疼痛外，还出现腰部一圈疼痛及后腰痛，同时伴有恶心、呕吐。全家人顿感问题严重，强行送她到医院就诊。,医生检查后确诊为胆石症伴急性胆源性胰腺炎。由于没有及时治疗，病情急剧转变为重症胰腺炎。经过抢救和手术，李某才保住了性命。容易误诊：右上腹绞痛原来是胰腺炎。,常见症状-腹痛,临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛，其中须做外科紧急处理的急性腹痛一般称之为“急腹症”。,常见症状-腹痛,（一）病因1急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。 (2)空腔
19、脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。 (3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,常见症状-腹痛,(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。 (6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。,常见症
20、状-腹痛,2慢性腹痛 (1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。 (2)消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。 (3)胃、十二指肠溃疡。,三、临床表现1、部位：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛。,阑尾炎-转移性右下腹痛,网膜回肠炎-中上腹/脐周,胆道病变-右肩背部放射,胰腺炎左腰部放射 肾绞痛会阴放射,4,1,2,3,腹痛示意图,2、性质、程度：,3、诱因及缓解因素： 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎 体位 外力作用：内脏
21、破裂,4、时间特点： 活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。5、伴随症状 寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）： 胆道感染 血尿：尿路结石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。,急性腹痛,是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。,急 性 腹 痛起病急、症状重、变化快,急 性 腹 痛,急性腹痛诊断流程,腹 痛 生命体征 全身状况病史/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮肤表现 神经系统,1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：,内
22、脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。,分类,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。,胃肠型急性心肌梗死发生急性心肌梗死时使膈神经受刺激而出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐，还可以引起肠系膜动脉供血不足导致腹痛等，刺激迷走神经时还会使病人产生上腹疼痛，掩盖了心前区疼痛。,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象
23、而血压不降者。,急性右心衰,肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。,2、腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。,3、腹腔内脏器疾病： （1）炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。,无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,阑尾炎：,胃、十二指肠穿孔,中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，
24、转移性浊音(+)，肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。如果引起腹膜炎呈持续性锐痛.,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。,胆道蛔虫症,蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，
25、出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。血性腹水，其
26、中淀粉酶增高；（1500苏氏单位）。难复性休克（扩容后休克不好转）。B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。,（2）梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。 例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天前腹泻两次, 近2日未解大便。,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。,肠梗阻,1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。 2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间
27、以后开始出现。 4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。 5.休克： 机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。,肠套叠,胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。,肠扭转,肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素
28、。,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 血管梗阻多为疼痛剧烈、持续.,（4）全身性疾病： 腹型过敏性紫癜 急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒,中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位,糖尿病酮症
29、酸中毒,糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝 。外科腹痛则症状继续存在。,起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致,慢 性 腹 痛,慢性腹痛诊断流程,腹 痛 绞痛 持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石,1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎、返流性食管炎 2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡 4、脏器慢性扭转、梗阻性 5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大,6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、
30、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征,诊断步骤,三种绞痛鉴别表,常见症状-腹泻,腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80，则可认为是腹泻。（性状改变，次数增多）腹泻可分为急性与慢性两种，超过2个月者属慢性腹泻。,（一）病因 1急性腹泻 (1)肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。,(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河
31、豚、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。 (3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。 (4)其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。,2慢性腹泻 (1)消化系统疾病：胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。肠道非感染性病变：如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。肝胆
32、疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。,(2)全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻。神经功能紊乱：如肠易激综合征。,（二）发生机制 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。 1分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。肠道非感染
33、或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核以及放射性肠炎、肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻。 特点：a.肠粘膜组织检查基本症状;b.粪便呈水样,量多,无脓血;c.禁食对腹泻无影响.,2消化功能障碍性腹泻 由消化液分泌减少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后。胰、胆管阻塞可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻。 3渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。,4动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的
34、腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。 5吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻等。 腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势而已。,（三）临床表现 （重点） 了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。 1起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。 慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,2腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每
35、天排便数次甚至数十次。多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌等。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。,3腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。 结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。 分泌性腹泻往往无明显腹痛。,4.发病年龄、性别、籍贯、职业等一般资料，有时也可为诊断提供线索。 要注意有无不良饮食习惯、不洁饮食、服药史、腹部手术、放射治疗史。,（四）伴随症状和体征伴发热者急性细菌性痢疾、
36、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；伴里急后重病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等；伴明显消瘦病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；,伴皮疹或皮下出血者败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；伴腹部包块者胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；伴重度失水者分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；伴关节痛或关节肿胀者 Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple病等。,（五）问诊要点 1腹泻的起病 2大便的性状及臭味 3同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况 4腹泻加重、缓解的因素，伴随症状 5病后一般情况变化,
