1、难经腹诊理论与相应经方的临床应用,刘保和,笔者在讲用与发挥(中国中医药出版社,2013年4月出版)一书中提出“人体气运动的基本模式是枢轴轮周辐网协调运转的圆运动”理论,并且指出“抓主症体现了中医治病求本的宗旨,是方剂疗效可以重复的前提和诀窍”。在这两个理论的指导下,系统全面地阐述了王旭高西溪书屋夜话录全书的旨意和精髓。在论述“肝气病”时,并且特别谈到了“运用难经腹诊理论的临床体会”,由于运用这一理论所对应的方剂恰好是经方,与本次学术会议的要求相符,因此就借此机会再将此文全面地充实一下,献给大家,谨供同道参考。,为了叙述得方便,需要先在理论上加以铺垫。首先看一下人体气运动基本模式图。,该图是素问
2、五运行大论“风寒在下,燥热在上,湿气在中,火游行其间也”的具体化。其中“风寒在下,燥热在上”,体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周;“湿气在中”,体现了脾胃为气运动的枢轴;“火游行其间”体现了三焦为气运动的辐网。也就是说,在于人体,从气运动所处部位而言,心居上,肾居下,肝居左,肺居右,脾胃居中,三焦则位于一身的半表半里。内经这一理论,贯穿于整个中医基础之中,在难经与伤寒论金匮要略也不例外。,首先看难经十六难所说:“假令得肝脉,其内证脐左有动气,按之牢若痛,有是者肝也,无是者非也”;“假令得心脉,其内证脐上有动气,按之牢若痛,有是者心也,无是者非也”;“假令得脾脉,其内证当脐有动气,按之牢若痛,有
3、是者脾也,无是者非也”;“假令得肺脉,其内证脐右有动气,按之牢若痛,有是者肺也,无是者非也”;“假令得肾脉,其内证脐下有动气,按之牢若痛,有是者肾也,无是者非也。”可见,脐左、上、中、右、下有动气,按之有坚硬或疼痛感,是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。,这种脐中属脾,脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应规律,恰与人体气运动基本模式图相一致,说明难经与内经的理论是一脉相承的。难经在这里所说的“当脐有动气,按之牢若痛”,“当脐”当然是指脐中。那么,“脐左”、“脐上”、“脐右”、“脐下”到底应在什么部位呢?即到底与“脐中”有多少长度的距离呢?这是难经没有交待的,只有靠临床经验才能得
4、知。,根据笔者的临床经验,以中指同身寸为度量标准,“脐上”应在脐上1寸处,即任脉的水分穴;“脐下”应在脐下1.5寸处,即任脉的气海穴;“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处,即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病,心主血脉,多与全身性的瘀血证候有关,主方以旋复花汤。脐左压痛主肝病,肝主疏泄,凡肝病疏泄失常均可出现此症,主方以四逆散。脐右压痛主肺病,肺主宣发、肃降,尤以从右而降为主,肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞,金匮奔豚汤证即属此类证候,主方以奔豚汤。脐下压痛属肾病,此处乃肾原之气的发生地,凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损,此处均可出现压痛,主方以肾气丸化裁。脐中压痛属脾病,
5、脾位人体中央,主运四旁,为四运之枢轴,而胃气的存亡关乎人体的生死,故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临床所见,杂病中并不常见如此危重证候,但亦多有脐中压痛者,主方以当归芍药散治疗。,下面就逐一谈谈上述五个方剂的临床应用:,伤寒论曰:“少阴病四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。有的人怀疑这个条文,认为既然是“少阴病四逆”,就应当用破阴回阳的四逆汤治疗,用四逆散不仅无效,反而有害。其实难经六十六难早已说过:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑”;金匮要略说:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,
6、是皮肤脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”,恰恰是肾的原气的故障,是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致,怎能说不是少阴病?问题在于为什么三焦失去了通达原气的功能了,是三焦本身的原因,还是另有原因?,一、四逆散,分析四逆散的组成以及全部条文的论述,其根本原因,或曰“原发病位”却是在“肝”,是由于肝气疏泄太过,冲激于其他的某一处,以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了,所以才出现“四逆”。这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果,而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。对此治疗的方法,绝不能封堵而迎头平息其冲激,应当顺其疏泄之性,设法
7、分散其横逆之肝气,即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来,具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散,枳实苦降,芍药酸敛,炙甘草甘缓,其中枳实、芍药并行气活血,恰好通行“为血气所注”的三焦,使四药共奏疏肝理气之功。,一、四逆散,这里附带说明,少阴阳衰之四逆与本条少阴气机不利的四逆在症状上有何区别?笔者认为,其区别并不在于所谓阳衰四逆之严重,甚至手冷过肘、足冷过膝,而少阴气机不利仅仅指头寒;其区别在于阳衰者只要阳气不回复,就一直四逆,而气机不利者,却时逆时不逆。此以肝为风脏,其性变动不居,故疏泄太过的状况亦时轻时重也。,一、四逆散,据笔者临床体
8、会,脐左压痛是四逆散证的必备主症,并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴(在右天枢穴下1寸,任脉阴交穴向右旁开2寸取穴)。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂,临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛,舌质正常,但舌中有裂纹,苔薄白,脉沉弦偏细者,用此方必然有效。,一、四逆散,一、四逆散 病案举例,李某,男,19岁,河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。 患者于元旦后下肢即出大量紫癜,呈点状及小片状,按之稍感疼痛,不痒、不热,曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。予四逆散加金铃子散(川楝子、元胡各10克)7剂,每日一剂,水煎服。 患者于5月27日又来治其
9、头晕,诉上方服后紫癜即除,未再复发。,申某,男,22岁,本校中医系学生。2007年9月6日初诊。 患者入睡难,常躺下历2-3小时亦不入睡,但睡后即不再早醒,已一月余。白天当头部巅顶及太阳穴处发胀,诉有“血下不去”的感觉,并且头昏蒙,诉“看书似有不过脑子”的感觉。尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷,大便干。平时两腿烦扰不宁,喜捶打,已二年余。诊其具前述腹症及舌、脉特点。予四逆散合二陈汤,7剂,每日1剂,水煎服。 二诊:9月13日。头昏蒙及血不下行之感已除,两腿烦扰及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮,夜间觉烦热。上方加丹皮、山栀、知母。7剂,每日1剂,水煎服。 9月20日再诊,诉诸症均除。,一、四
10、逆散 病案举例,苗某,女,19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。 患者由7岁始即发尿频、尿不净,现每到一节课后的课间必须排尿,但去厕又常排不出而“等尿”,尿后又有不净感,颇为苦恼。平时少腹常有憋胀感。查其具有腹诊、舌诊、脉诊之典型症状。予四逆散原方,7剂,每日1剂,水煎服。 二诊:3月5日。诉已能在第二节课后排尿,但仍有不净感。原方7剂。 三诊:3月12日。能憋住尿了,现在可以三节课后再排尿,尿不净及等尿之感均除。原方再服7剂而愈。,一、四逆散 病案举例,李某,女,26岁,石家庄市工人。2004年12月21日初诊。 患者两颊满布痤疮已五年余。平时心烦急躁多梦,两腿烦扰不宁,夜
11、卧两足灼热,常伸出被外始舒。咽部粘滞不爽,常欲咯吐却无物可出。便干已5-6年,2日一次,但便不净。查其具典型腹诊、舌诊、脉诊特点,并舌尖红,苔灰腻。予四逆散加川楝子、元胡、当归、大贝、苦参各10克,生大黄6克(后下)。7剂,每日1剂,水煎服。 二诊:12月28日。痤疮已大减,未再新出。腿烦基本消失,夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉粘滞。上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。 三个月后来诊,诉服后痤疮已愈,除大便有时仍干外,余症均除。继予清热通便法收功。,一、四逆散 病案举例,1989年暑假一开始,笔者即带学生去承德县开展社会实践活动,为当地农民诊治疾病。到此的第二天上午
12、,在某小学临靠操场的教室内诊病。病人都坐在长凳上等候就诊。突然有一50岁的男子“啊”地大叫一声,其呼喊声震惊了医生和待诊病人,大家都在奇怪地瞅着他,却未见有何异常。可是,他却立刻走出室外,骑上自己的自行车,飞快地在操场上转圈骑行。约半小时后,他又坐在凳子上,但不过10分钟,又大叫一声。,一、四逆散 病案举例,笔者见此情景,赶紧问他哪里不舒服,其他病人也赶快让他看病。他说他就是承德县人,距此20多里地,四年前因与儿子生大气,留下了这个毛病,必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒服,否则即胸闷难忍。去承德医学院附属医院治病,已花去四千元,仍无效,今天听闻石家庄来医生了,就过来看病了。笔者立刻想到
13、了这是典型的肝气病,肝气横逆,冲激于胸则胸闷难忍,必大喊一声才能使郁闷之气得以排出。,一、四逆散 病案举例,故素问阴阳应象大论曰:“肝在声为呼,在志为怒”;难经四十九难曰:“恚怒气逆,上而不下则伤肝”。更使笔者联想到抗金名将岳飞满江红词中有一句“怒发冲冠,凭栏处,潇潇雨歇,抬望眼,仰天长啸,壮怀激烈”,活生生地勾勒出将军之官愤懑不平、直抒胸臆的激昂刚烈状态。此病患者也是如此。,一、四逆散 病案举例,再查其腹诊、脉诊、舌诊,均具典型四逆散主症,于是开出四逆散原方。当时每付药仅三角钱,嘱其服二剂后到招待所再来复诊。二天后的早晨,他来到了招待所,非常高兴地说,吃了一付药后胸即不闷了,也不呼叫了,太感
14、谢了。只是不知道是不是还复发。笔者嘱其再服7剂,并留下他的家庭地址,由随队来的本校当地学生在开学前去他家再随防一次。开学后,该学生说,已去过他家,知其疾病一直未复发。,一、四逆散 病案举例,金匮五脏风寒积聚病脉证并治曰:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之。”旋复花汤方为:“旋复花三两,葱十四茎,新绛少许。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之”。“肝着”之“着”字,乃附着之意,言营气痹窒、络脉瘀阻之时,肝脏气血郁滞附着在肝脉所循行的胸胁部位,病人可能出现胸胁痞闷疼痛之症,捶蹈之后,气血暂时稍通,痞闷疼痛亦可稍减,故“其人常欲蹈其胸上”。气血得热则行,亦可减其不适,故“先未苦
15、时,但欲饮热。”治宜行气散滞以疏肝,通阳活血以通络。方用旋复花汤治疗。,二、旋复花汤,其中旋复花本经谓其咸温,主结气,胁下满,除水,去五藏间寒热,补中下气,故本草汇言云:“旋复花,消痰逐水,利气下行之药也,”气降,则痞闷可除。葱茎,辛温,有通阳行气之功,阳气运行,则气血皆可通畅。方中尤以新绛最为特殊。黄坤载金匮悬解曰:“新绛即帽纬,由新染者,能入血分。”帽纬乃丝绸制品,要用“新”染者,“绛”即深红色,是什么东西把丝绸染成深红色的呢?是茜草根。本经谓其苦寒,无毒,主寒湿风痹、黄疸,补中。别录谓其“可以染绛”。陶弘景云:“此即今染绛茜草也。”陈修园神农本草经读云:“芦茹即茜草也,汁可染绛,似血而能
16、行血欤。”新绛今药肆已不备,但从上述医家论述可知,茜草根汁可以作为染料来染绛则是确定无疑的。到了清代,所用“新绛”,其实就是用茜草根汁新染的丝绸。丝织品具有纵横脉络的形象,而茜根恰能活血通络,故取新绛入药亦用其通络之功。,二、旋复花汤,总之,本方旋复花下气,再加葱茎通阳行气以活血,新绛活血化瘀以通络,故叶天士用作“辛润通络”的基础方。笔者遵其方法,选用旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁,组成“化瘀灵”方,可以看作金匮旋复花汤的具体运用。,二、旋复花汤,郑某,女,57岁。住华北制药厂宿舍。1992年3月1日初诊。当不高兴时即发心前区憋闷,头部亦发憋胀,必出一身汗才舒服。西医诊为冠心病心
17、绞痛。平时时发心前区刺痛,诉“心扎得慌”,此症已发20多年。不能大笑及生气,否则即病发如前。颈部板滞不舒,躺卧久及站立久均可导致腰痛,但活动后反觉减轻。夜寐常做害怕梦而惊醒,两足亦觉热胀感,常欲伸出被外。白天尿频,每半小时至1小时必小便1次。手心发麻,怕热喜凉。深按其脐上水分穴处疼痛明显。舌暗红,苔薄白,脉沉涩,有结象,每35至有一歇止。方仿叶氏辛润通络法:旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁各10克。7剂,每日1剂,水煎服。,二、旋复花汤病案举例,二诊:3月8日。患者腰痛、尿频、头憋胀、汗出均减,未发心前区憋闷及疼痛,夜寐亦未再惊醒。诉夜寐口干已十余年,上楼气短而喘,坐久腰、腿有憋胀
18、沉重之感。颈部肌肉转动僵硬板滞。上方与生脉饮(党参10克、麦冬15克、五味子10克)汤剂,交替隔日服用,至病愈为止。三诊:6月30日。今天伴他人来就诊,诉上方共服二月余,全身症状均已消失,自动停药。按:一诊所拟方剂即叶氏常用的辛润通络方,笔者取其名曰“化瘀灵”,经常原方不动施予大量患者,取得了很好的疗效。在本校门诊部并制成蜜丸,其效依然。,二、旋复花汤病案举例,使用化瘀灵的主症是:脐上水分穴压痛明显脉沉涩患者诸症常觉休息时加重,活动后减轻,尤以周身沉重、手足憋胀表现更为突出,常诉睡一宿觉周身沉重,难以转侧,醒来手足憋胀,两手发胀难以拳握,但下床活动一会儿反而减轻。此症在农村妇女更为多见。下地干
19、活儿时周身觉轻松,但回到家里休息时反觉沉重疲累不堪,故常自叹“我是干活儿的命”。其实,本证是由瘀血阻滞所致。心主血,主血液在脉道中的正常运行,心血瘀阻,则表现为脐上水分穴部位压痛明显。此是本病之症结所在,故为“本”,而心血瘀阻又与肝气疏泄不利有关,故以旋复花汤化裁有效。此处瘀血得化,周身瘀滞随之而解,诸症自然消失。血液瘀滞得气的推动可以缓解,故此类病人常诉活动后症状有所减轻。但本病绝非单纯活动可以治愈者,还是应予本方治疗为宜,可以配合适当运动。本证多为久病,初起虽属实证,但病久则可兼虚,故在用化瘀灵治疗一段时间后,当视其具体情况或可兼用补益之品,如本案加用生脉饮交替服用便是。,二、旋复花汤病案
20、举例,薄某,男,72岁,河北省三河县人。2006年3月3日初诊。患者经常嗳气已5年,诉常在夜间睡眠时因“乱心”(即心中憋闷烦乱之意)而醒,醒来必坐起嗳气连连而声音很大。询其以往病史,诉10年前因用力猛拽一棵树木不慎摔倒于地,当时仅腿痛、腰痛,过几天就不痛了,故未以为然。5年前右大腿疼痛剧烈,西医诊后认为内有血栓,以输液及服药痛除,但至今仍服“脉通”。按其脐上水分穴处疼痛明显,脉沉涩,舌红少苔多裂纹。予化瘀灵7剂,每日1剂,水煎服。,二、旋复花汤病案举例,二诊:3月10日。现夜寐已不觉“乱心”,但仍嗳气12声,声音小了,自以为“病基本好了”。原方再服10剂。三诊:3月20日。诉诸症均已消失。嘱其
21、继服原方7剂后停药。后随访,知其病未复发。按:凡瘀血病证多于夜间睡眠时发病或增重。本例病人瘀血成因于10年前的跌仆外伤,恰好5年后发病。似此病例极多,值得进一步探讨。瘀血最终阻滞于脐上,使胃气下降受阻,夜眠时血流更加缓慢,以致胃气不能下降,反而上逆,冲击于胸脘,即觉“乱心”,必嗳气出方觉舒适。以化瘀灵直达脐上化其瘀血,病本一除,诸症自愈。,二、旋复花汤病案举例,吴某,男,80岁,河北省大名县人.住河北财贸学院教工宿舍。1991年1月5日初诊。患者曾患十二指肠溃疡,经中药治愈,但一直遗留呃逆一症,已9年不愈。呃声断续而呈无力状,每天发作十余次,并常呕恶出痰涎黏沫,深以为苦。现每晚必从口中掏出黏痰
22、始能入睡,否则必发呃逆。发时觉有气从剑突下冲击于上,憋闷欲死。最初可以饮一些酒来压住呃逆,但近一年已不可能。呃逆发时伴流眼泪。现在病情更加严重,即使掏出痰涎,呃逆仍然发而不止。按其脐上水分穴处疼痛明显,脉沉紧涩,舌暗红,苔白浊腻。予化瘀灵原方加半夏、杏仁各10克。3剂,每日一剂,水煎服。,二、旋复花汤病案举例,二诊:1月8日。患者诉服第1剂后呃逆即止,至今未发。服药后觉有气从两胁下向脐部聚集,随即觉脐腹部气又有散开、下行之感,全腹均觉非常舒适。再予原方5剂。三诊:1月13日。患者诉呃逆一直未发。嘱其停药观察。后随访,知病未复发。按:本例瘀阻脐上,以致胃气不降,反而挟痰饮上逆,故除以化瘀灵辛润化
23、瘀通络外,并加半夏、杏仁通降肺胃之气以化痰饮,标本兼治而取效。,二、旋复花汤病案举例,尤某,女,21岁。本校中医学院2003级学生。2004年3月22日初诊。患者近三年来常发口腔溃疡。近二天下门齿齿龈红肿并有破溃、疼痛。近二月来每饮水后即迅速排尿而频,且尿后更渴,再饮再尿,饮不解渴。脐上水分穴压痛甚,脉沉涩,舌暗红苔薄润。予化瘀灵3剂,每日一剂,水煎服。二诊:3月25日。服上方后口腔溃疡已愈,但口渴欲饮,饮后即尿,尿后更渴,饮不解渴之症依然。此乃太阳蓄水证,仿刘渡舟教授苓桂茜红汤法,以五苓散(桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻各10克)加茜草、红花各10克。7剂,每日一剂,水煎服。三诊:4月1日。患
24、者来诉,上述饮水即尿,饮不解渴之症已除,且口腔溃疡亦一直未发。,二、旋复花汤病案举例,按:1978年,刘渡舟教授为笔者所在的北京中医学院首届研究生班讲授伤寒论,特别着重论述了苓桂术甘汤证及其所代表的水气上冲证,并传授宝贵的临床经验。其中即谈到,凡苓桂术甘汤证患者如兼有血压高可加牛膝、茜草、红花。后来,又在其著作中拟定一首“苓桂茜红汤”,由茯苓、桂枝、茜草、红花组成,治“水心病”因血脉瘀滞,胸痛牵及后背者。笔者在临床中多次重复使用本方,发现对胃脘部拍击有振水音,并伴脐上水分穴压痛者,不论出现何种症状,均有明显效果。本例患者具有明显的水蓄下焦的五苓散证特点,却无水蓄中焦的苓桂术甘汤证,但因仍有脐上
25、水分穴压痛之瘀血主症,故予五苓散加茜草、红花而取效。,二、旋复花汤病案举例,金匮要略在妇人妊娠病脉证并治中曰:“妇人怀妊,腹中xiu痛,当归芍药散主之”;在妇人杂病脉证并治中曰:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”本方由当归三两,芍药一斤,茯苓四两,白术四两,泽泻半斤,芎半斤组成,共杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。徐忠可认为:“xiu痛者,绵绵而痛,不若寒疝之绞痛、血气之刺痛也。乃正气不足,使阴得乘阳,而水气胜土,脾郁不伸,郁而求伸,土气不调,则痛绵绵矣,故以归芍养血,苓术扶脾,泽泻泻其有余之蓄水,芎畅其欲遂之血气。”,三、当归芍药散,据笔者临床体会,本证不论男女均可出现。就妇人妊娠而言,亦与
26、孕妇在怀妊前的体质有关。此类患者大多在平时即当脐压痛,但并不自觉。由于脾虚而血瘀、湿阻,患者每于行经时虽瘀血得下,但脾虚尤甚,故多见经行腹泻一症。湿阻亦与阳气不运、不通有关,故患者平时即觉脐腹间喜暖而畏寒,经期尤甚。总之,笔者运用本方并非仅限于怀妊之妇女,而是广泛用于男、妇具脾虚、血虚、湿阻、血瘀证候者。其主症即为脐中压痛。育龄期妇女,并可兼见经行脐腹喜暖畏冷及经行腹泻。均不以是否腹痛为辨证要点。换句话说,只要具有上述主症,不论男女,亦不论患者是否自觉腹痛,皆可用之。,三、当归芍药散,刘某,女,28岁,住石家庄市高柱小区,2009年4月15日初诊患者已婚3年。2006年怀孕一次,用药物使其流产
27、。此后一年来又服紧急避孕药两次。后即渐致月经不调,月经由4050天1次渐至23月一次。近一年半以来,更致闭经,必用西药黄体酮才能来月经。而且两年以来,虽未避孕亦未受孕。末次月经在4月11日,由服用黄体酮而至,今已净。省级某医院诊其为“子宫内膜薄”,并且“不排卵”。以往经行时大便偏稀,纳、眠尚可,只觉腰酸腿软,站久腰痛,膝以下至两足凉感明显。两年以来当性生活时觉阴道发干,平时尚有少许白带色黄。诊其脉弦细无力而尺弱,舌暗红,边尖有瘀点,中有裂纹,苔薄白腻。,三、当归芍药散病案举例,据其脉证诊为肾虚、血虚、血瘀。嘱其停服西药,仅用中药调理。先后予四物汤、六味地黄汤、五子衍宗丸及活血化瘀等品,但服至5
28、月13日仍未来经,并诉仍腰痛,阴道内干,仍有少许黄带。遂予腹诊,按其脐中明显疼痛,重按更痛,而它处压痛则不明显,据此而拟下方:当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻、杜仲、川断、桑寄生、枸杞子、菟丝子、沙苑子、女贞子、旱莲草、巴戟天、仙灵脾各10克,黄柏6克。 7剂。5月20日再诊,诉经仍未至,但觉乳房有些胀感,阴道稍觉湿润,白带如前,嘱其继服原方7剂。5月27日再诊,诉5月21日即来月经,但量很少,仅相当于正常量的1/3,共经行5天,阴道内湿润多了,白带如前。嘱其继服原方14剂。,三、当归芍药散病案举例,6月10日再诊,诉阴道内已不干了,黄带已无,目前仅有腰痛,当后仰时腰阳关处痛,余症已无。予原
29、方加熟地15克,嘱其继服14剂。6月24日再诊,诉近10天来小腹阵痛,并伴乳胀,并常觉大便有不净感,日二次,量少,上方加枳实10克。7剂。7月1日再诊,诉6月26日来经,经行共6天,与正常量相同,乳已不胀,大便每日一次,已净,阴道不干,腹痛、腰痛均除。嘱其原方继服至下次来月经。10月28日来诉,上方服至8月10日来经。经量如常,即未再服药。现已怀孕两个月,欲诊胎儿情况。诊其脉滑数如珠,右大于左,可能是女胎,嘱其勿用任何药物,注意休养保胎。2010年9月29日陪同他人来看病,诉足月顺产一女婴,现健康。,三、当归芍药散病案举例,按:脐中压痛为应用当归芍药散主要指征。本病月经不调以致闭经而不孕,乃由
30、药流及其后滥用避孕药物留瘀并伤及脾肾所致。脾虚则津液转输不利而湿阻,故虽阴道发干却仍有黄带,其腰酸腿软并膝以下冷感明显则为肾精亏损所致,故主方予当归芍药散健脾化湿,养血行血,并加补肾益精之品而取效,方中稍加入黄柏,乃治其兼挟湿热之黄带也。,三、当归芍药散病案举例,张某,女,16岁。中学生,住石家庄市学院路,2009年10月4日初诊。患者诉易出虚汗已半年,两手心汗出尤多,甚则能滴下水珠,两腋下及脚心亦汗多。触摸其两手掌有湿凉感。月经来潮已一年余,末次月经在9月17日,经行4天,行经时觉小腹凉痛,大便较平日偏稀,虽知饥但稍多食则脘腹不舒。入睡难,易醒,睡不实。尿频,每一节课后必须排尿。诊其脐中明显
31、压痛,脉弦略涩偏迟缓,舌淡润苔薄白腻。予当归芍药散原方:当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻各10克。7剂。二诊:10月11日。腋下及脚心不出汗了,手汗少了,仅触之潮湿,较前手已觉温。但患者诉手凉时仍出汗,热时汗更多。再予原方7剂。,三、当归芍药散病案举例,三诊:10月18日。腋下汗已除,手脚心汗大减,已如常人,嘱其继服原方14剂。四诊:11月1日。病未复发,汗证已愈,停药。按:此患者经行大便偏稀,乃素体脾虚挟湿所致,其小腹凉痛则与血瘀有关。脾虚则水液转输失常,而致手足心及腋下汗多且尿频。以其脾胃运化失调,故稍多食即脘腹胀满不舒。胃不和则寐不安,故难入睡易醒。方以当归芍药散健脾化湿,并养血和血,
32、诸症自愈。,三、当归芍药散病案举例,邓某,男,41岁,住石家庄市中华大街。1998年1月18日初诊。患过敏性鼻炎已6年,现每天晨起必频繁打喷嚏,流清水鼻涕,起床后虽不开窗亦发作不止,常至中午才得以缓解,伴颜面不定处发痒,两目内眦发红且痒。纳、眠、二便正常,只是有时食冷物后胃胀难受,甚则可继发腹泻。夜卧并可见交替鼻塞,但白天鼻通气正常。脉寸沉,关浮弦,尺沉紧。舌质正常,中有裂纹,苔薄白腻,按其腹部,仅脐中压痛明显。方以当归芍药散加味:当归、川芎、白芍、白术、茯苓、泽泻、荆芥、防风、藿香、厚朴各10克,黄连6克。7剂。,三、当归芍药散病案举例,二诊:2月1日。患者自服上方14剂,第一周仅有两天出现
33、喷嚏、流涕,近一周未再发作,面痒及目内眦赤痒均减,但夜卧交替鼻塞未除。上方加苍耳子、辛夷各10克。7剂。三诊:2月15日。患者又自服14剂,夜睡时鼻塞已除,晨起喷嚏、流涕及面痒、目痒诸症均未再发。为巩固疗效,以上方配成丸药,蜜丸,每丸重10克,早晚各服一丸,连服两月,后知其未再复发。,三、当归芍药散病案举例,按:过敏性鼻炎为一种难治性疾病。李东垣说:“九窍不和,皆属胃病。”笔者认为,患者打喷嚏、流鼻涕始终不愈,一因鼻窍部位的风邪留恋不去,一因水液上泛,二者乃因脾虚导致的祛邪无力以及水液转输失常。因此予当归芍药散,方中当归、川芎、白芍养血活血,有治风先治血,血行风自灭之意。白术、茯苓、泽泻则健脾
34、以利水液的正常输布,更加荆芥、防风直接驱除所恋之风邪,藿香、厚朴以助脾胃之运化。伍以黄连以除内蕴之湿热,与荆、防为伍更取火郁发之,对继发面痒、目赤痒均有效果。至于苍耳子、辛夷,则不过寻常通鼻窍之品,在其中并不起主要作用。其辨证要点则在于脐中压痛也。由本案可知,当归芍药散乃男、妇杂病均可适用之佳方。,三、当归芍药散病案举例,金匮要略奔豚气脉证并治曰:“奔豚,气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”本方由甘草、芎、当归各二两,半夏四两,黄芩二两,生葛五两,芍药二两,生姜四两,甘李根皮一升组成。上药以水二斗,煮取五升,温服一升,日三服,夜一服。由于甘李根皮药房不备,笔者以桑白皮代之。对于本方证病机,
35、古今医家多认为乃肝气上逆。如尤在泾曰:“此奔豚气之发于肝邪者,往来寒热,肝脏有邪,而气通于少阳也。肝欲散,以姜、夏、生葛散之,肝苦急,以甘草缓之,芎、归、芍药理其血,黄芩、李根下其气。”,四、奔豚汤,笔者认为,对本方的认识还应当深化。神农本草经认为葛根“主消渴、身大热、呕吐”,证明葛根主要作用是清胃热,降胃逆。本方黄芩与桑白皮相伍,有清肺热,降肺气作用;与白芍相伍,具有黄芩汤意,有清胆热,从而使胆气下降的作用。总之,本方葛根、桑皮、黄芩、白芍四味药,其实是清肺、胃、胆热,使肺、胃、胆气从右而降,从而抑制肝气从左之过升,并有归、芎行血,半夏、生姜化痰行津液,甘草和中,廓清气机升降的道路,以疏利肝
36、气,使其上逆之气分散于周身。由此佐金制木,则肝气上逆引起的奔豚自愈。以其病本在肺,而肺气及胆气、胃气均从右而降,故其主症应是脐右压痛。笔者依此主症,临床不论何病,均能以奔豚汤取得良好疗效。,四、奔豚汤,田某,女,21岁,襄樊职技学院学生,2005年8月21日初诊。患者14岁月经初潮,后即常发痛经。近2年以来,平时即常发脐下痛,并有气从脐下上冲于剑突下,痛甚可致不省人事达1015分钟。每月可发12次。其发时并伴频发早搏,西医云“心律不齐”。口苦、性急、常憋闷气。其母诉,其祖父亦有此疾。平时大便前半部分干燥,下之不爽。夜卧难以入睡,睡后易醒,再难睡,并觉两胁下胀满。常晨起觉咽中痰滞不爽,咯之难出。
37、脐右压痛明显,舌红绛,苔薄黄,中后有一块剥苔,脉弦细偏数,关沉紧涩。予奔豚汤原方:当归、川芎、白芍、黄芩、葛根、半夏、桑皮各10克,炙甘草6克,生姜三片。3剂。,四、奔豚汤病案举例,二诊:8月24日。夜睡已正常,未发冲气。原方7剂。三诊:2006年1月13日。上方服后气冲之症一直未发。今因右下腹觉有抽痛感而来就诊。诉此症发作已达半月,每12天发作一次,每次发作30秒左右自止,多于饭后出现。多食觉胃发胀,饭后即欲大便,却便不出,便干。咽部仍有痰滞之感,常不自觉地发出“吭吭”之声。两腿觉烦扰不宁,喜捏楺,夜卧欲醒时常有“魇住”,即自觉胸部被重物压住,身体有动弹不得之感。诊其脉弦细偏数,舌红绛,舌根
38、苔少,脐左、右均压痛。方以四逆散、奔豚汤、金铃子散合方:即上方加柴胡、枳实、川楝子、元胡各10克。7剂。,四、奔豚汤病案举例,四诊:1月20日。除昨夜仍有“魇住”之感外,余症均大减。原方7剂。五诊:1月27日。右下腹抽痛未发,魇症已除,睡眠正常,仅脐右仍有压痛。再予奔豚汤原方治疗。后知诸症已愈,未再发。按:此肝气上逆之象,而导致其因则由肺气不降,痰瘀阻滞。经云:“左右者,阴阳之道路也,”道路壅塞,气机受阻,昼则气冲于上而便下不爽,夜则梦魇而身不能动,其主症一在脐右压痛,一在痰滞于咽,均为肺气不降之征。肺气不降则肝气乘势上逆,乃木反侮金也。故以奔豚汤佐金制木而效。,四、奔豚汤病案举例,王某,男,
39、10岁。河北省武邑县人,2001年11月6日初诊。今年春节后感冒,愈后继发自觉气从脐腹部位上冲至咽,先觉咽痒,继则咳嗽,每次连续达78声,无痰,同时伴四肢抖动,至今已10个月,西医诊为“多动症”,但治疗无效,近来发作尤为频繁,每天可发45次,患者及家属甚为苦恼。诊其脉浮滑数,舌边尖红苔白腻,脐右压痛明显。予奔豚汤原方:当归、川芎、白芍、桑皮、黄芩、葛根、半夏各6克,炙甘草4克,生姜三片。2剂。二诊:11月8日。已基本不咳不抖。原方5剂。三诊:11月13日。上症未发,已愈,停药。后随访,知未再复发。按:此亦肝气上冲并迫肺气上逆,予奔豚汤佐金制木而效。,四、奔豚汤病案举例,高某,男,68岁,河北经
40、贸大学退休职工,2009年8月6日初诊。患者1994年患膀胱癌,术后因前列腺增生仅有等尿与尿不净之感,排尿正常。但烧心已二年,烧心感可上达于膻中处,夜间12点常因烧灼疼痛而醒,但不吐酸,不嗳气。省级某医院8月2日胃镜诊为“慢性浅表性胃炎伴糜烂,食道裂孔疝”,嘱其服“奥美拉唑”,患者恐有副作用,故来就诊。现剑突下觉钝痛,每天昼夜均不舒,但与饥饱和进食冷热无关,随时都有此症状。有时头晕,但血压正常。诊其脉寸关间浮弦,重按关尺沉而有力,脐右压痛甚于脐左。拟奔豚汤与四逆散合方加味:柴胡、当归、川芎、白芍、半夏、黄芩、桑皮、葛根、枳实、大贝、百合、乌药、川楝子、元胡、旋复花、丹参各10克,乌贼骨、煅牡蛎
41、各15克(先煎),炙甘草6克 ,生姜三片。7剂。,四、奔豚汤病案举例,二诊:8月13日。上方服三剂,剑下钝痛即消失,夜间12点未再发烧灼疼痛,睡眠已转正常,现在胃脘部仅感轻微的烧心感,原有之等尿与尿不净感亦除。原方再服7剂,诸症均除而停药。按:本病因“食道裂孔疝”而发烧心感已二年,夜间12点恰逢肝气偏旺之时,肝气上逆,则此时食管反流尤甚,故烧灼疼痛而醒。方以奔豚汤降肺气以佐金制木,并伍以四逆散疏肝理气,百合汤、金铃子散和胃清热,旋复花、丹参化瘀,乌贼骨、牡蛎制酸,终获良效。,四、奔豚汤病案举例,肾气丸一方,在金匮要略中凡五见,其中在中风历节病脉证并治篇有“崔氏八味丸,治脚气上入少腹不仁”;在血
42、痹虚劳病脉证并治篇有“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。所列处方均为“干地黄八两,山药、山茱萸各四两,泽泻、丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子(炮)各一两。上八味末之,炼蜜和丸梧桐子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。”这两条原文中最需要重视的主症就是“少腹不仁”与“少腹拘急”。证明肾气丸所主治的原发病位在于“少腹”。,五、肾气丸,那么,应当在少腹何处呢?难经六十六难曰:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原”,可见,此脐下肾间动气即为肾的原气,联系前述“假令得肾脉,其内证脐下有动气,按之牢若痛,有是者肾也,无是者非也”,此处应在“气海”穴。“气海”者,原气之海也,乃
43、肾原之气的发生地,于此处按之痛,是辨病位在肾的主症。笔者在临床中,查知此处压痛,予肾气丸加减治疗,常获良效。并且发现,由肾气丸变化而来的六味地黄丸,其应用范围更为广泛。用六味地黄丸进行加减,较应用金匮肾气丸的机会更多。,五、肾气丸,江某,男,49岁,石家庄市24中学教师,2005年11月24日初诊。患口腔溃疡已6年,现每周均发作,此起彼伏,常年不断。今两颊、下唇各有一块溃疡。诉吃西红柿、苹果等物更易发作。此病乃遗传。虽然其父母均无此病,但其姐、其女均患。此外,并且舌尖痛,常觉口干舌燥,喝水后口干舌燥更甚。且喝水后即不停地排尿,就更想喝水。患前列腺炎13年,有等尿、尿分叉且尿不净。干活儿弯腰痛,
44、坐久腰骶部痛,但睡醒则觉腰舒服。上楼腿发软。膝以下发凉,诉肚子稍遇凉必大便稀。现一天大便34次,偏稀,却觉便下不畅。夜尿三次。脉弦紧,右关沉弦,左关尺无力,舌淡胖润,苔薄白,脐下压痛明显。方予金匮肾气丸加味:熟地30克,山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、楮实子、怀牛膝、杜仲、川断、桂枝各10克,肉桂6克,制附片6克(先煎)。7剂。,五、肾气丸病案举例,二诊:12月1日。口腔溃疡已愈。腰痛已减,膝以下仍凉。大便转日12次,较稠且顺畅了。夜尿二次。口干舌燥减,喝水仍多,排尿次数仍多。上方加肉桂、附片各4克。7剂。三诊:12月8日。口腔溃疡未发。腰痛续减,膝以下仍凉,但上楼有劲了。喝水明显减
45、少,不太想喝水了,排尿次数减少。夜尿一次,始排尿已不分叉,但尿到最后仍分叉。晨起仍有口干舌燥感,舌尖仍稍痛,有时口苦。上方加麦冬、生地、黄芩各10克。7剂。,五、肾气丸病案举例,四诊:12月22日。患者自服上方至14剂。口腔溃疡未再发。膝以下凉感及口干舌燥、舌尖痛、口苦诸症均除。大便日一次,性状正常。饮水与排尿均恢复正常。原方继服14剂。复诊知口腔溃疡未复发。除尿仍有分叉外,诸证均已消失。停药。按:本病口腔溃疡已6年,几乎无有平复之时。查其口渴欲饮,饮不解渴,饮后且不停排尿,乃消渴之象。其伴腰痛腿软,便稀畏冷,显为肾阳虚衰,水气不化,龙火升腾之象,其脐下压痛更为此证之特征,故以金匮肾气丸温肾利
46、水、引火归元而效。,五、肾气丸病案举例,陈某,女,75岁,住石家庄市维明大街,2005年4月3日初诊。患者一年前血压偏低,但近一年来却收缩压偏高,今测BP160/66mmHg,目前尤感痛苦者是吃饭时不能移动地方,只要盛饭移动地方,就觉胃脘胀饱而不能再吃,此症已发2年。但饥饿时又觉心中发空,稍吃一点即除,又不可多吃。走路时亦觉胃脘部胀满不舒。头晕2年以上,并发前额、太阳穴、脑后疼痛,遇凉风吹反觉舒适。颈筋板滞,活动后舒服。腰痛,躺卧后可减。两膝亦酸痛达十年以上,走后加重,休息可减。虽入睡可,但睡三小时即醒,醒后必须起来再干点活儿,然后可再睡,如此一天可断续睡67小时。脉弦硬而涩,舌暗红,苔黄腻,
47、脐下压痛。方以六味地黄丸加味:生熟地、山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、杜仲、川断、桑寄生、怀牛膝、菊花、枸杞子、丹参各10克,砂仁6克,生黄芪30克,生龙牡、龟板、鳖甲、生石决各15克(先煎)。7剂。,五、肾气丸病案举例,二诊:4月10日。上方仅服2剂,吃饭动地方胃脘胀满之感即除。后再以上方加减,服14剂后,血压即转正常,自测BP130/70mmHg,未再服药。按:吃饭时不能移动地方,确实使人费解。从脐下压痛及其他肾虚症状看,此或可解释为肾元之气虚损,动则冲气不摄并挟胃气上逆所致。此与肾虚病人动则吸气费力而上气不接下气一样,均属肾不纳气,故以六味地黄丸加味,滋肾平肝并镇冲降逆而效。,
48、五、肾气丸病案举例,王某,女,46岁,河北财贸学院教师,1990年12月17日初诊。西医诊其为“冠心病,心肌供血不足”已5年余,现BP154/100mmHg。心悸,气短,胸闷,胸痛牵及后背。时觉脐腹部位有热气上冲于胸脘,一旦发作即觉心中空虚,此时如正当饮食,即立刻不能再进食。平时畏冷,尤以下肢为甚。脉右大于左,左关浮弦,左寸尺弦细,舌淡苔白,脐下压痛。予六味地黄丸加味:熟地30克,山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、怀牛膝、枣仁、远志、五味子、柏子仁各10克,龙齿30克(先煎)。7剂。,五、肾气丸病案举例,再诊:12月24日。上述诸症均减,BP140/90mmHg,热气上冲之症已除。现有时觉生气时左胸部可呈放射性痛如针刺之感,并觉胸膺间有异物充塞感。上方加丹参15克,檀香3克,瓜蒌15克,薤白10克。7剂。三诊:12月31日。BP140/85mmHg。上述诸症除有时心悸、气短外均已消失。今予上方配成丸药,再服3个月。后来诊,知诸症未复发。按:六味地黄丸乃平补之剂,而非滋阴降火之品,其热气上冲于胸脘,乃肾虚冲气上逆所致,气冲于上则虚于下,故下肢反觉冷甚,以六味地黄丸加养心安神、平冲降逆之品而效。后胸部如针刺样痛并伴胸膺间之异物充塞感,乃痰瘀相结于胸间,故加入活血滑痰之品而效。实践证明,凡脐下压痛者,六味地黄丸较金匮肾气丸应用的机会更多。,五、肾气丸病案举例,