1、商洛职业技术学院病理教研室,肝功能不全,病 例,患者，男，62岁，20年前患过甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不适伴隐痛及食欲不振入院，检查肝大肋下1cm，肝功能正常，经治疗后症状好转出院。5年前上述症状加重，进食时上腹部不适感加重，有时伴恶心、呕吐，症状反复持续至今。1d前在饭店进食大量肉类后出现恶心、呕吐，进而出现神志恍惚、烦躁不安。遂急诊入院。,查 体,查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。化验：胆红素34.2mol/L
2、，SGPT120u，血氨120 g/dl。,问 题,1. 患者可能患什么疾病？2. 患者主要临床表现是如何产生的？3. 针对该患者可采取哪些治疗措施？4. 治疗措施的理论依据是什么？,肝实质细胞和枯否细胞损伤,肝功能衰竭(hepatic failure),是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。,(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency),第一节 肝功能不全的表现及发生机制,一、物质代谢障碍 (Dysfunction of substance metabolism),(一) 糖代谢 (C
3、arbohydrate metabolism),低血糖 (hypoglycemia),肝内糖原储备减少肝细胞内质网葡萄 糖-6-磷酸酶破坏高胰岛素血症 (hyperglycemia),高血糖(hyperglycemia),门-体分流,(二) 蛋白质代谢 (Protein metabolism),白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin)增加，两者比值 (A/G) 小于1，提示有慢性肝实质性损害。,低白蛋白血症(hypoalbuminemia),(三)脂质代谢 (Lipid metabolism),当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fatty liver)。,二、凝血与纤
4、维蛋白溶解障碍(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis), 凝血因子合成减少 凝血因子消耗增多, 抗凝血物质增多 原发性纤维蛋白溶解 血小板量与功能异常,三、免疫功能障碍 (Dysfunction of immunity) 肠源性内毒素血症 (Intestinal endotoxemia),通过肝窦的血流量减少枯否细胞功能受到抑制内毒素从结肠漏出过多内毒素吸收过多,四、生物转化功能障碍 (Dysfunction of biotransformation) (一) 药物代谢障碍 (Dysfunction of drug metabolism),酶诱
5、导作用(effect of enzyme induction),某些药物可使肝内药物相反应的药酶合成增加，从而对其它药物的代谢能力增加，称为酶的诱导。,毒性较低的化合物,2. 酶抑制作用(effect of enzyme inhibition),某些药物通过抑制药酶，使另一药物的代谢延迟，药物的作用加强或延长，称为酶的抑制。,各种药物与酶结合部位的竞争，与药酶亲和力高的药物可抑制药酶对亲和力低药物的代谢。,(二) 毒物的解毒障碍(Dysfunction of noxious substances detoxification)(三) 激素的灭活减弱(Diminished clearance o
6、f hormone),五、胆汁分泌和排泄障碍(Dysfunction of excretion and secretion of bile),未结合胆红素 (血浆),高胆红素血症(hyperbilirubinemia),黄疸(jaundice),肝脏疾病,肝细胞性黄疸,梗阻性黄疸,是指因肝细胞受损而发生的黄疸，血中结合胆红素(conjugated bilirubin)浓度升高。,肝细胞性黄疸,梗阻性黄疸,肝外梗阻性黄疸,肝内梗阻性黄疸,结石或肿瘤阻塞或压迫胆总管,肝外梗阻性黄疸,肝细胞功能紊乱和胆小管阻塞,肝内梗阻性黄疸,六、门脉高压症 (Portal hypertension),是指各种原因
7、引起的门静脉压力超过正常(1.331.59kPa)的临床综合征。,七、肝性腹水(Hepatic ascites),腹腔内液超过 200ml,正常腹腔内液 50ml,Cirrhosis,第二节 肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),是继发于严重肝病的神经精神综合征。,肝性脑病,轻微性格、行为改变,睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤Flapping tremor (asterixis),昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分类(Etiology and classification)(一)病因(Etiology),严重肝脏疾患,肝脏不能处理毒
8、性代谢产物,门-体分流,毒性产物绕过肝脏,肝性脑病,内源性肝性脑病,外源性肝性脑病,(二)分类 (Classification),由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),(1)
9、氨清除不足,肝受损,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肠粘膜淤血、水肿,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,2.氨对脑组织的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢,Glucose,Pyruvate,AcetylCoA,Oxaloacetat,Citrate,-ketoglutatrate,Succinate,Glutamate,Glutamine,Reduction of pyruvate oxygena
10、ting,Deminished NADH,Increase of ATP consuming,(2) 使脑内神经递质发生改变,兴奋性递质乙酰胆碱减少,兴奋性递质谷氨酸增多,高浓度氨,细胞外谷氨酸增多可激活突触后谷氨酸离子型受体，特别是NMDA型受体，NMDA受体介导脑细胞损伤。,Glutamate,突触前,突触后,Na+,Ca2+,细胞内Na+ 增多,细胞内Ca2+增多,抑制性递质谷氨酰胺增多,抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+、 K+-ATP酶的活性,(二)假性神经递质学说(Theory
11、 of false neurotransmitter),1. 假性神经递质的产生 (synthesis of false neurotransmitter),苯丙氨酸,酪氨酸,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神经递质与肝性脑病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),脑干网状结构与觉醒,外周感受器的神经冲动,假性神经递质增多,(三) 血浆氨基酸失衡学说(Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (man
12、ifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,增强组织蛋白分解代谢,芳香族氨基酸释放入血,血浆胰岛素增高,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),脑内酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,多巴,多巴胺,羟苯乙醇胺,苯丙氨酸,苯乙醇胺,(四) - 氨基丁酸学说
13、(Theory of -amino butyric acid ),大脑皮层浅层和小脑皮层浦氏细胞层含量较高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,Benzodiazepinessite,GABA,肝功能衰竭,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃肠道出血(Gastrointestinal bleeding),曲张的食管下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,(二) 酸碱平衡紊
14、乱 (Acid-base disturbance),NH3,NH4+,H+,OH-,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,毒性物质吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染(Infection),感染,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload),肝性脑病,四、防治的病理生理
15、基础(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除诱因 (Eliminating of precipitating factors),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制肠道产氨,乳果糖,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,(三) 促进正常神经递质功能恢复 (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),
16、左旋多巴,(四) 氨基酸治疗(Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,第三节 肝肾综合征,(Hepatorenal syndrome),是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。,肝肾综合征(hepatorenal syndrome),一、肝肾综合征的类型(Classification of hepatorenal syndrome),(一) 肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure),患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功能正常。,(二)肝性器
17、质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure),器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。,二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure),肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的,(一) 肾素-血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin- angiotension system),肾血流量减少,(二)交感-肾上腺髓质系统兴奋 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system),交感-肾上腺髓质系统兴奋,(三) 前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin),前列腺素合成酶抑制剂,(四)内毒素血症(Endotoxemia),(五) 假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter),假性神经递质,
