1、颅内血肿微创清除技术临床应用,(手术时机 定位方法 操作方法 并发症防治),卫生部面向全国基层医院推广项目,单宝昌,高血压脑出血 （一）、基底节出血,颅内血肿微创清除技术临床应用,1.概述,基底节是脑出血最常见的部位。1968年以前Freytag等统计原发性脑出血病例尸检报告4566例其中基底节出血2322例（50.8）；在基底节及大脑其他部位1114例，后者的1114例中必然包括一部分基底节出血，二者相加至少70以上。据Adams统计基底节出血占整个脑出血的68。,颅内血肿微创清除技术临床应用,基底节区 30毫升以上出血，单纯内科药物治疗效果不佳，开颅手术创伤大，并且未见预后得以明显改善，后
2、遗症重，致死致残率高。应用特制YL-1型一次性颅内血肿穿刺针清除基底节区血肿，创伤小，可以迅速清除大部分血肿，最大程度地挽救病人生命及神经系统功能，疗效肯定,颅内血肿微创清除技术临床应用,出血的动脉多数是豆纹动脉的外侧支、大脑前动 脉分支回返动脉和丘脑膝状动脉。,出血多向内扩展，压迫或破坏内囊，多表现“三偏征”,由豆纹动脉外侧支破裂引起者称壳核出血；,回返动脉穿支破裂导致尾状核出血；,由丘脑膝状动脉破裂引起者称丘脑出血，将在后面单独叙述。,颅内血肿微创清除技术临床应用,Scheinker(1951)根据出血占据的部位，将基底节出血分为三型：,外侧型：出血在内囊外侧，主要在壳核、屏状核和外囊附近
3、,内侧型：出血在内囊内侧，主要在丘脑附近；,混合型：为前两型向邻近组织扩散的结果，波及范围较广。,颅内血肿微创清除技术临床应用,2.病因 长期高血压引起的脑内小动脉脂质透明样变性以及微小动脉瘤形成是发生脑出血的主要原因。,颅内血肿微创清除技术临床应用,3.临床表现外侧型血肿出血量较少时，意识障碍与偏瘫较轻，表现血肿对侧轻偏瘫；较大的外囊血肿，多表现比较完全的对侧瘫痪内侧型出血视血肿大小、对内囊后肢的影响程度而表现完全或不完全的“三偏症”，即出血对侧偏身瘫痪、偏身感觉障碍和同向偏盲尚可出现双眼向病灶侧凝视；优势半球出血可出现运动性失语、感觉性失语或混合性失语；非优势半球出血可致各种体象障碍，如偏
4、侧失认症、偏瘫失注症、自体部位失认症、多肢幻觉等。尾状核出血多表现突然头痛、呕吐，少见意识障碍。破入脑室者可出现颈项抵抗甚至强直。进入脑室血量较大时，可形成铸型，阻塞脑脊液循环，导致梗阻性脑积水，颅内压急剧升高。,颅内血肿微创清除技术临床应用,出血量较大或破入脑室者常有程度不同的意识障碍，表现嗜睡、昏睡、浅、中、深度昏迷。血肿导致小脑幕切迹疝，可表现昏迷、一侧瞳孔散大、对光反射消失、对侧肢体肢体偏瘫的Weber综合征。枕骨大孔疝形成时表现呼吸急促、心跳加快、强迫头位等，甚至呼吸、心跳骤停。,颅内血肿微创清除技术临床应用,4.CT表现特点,急性期脑内血肿表现为边界清楚、密度均匀的高密度区，CT值
5、6080Hu。局限性壳核、外囊出血者，其形态多呈肾形，且形态较规则，出血量多在30ml以内；进展性出血者，血肿大且形态不规则。尾状核出血常见经侧脑室前角破入脑室，导致脑室铸型。 依据CT所表现的出血来源及形成血肿部位可分为以下两型：外侧型： 血肿主要波及外囊、壳核外侧部、屏状核及脑岛白质，严重时波及壳核内侧及内囊。内侧型：出血主要位于内囊、壳核、苍白球、尾状核头部，血肿可累及丘脑、丘脑下部、中脑等， 部分破入脑室。,颅内血肿微创清除技术临床应用,5.颅内血肿微创穿刺粉碎液化清除术治疗,51 手术指征 （1）基底节区出血30ml；（2）基底节区出血破入脑室，致CSF循环受阻颅压增高者；,（3）基
6、底节区出血大于15毫升、小于30m l，但 神经功能缺损严重者，亦应行微创手术治疗。,颅内血肿微创清除技术临床应用,52 手术时机 根据脑出血的病理及临床研究，原则上应在病后6小时内（超早期）清除血肿。但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险，所以，实行超早期微创穿刺清除治疗基底节区脑出血，应有一定的临床经验，做到准确定位，应用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，可以减少或防止再出血。刚开始开展此项技术时，可选择病情稳定者6-24小时内手术，操作熟练并有了一定的临床经验后，对超早期治疗的环节处理及临床疗效的认识会不断加深。 因其它原因未及时手术者， 15天内清除血肿仍有利于改善预后、
7、缩短病程；且起病3天后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，罕有继发出血者,颅内血肿微创清除技术临床应用,53 手术方法 （1）严格无菌。局部剃发，常规碘酒、酒精消毒， 2%利多卡因局麻CT血肿中心定位，穿刺针长度合适。选择一种定位方法，进针的方向需要良好的解剖学基础和颅内主要结构的立体概念，亦需要一定的经验积累。（2）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。（3）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可抽出液体血肿；血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿
8、粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。（4）液化剂的应用 尿激酶/透明质酸酶/肝素。,颅内血肿微创清除技术临床应用,（5）液态为主的血肿，30ml血肿抽出1015ml即可，注入尿激酶24万单位1-3次可清除剩余血肿。（6）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流 （7）血肿3060ml者，穿刺时可抽出30ml40ml左右，抽出新鲜血时应充分抽出大部出血后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流。（8）大于60ml的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血肿低于3040ml即可，每天23次液化引流可于2-3天左右清除全部血肿
9、。（9）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头部出血）小于10ml者只行脑室穿刺外引流，每日两次注入尿激酶液化后引流。（10）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液化措施，可在穿刺后的30分至1小时内或24小时 内 清除全部血肿，达到最佳治疗效果。,54 术后处理 （1）保持穿刺点无菌， 1、3、5天CT复查（病情加重时随时复查或术后立即复查），了解血肿残余量与针位。每日2-3次血肿腔内注入含尿激酶24万单位的生理盐水2-3ml，血肿基本清除后拔除穿刺针。拔针后穿刺点有脑脊液流出者（见于个别出血破入脑室者），应缝合一针，无菌包扎。复查血肿仍较大且穿刺针基本位于血肿中心者，应再应用
10、血肿粉碎器粉碎血肿。穿刺针明显偏离血肿中心者应重新穿刺，血肿巨大穿刺针偏于血肿一端，可再次穿刺使穿刺针位于血肿中心略偏于另一端,55 典型病例 例1：朱文军，南，24岁。住院号：276195，CT号：71310 。头痛、左侧肢体麻木无力4小时入院。左侧偏身运动障碍，上下肢肌力2级。CT右侧外囊血肿60毫升。穿刺成功后抽出血肿约20毫升，应用血肿粉碎器冲洗15分钟，1小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次血肿腔内注入尿激酶2万单位，第二天CT血肿剩余十余毫升，继每日两次血肿腔内注入尿激酶2万单位，第4天拔除穿刺针。住院14天痊愈出院。,颅内血肿微创清除技术临床应用,例2：王立民，男，57岁。住院号：2
11、17192，CT号：49899。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时由内科转入。既往高血压10年。查体：血压190/100mmHG，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。CT示左侧基底节区出血约80毫升，壳核基本破坏，血肿以外囊为主，波及内囊（图1）。发病后9小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉碎引流血肿约50毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶1万单位，5天后血肿基本清除拔针。6月后右侧肢体肌力恢复到3级， 能听懂部分语言。,颅内血肿微创清除技术临床应用,例3： 李秀菊，女，42岁。住院号：299640，CT号：71135。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力
12、5小时于2001年2月22日收入院。既往有高血压病史3年。入院查体：神智清，精神差，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性。CT（图1）示右侧壳核出血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约40毫升。发病后15小时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约25毫升，后尿激酶每日一次液化引流3天后CT（图2）复查血肿基本清除，拔除穿刺针。术后3月，左侧肢体肌力3级。,颅内血肿微创清除技术临床应用,丘 脑 出 血 特点：位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高,颅内血肿微创清除技术临床应用,适应证：10ml、破入脑室的血肿，引起脑积水、颅内高压者，行单侧脑室穿刺。10ml、未破入脑室的
13、血肿，一般呈圆形或类圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置。10ml、破入脑室的血肿，先行血肿穿刺，再根据脑室内积血引流的情况，决定是否行脑室穿刺。,颅内血肿微创清除技术临床应用,典型病例例1： 高景瑞，男，62岁。住院号：279349。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力5小时于2001年2月22日收入院。既往有高血压病史3年。入院查体：神智清，精神差，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性。CT（图1）示右侧壳核出血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约40毫升。发病后15小时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约25毫升，后尿激酶每日一次液化引流3天后CT（图2）复查血肿基本清除，拔除穿刺针。术后3月，左侧肢体肌力3
14、级。,颅内血肿微创清除技术临床应用,脑叶出血适应证：1大于30毫升260ml、未破入脑室的血肿，选择靠近颅骨的血肿最大层面，单针穿刺360ml、未破入脑室的血肿，可双针穿刺4对破入脑室者，根据脑室内积血的情况，行血肿单针或双针穿刺。,颅内血肿微创清除技术临床应用,小脑出血特点：定位准确是关键，穿刺治疗效果好，恢复快，后遗证轻。适应证：1小脑血肿易致阻塞性脑积水、颅内压增高，血肿、脑水肿和脑积水易导致脑疝形成、延髓受压，当血肿10ml量时，应积极进行手术治疗。210ml的血肿，破入四脑室，引起急性梗阻性脑积水，出现急性颅内压增高者，行脑室引流。310ml血肿，先经侧脑室额角做脑室外引流，一般首选
15、非优势半球的侧脑室额角。待颅内力基本正常，生命体征平稳后实施小脑血肿微创术。,颅内血肿微创清除技术临床应用,定位方法： 1.标出枕顶部中线（矢状线）,横窦,乙状窦的颅表位置,延长CT扫描基线至矢状中线处,在颅表标出血肿最大层层面线,经血肿中心作一平行于矢状平面的线与血肿最大层层面线的交点即为穿刺点. 2. 穿刺点要求在横窦下2厘米,枕窦旁边2厘米区域,穿刺时要掌握力度注意穿刺针滑向枕大孔. 3.小脑穿刺注意事项.半球进针需与两平面的交面进针或需一定的角度(小脑蚓部)）.,颅内血肿微创清除技术临床应用,小脑位于特殊部位，周围环绕静脉窦，穿刺范围在2(上下)cm4（左右）cm内，穿刺不慎易引起严重
16、后果。因此准确定位非常重要,脑 室 出 血,单侧脑室铸型时.行铸型侧脑室引流双侧脑室铸型时.同时行双侧脑室引流.经CT片定位进针,准确率高,能一步到位.常规穿刺法:额入法:冠状线前1.5,中线旁开2-2.5(发际后2,中线旁开2-2.5),穿刺方向对准两耳假设连线的中点进针,深度以流出脑脊液为准.三角区法:耳廓上缘上,后各1厘米.枕角:中线旁开3CM,枕外粗隆上6CM,外 伤 性 颅 内 血 肿,外伤性颅內血肿是神经外科最常见疾病之一。约占颅脑损伤患者的8%10%，在重型颅脑损伤患者中占40%50%，是重型颅脑损伤主要死亡原因之一。 早期诊断及时手术清除血肿可以减少死亡率、降低致残率。传统的骨
17、瓣开颅血肿清除术，创伤大，术前准备过程长，费用高，脑内血肿术后后遗症重，且脑室穿通畸形多见。近年来 有报导锥颅置管抽吸引流治疗亚急性硬膜外血肿或CT引导立体定向穿刺治疗脑内血肿，均取得了良好的疗效。,CT引导立体定向穿刺技术定位准确，但操作复杂，费时较长。1997年6月深入探讨了外伤性颅内血肿微创穿刺治疗的可行性及适应范围。,颅内血肿微创清除技术临床应用,应用微创穿刺清除技术治疗外伤性颅内血肿，创伤小、痛苦轻，可迅速清除大部分血肿减压，疗效好，后遗症轻。适用于部分急性硬膜外血肿和硬膜下血肿及大部分急性脑内血肿；对双侧多发血肿恰当应用可提高抢救成功率、显著改善病人预后；亚急性及慢性外伤性血肿用本
18、方法治疗较常规方法治疗创伤小、痛苦轻、预后好。YL-1型一次性使用颅内血肿穿刺针的硬通道置入技术、血肿粉碎技术与液化引流技术治疗颅内血肿，较锥颅置管及立体定向抽吸置管液化引流方法简单、费时短、效果确实、治愈好转率高。,颅内血肿微创清除技术临床应用,治疗方法硬膜外血肿以血凝块为主者，可强力负压抽吸部分血块，应用血肿粉碎器粉碎部分血肿，后注入肝素1.252.5万单位与尿激酶万单位混合液分解血块。急性硬膜外血肿并发脑疝者，出血量大，止血困难，单纯采用微创穿刺血肿清除，难以达到减压及止血的目的，可微创穿刺血肿清除达到部分减压，再开颅手术彻底减压和止血。所选择急性硬膜外血肿，除一例继发于特急性硬膜下血肿
19、的对侧急性硬膜外血肿外，均为非脑疝患者。亚急性血肿部分抽出血肿后，应用尿激酶液化23次可近全清除血肿。,颅内血肿微创清除技术临床应用,急性硬膜下血肿30ml者行穿刺治疗，急性硬膜下血肿选择CT显示以血肿为主，不合并严重脑挫伤及脑水肿者，均穿刺治疗成功 。慢性硬膜下血肿量多较大且液化完全，粉碎针及液化剂的应用可使细小血凝块清除彻底、避免复发；穿刺后缓慢放液，冲洗后引流12天，部分含有血凝块者注入尿激酶液化引流。 外伤性急性脑内血肿以穿刺抽吸、粉碎、液化为主 。亚急性脑内血肿多无脑挫伤且液化较好，穿刺抽吸及液化1-2次即可清除血肿 。双侧多发血肿，选择血肿较大、占位效应明显的一侧的血肿现行穿刺清除
20、治疗，后及时复查CT,一侧大的血肿清除后因同侧减压，对侧相对小的血肿若有扩大，依据其血肿量及占位效应决定是否穿刺或采取其他治疗 。,颅内血肿微创清除技术临床应用,典 型 病 例例1：伊云涛，住院号159533,男，29岁。左顶后硬器击伤13小时，右侧肢体麻木、力弱、言语困难削减加重3小时于1998年1月17日收入院。伤后无原发昏迷。 查体：神智清，精神差， 不完全混合性性失语，右侧肢体肌力略低，下肢明显，右巴氏征（）。CT示右颞顶枕硬膜外血肿约110ml。入院后立即行微创穿刺血肿清除术，抽出液体血肿约40ml时，病人语言功能恢复，并自诉右下肢麻木无力明显恢复。3天后CT示血肿残留约30ml，5
21、天后基本清除。1999年2月2日出院。,颅内血肿微创清除技术临床应用,2：王殿贵，住院号246419，男，62岁。头痛、头晕15天，左侧肢体无力进行性加重10天于1997年11月11日收住神经内科。入院查体：神智清，精神差 。左侧肢体肌力0-1级，左巴氏征（）。入院第二天CT示右侧基底区占位性病变，神经外科会诊后转入，追问病史15天前曾有轻微头部外伤史，诊断：亚急性脑内血肿。行微创穿刺血肿清除治疗，穿刺抽出陈旧血30ml，注入尿激酶1万单位液化一次；术后引流2天，20天好转出院。,颅内血肿微创清除技术临床应用,例3：张美华，住院号257816，女，49岁。车祸致头部外伤5小时1998年9月28
22、日收入院。伤后昏迷30分钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，四肢肌力、肌张力正常。CT示右额顶颞硬膜外血肿40ml，左颞叶后部脑内小血肿约5ml。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，2天后病人表现完全性感觉性失语，复查CT示右侧硬膜外血肿缩小约二分之一，对侧脑内血肿增大为约38ml，周围明显水肿，中线向右侧偏移。再穿刺脑内血肿，双侧同时液化引流，3天后血肿基本清除。,颅内血肿微创清除技术临床应用,例4：刘建桥，住院号277070，男，23岁。车祸致头部外伤15小时1999年7月26日收入院。伤后昏迷5分钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力4级，左巴氏征（）。CT示右颞硬膜外血肿4
23、0ml，右侧脑室受压，中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、粉碎引流血肿约20ml后，对侧肢体肌力减退明显好转，2天后血肿基本清除。,颅内血肿微创清除技术临床应用,例5：丛立叶，住院号295937，男，37岁。右枕部摔伤后头痛，呕吐，发作性肢体抽搐、意识丧失2小时于2000年11月19日收入院。入院查体：意识朦胧，时有躁动，右颞枕部头皮挫伤，双侧瞳孔等大等园，对光反应灵敏，四肢肌力肌张力正常，双巴氏征（）。CT示右颞顶枕硬膜外血肿约60ml。病人住院后，因家属对手术治疗存在疑虑，至住院第三天上午行硬膜外血肿微创穿刺治疗，术后症状缓解，第天血肿大部清除，术后第十天出院,颅内血肿微
24、创清除技术临床应用,例6：宋福建，住院号298608，男，34岁。车祸致头部外伤后持续昏迷并渐加重3小时于2001年1月19日收入院。入院查体：意识不清，右侧颞顶部头皮挫伤，左侧瞳孔散大，对光反应消失，刺痛右侧肢体不活动，四肢肌张力高，双侧巴氏征（）。CT示左额颞顶广泛硬膜下血肿约100ml，左侧脑室受压，中线向右偏移。入院后即行左侧硬膜下血肿微创穿刺治疗，清除血肿约70ml，后左侧瞳孔缩小，对光反应恢复。十小时后出现昏迷加深，右侧瞳孔散大，复查CT示左侧硬膜下血肿基本清除，但继发右侧额顶部硬膜外血肿近180ml，立即行硬膜外血肿微创穿刺清除术，术后右侧瞳孔回缩。2天后硬膜外血肿残留约60ml，5天后基本清除。病人伤后昏迷近1月后意识恢复，2月后痊愈出院。,颅内血肿微创清除技术临床应用,谢谢大家咨询电话1371624061713954626186,
