1、,肺 结 核(pulmonary tuberculosis),学习内容,概述流行病学肺结核的病因、病理肺结核的发生、发展及转归临床表现诊断治疗国内外结核病的研究进展目前我国结核病控制策略与措施,概 述,定 义 结核病是由结核分支 杆菌感染引起的慢 性呼吸道传染病。,流行病学 (epidemiology),全世界结核病人约2000万，我国结核病病人数居世界第2位 每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AIDS/HIV流行,耐多药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”,流行病学,全球疫情:全球有1/3的
2、人(约20亿)曾受到结核菌感染.结核病的流行状况与经济水平大致相关.结核病的高流行与国民生产总值(GDP)的低水平相对应.WHO把22个国家列为结核病高负担、高危险国家我国就是其中之一.,我国疫情: 根据第4次全国结核病流行病学抽样调查我国结核病的疫情特点为:高感染率 高肺TB患病率 高耐药率 高死亡率 递降率低 中青年患病多（15-59岁年龄段涂阳肺结核占全部涂阳患者的61.6%)地区患病差异大 实施DOTS项目的地区患病率低,流行病学,我国2000年流行病调查资料：,患病率0.367%（367/10万）,菌阳患病率0.16%(160/10万),涂阳,死亡（1999年）13万/年,Tb菌耐药
3、率,全国传染源200万,全国活动Tb500万,0.122%(122/10万),全国约有150万,相当于其他传染病 死亡人数总和的2倍,初始耐药18.6% 初始耐多药7.6%,获得性耐药46.5%,获得性耐多药17.1%,结核病的病菌为:结核分支杆菌1882年德国微生物学家罗伯特科赫研究发现,为细长、稍弯的杆菌. 长2-7um 宽0.3-0.5um,无荚膜、鞭毛、芽孢.结核菌特点: 多形性 生长缓慢 抗酸染色阳性 对湿热的敏感性 菌体结构复杂,病因-结核杆菌,病因-结核杆菌,涂片抗酸染色阳性又称抗酸杆菌一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色氏是鉴别分枝杆菌与其他细菌的方法之一.,Tubercle ba
4、cillus,病因-结核杆菌,抵抗力强:在潮湿处能生存个5月以上,但对热的耐受性很弱,烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,病因-结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型,结核病的传播,传染源: 排菌病人 传播途径: 呼吸道传播 消化道 其它 易感人群：影响传播的因素：,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,结核病发生、发展,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,结核病发生、发展,1. 原发感染当人体首次吸入含TB菌的微滴,TB的类脂质等成分,能抵抗溶酶体酶的破坏作用,在
5、肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,引起肺组织局部的炎症病变,称原发灶。原发病灶中的TB菌沿着肺内引流的淋巴管到达肺门淋巴结,引起肺门淋巴结的肿大。原发病灶和肿大的肺门淋巴结称原发综合征或原发性结核。原发病灶继续扩大可直接或经血液播散到邻近组织器官，继发结核病。,结核病发生、发展,当TB首次侵入人体开始繁殖的同时,人体通过细胞介导的免疫系统对TB菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散至全身各器官的TB菌停止繁殖。原发灶迅速吸收或留下少量钙化灶。肿大的肺门淋巴结逐渐缩小,纤维化或钙化,播散到全身各器官的TB菌大部分被消灭。这就是原发感染最常见的良性过程。但有少量TB菌没有被消灭,处于休眠期成为潜在
6、病灶,当机体免疫功能下降时,重新繁殖,发生TB病。,结核病发生、发展,结核病免疫,主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,2. 结核病免疫和迟发性变态反应,变态反应,结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起： 强烈病灶反应渗出、干酪坏死 全身反应Tb中毒症状 其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎,机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生型（迟发型）变态反应。,病理改变,结核病的基本病理变化是: 炎性渗出、增生和干酪样坏死.结核病的基本病程过程特点: 破坏与修复同时进行、渗出、增生干酪样坏死多同时存在，互相转化。,病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,病理改变
7、,2、增生 （发生在菌量较少,人体细胞免疫占优势的情况下 ）,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,病理改变,结核结节,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,3.干酪样坏死,病理改变,起病缓慢，（轻者可无症状）,临床特点,结核中毒症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,呼吸道症状,咳嗽、咳痰、咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难,症状,炎性病灶毛细血管扩张； 小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； 硬结
8、钙化机械损伤血管； 结核性支气管扩张。大咯血引起二种严重后果： 失血性休克（短时间失血血容量急剧下降） 窒息（血块阻塞大气道）：烦躁、神色紧张、挣扎坐起、胸闷气急紫绀；,咯血原因,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段),临床表现,体征,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、动态发展情况。 痰菌
9、检查: 诊断结核最可靠依据。 也是制定化疗方案和判断疗效最主要的指标 。 阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。,（一）诊断方法,结核菌素试验：试验人体对结核的型变态反应 其他实验室检查：Blood-Rt、ESR（血沉）、 Tb-IgG、IgM 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。淋巴结活检经皮肺穿刺活检,OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000方法：选择左前臂屈侧中上部1/
10、3处皮内注射,诊断方法- 结核菌素试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍(),可除外结核感染。,诊断方法- X线特点,病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清，变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,诊断方法- X线特点,浸润病灶 云雾
11、状、淡薄、边缘模糊阴影,干酪病灶 密度较高、浓密不一,诊断方法- X线特点,空洞 病灶出现透光区,诊断方法- X线特点,纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚,诊断方法- X线特点,病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。,诊断方法- X线特点,反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 10000条/ml 集菌：10000条/ml 培养：生长慢，4-6周 药物敏感性测定： PCR-Tb-DNA,诊断方法- -痰菌检查（确诊）,诊断方法-实验室检查,血象：一般正常，淋巴分类，WBC可或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（Tb-IgG、Ig
12、M）,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点,2004年新的结核病分类标准： 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核,（三）临床分型及诊断要点,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,包括原发综 合征、胸内淋巴结结 核；,哑铃征,2. 血行
13、播散型肺结核,急性血行播散型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,亚急性血源播散性肺结核,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）,多见于成年人，病程长、易反复是临床最常见的类型X线特点：具多态性、好发于上叶尖后段和下叶背段以浸润病灶、空洞、结核球、干酪肺炎、纤维空洞为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核,右上肺浸润性肺结核,右上肺空洞性肺结核,肺结核球,1.干酪病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞愈合而形成.2.临床多无症状3. 80
14、%的结核球周围有卫星灶,慢性纤维空洞性肺结核,病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能差.双侧或单侧出现纤维厚壁洞和广泛的纤维增生,造成不可逆的组织器官改变 X线可见:气管移位,肺门抬高.肺纹理呈垂柳样,患者肺组织收缩纵隔向患侧移位,胸膜沾连,胸廓塌陷,肋间变窄和代偿性肺气肿常耐药,治疗困难,费用高,愈后差.,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 渗出性、 结核性脓胸；,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点,鉴别诊断,慢性支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺脓肿
15、结节病 淋巴瘤 肺癌发热性疾病（伤寒、白血病）,治疗,化学治疗 对症治疗 手术治疗,化学药物治疗原则：,早期:结核病变早期,病灶处于渗出阶段,局部血管丰富,有利于药物的渗透和进入病灶内,使炎症吸收,另一方面,早期病灶以渗出为主,TB菌代谢旺盛,易被抗TB药杀死.联合:可以提高疗效,防止耐药性产生.适量:确保疗效,副反应轻,若量不足:组织内药物达不到有效浓度,疗效不佳；若量大，易产生毒副作用,且造成浪费.规律:严格遵照化疗方案所定的用药次数和间隔用药，避免遗漏和中断，保证药物在体内的有效血浓度。全程:是化疗成功的关键,因为:TB菌生长缓慢,有些只偶尔繁殖,因此,应使药物在体内长期保持有效浓度,可
16、提高治愈率.,化学药物治疗目的（作用）：,杀菌: 迅速地杀死病灶中大量繁殖结核分枝 杆菌，使患者由传染性转为非传染性。灭菌: 彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的分枝 杆菌是化疗的最终目的.防止耐药菌产生: 防止获得性耐药变异菌的出现 是保证治疗成功的重要措施,耐药便宜菌的发生 不仅造成治疗失败和复发,而且会造成耐药菌的 传播.,治疗 抗结核药物,杀菌类： INH（异烟肼 H）、RFP（利福平 R）、RFT（利福喷丁）SM（链霉素 S）、 KM（卡那霉素）、AMK（丁胺卡那霉素）、 CPM（卷须霉素）、 PZA（吡嗪酰胺 Z） 抑菌类：EMB（乙胺丁醇 E）、1314TH、1321TH（乙、丙
17、硫异菸胺）、 PAS（对氨水杨酸钠 P） 、 TB1（氨硫脲）喹诺酮类：环丙、氧氟、司帕沙星,化疗药物 常用,(一)异烟肼(isoniazid，INH，H) 具有杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等优点杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，能渗入组织，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为0.0250.05gml。血中药物浓度可达最低抑菌浓度的20100余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经肝脏乙酰化而灭活。成人剂量每日300mg，顿服；儿童为每日5-10mgkg，最大剂量每日不超过300mg。结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，儿童2030mgkg ，成人102
18、0mgkg (300-800mg/日) 。副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。,化疗药物 常用,(二)利福平(rifampicin，RFP，R) 广谱抗生素；对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌（A、B、C菌群）均有作用。杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。成人剂量:450600mg/日，空腹；儿童为1020mgkg/日。副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。,对症治疗,咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术 并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症),抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽
19、吸、插管、气管切开,手术治疗,大部分肺TB病人经正规抗结核治疗可治愈，但以下病人需手术治疗。适应症：1：长期内科治疗未能使痰菌转阴者2：单侧毁损肺伴支扩，已丧失功能并反复咯血或继续感染者。3：结核性脓胸，支气管单侧纤维吼壁空洞。手术方式： 肺叶切除 全肺切除 肺叶胸膜切除术,注意事项,存在相关疾病时，治疗注意事项 HIV/AIDS化疗时间可适当延长。 肝炎 治疗时应严密观测肝功能，可考 虑用2SHE/10HE方案。 糖尿病 治疗时必须控制糖尿病才能奏效。 尘肺 易并发Tb，药物预防INH300mg/d 6-12月。,按中华人民共和国传染病防治法，结核病属于乙类传染病。各级医疗机构要专人负责，做
20、到及时、准确、完整地报告肺结核疫情。同时要做好转诊工作。转诊对象为：肺结核、疑似肺结核患者。,结核病控制策略与措施 病例报告和转诊,结核病控制策略与措施 全程督导化学治疗（DOTS）,全程督导化疗 是指肺结核患者在治疗过程中，每次用药都必须在医务人员的直接监督下进行。（发药到手，看服到口，记录以后再走）全程督导化疗实质 是医务人员承担规律用药的责任，这是解决结核病人不能坚持规律用药所导致的治疗失败、耐药等严重后果的最佳途径。督导化疗可以提高治疗依从性，保证规律用药，提高治愈率。,结核病控制策略与措施 卡介苗接种,卡介苗（BCG）：是活的、无毒力牛型TB菌疫苗，接种BCG可使人体产生对TB菌的获得性免疫力。接种对象：未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年。卡介苗接种并不能预防感染，但能减轻感染后的发病和病情，保护力可维持5-10年。,结核病控制策略与措施 预防性化学治疗,高危人群 HIV感染者、吸毒者、营养不良者 涂阳肺结核患者的密切接触者 硅沉着病、糖尿病 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者,谢 谢！,
