1、狂犬病的免疫预防,深圳市疾病预防控制中心林应和,主要内容,病原学临床表现流行病学暴露后处置,概 述狂犬病俗称“疯狗病”、“恐水症”等，由狂犬病毒引起的主要侵犯中枢神经系统的人畜共患的急性传染病，一般由狂犬病犬通过咬伤方式传播，我国属乙类传染病。特有症状：恐水、怕风、兴奋、咽肌痉挛、流涎等。 发病死亡率100%，整个病程短，平均4天，一般不超6天。潜伏期多为半个月至3个月，99在1年以内发病，1年以上发病虽见报道,但十分少见。,一、病原学,狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现。 狂犬病毒属于弹状病毒科，病毒外形似一颗子弹，长约180nm,直径75nm,一端为半球形，另一端扁平。,病毒电镜下形态
2、,糖蛋白GP,负链单股RNA,核酸蛋白NP,基质蛋白MP,能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，中和抗体具有保护作用。,使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。,病毒结构,狂犬病毒的理化特性,狂犬病毒的抵抗力并不强，一般的消毒药、加热、日光中紫外线都可以将其灭活。 对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘酒、高锰酸钾、季胺类化合物等敏感；不易被酚或来苏尔溶液灭活。 在56度温度下30分钟或在100度温度下2分钟就可以使狂犬病毒完全灭活。低温能较长久保存病毒。 -4以下可以保存几个月 -70以下可以保存几年,狂犬病毒的入侵、繁殖,二、临床表现,一般
3、为28 周，多数集中在3060天之间，短于15天或长于1年以上者均为罕见。网络上流传最长有十几年的，并无明确的文献记录，往往只是患者搞不清暴露时间。潜伏期的长短，取决于年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。,潜 伏 期,临床表现,狂躁型,麻痹型,病理损伤主要在脑干或更高部位的中枢神经系统。表现为高度兴奋、恐水、怕风，病程进展迅速而凶险。,病理损害主要在脊髓和延髓。无兴奋期和恐水、吞咽困难等症状。,（我国常见）,（印度和泰国常见）,狂躁型临床表现,前驱期：持续24天 常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。具有诊断意义
4、的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。兴奋期：大约13天 高度兴奋、极度恐怖、恐水、怕风。体温升高3840。恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水和仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。麻痹期：一般68小时 肌肉痉挛停止，进入全身迟缓性瘫痪，尤以肢体瘫痪较多见，患者由安静进入昏迷状态。最后因呼吸循环衰竭死亡。全程一般不超过6天,麻痹型临床表现,前驱期与狂躁型无明显区别无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛、吞咽困难等表现前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状。麻痹多始自肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。病程可达10-20天或更长，病死率相对低于狂躁型,
5、三、狂犬病流行病学,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物，以及翼手类动物。野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠。野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼、狐狸等。,我国主要传染源是病犬，流浪犬居多，其次是猫等。在基本上控制了犬类狂犬病的发达国家和地区,其主要传染源是狐狸、狼、臭鼬、浣熊及吸血蝙蝠等野生动物。,传染源,人是不是传染源？ 一般认为，狂犬病人因其唾液中所含的病毒量较少，不形成人与人之间的传染。 虽然由人传播到人的例子极罕见，但狂犬病人的护理员也要做好个人防护。,近年来，学者发现
6、了无症状带病毒的犬。,埃塞俄比亚：5 只外观健康犬从唾液中分离出狂犬病毒后,存活了339个月。2010年广东CDC：1833只健康犬脑组织检出病毒2例，感染率为0.11。1989年北京： 10/29狂犬病死亡病例是被无症状犬咬伤。,随着家庭犬、猫等宠物饲养量的快速增加，宠物越来越成为人感染狂犬病的重要传染源。,传播途径,带毒动物咬伤（最主要途径）带毒犬的唾液舔舐伤口宰杀病犬、剥皮、切割等过程人之间的传播（可能性极小）组织（如角膜）、器官移植手术病人咬人或通过唾液直接或间接污染健康人的伤口吸吮伤口,99% 以上的狂犬病由狗咬伤引起,易感人群,不同性别、不同年龄组人群普遍易感。发病人群中不同性别、
7、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致。,人对狂犬病没有自然免疫力；受发病动物咬伤抓伤后的发病率为1050%；伤口的正确处理、高效狂犬疫苗的使用、狂犬免疫球旦白或抗血清的使用，可使发病率降到0.1%以下。,病犬咬伤后是否发病与下列因素有关,咬伤部位 头面和颈部、手指靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，较咬伤四肢发病率和病死率要高，且潜伏期短。咬伤的严重性: 创口深而大者发病率高。伤口处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少。及时、全程、足量注射狂犬疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白者发病率低。被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。,狂犬病疫情,建国以来全国狂犬病报告发病情况,广东省近1
8、7年狂犬病发病情况,深圳市近年来狂犬病发病情况,每年都发生，近年3-6例，散发。所有病例均死亡病例以输入性为主，61例本地仅5例 2008年起再无本地病例绝大部分患者没有注射疫苗和免疫制剂 有明确记录仅3例，占5.5%,深圳市狂犬病疫情特点,四、狂犬病暴露后处置,狂犬病暴露后处置,依据：狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）程序： 1、伤口处理 2、免疫接种,狂犬病暴露定义,被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤舔舐粘膜或者破损皮肤处开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织,暴露分级释义,WHO和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级： I级暴
9、露：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤，无需进行处置,II级暴露：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级 受伤但没有出血，立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,III级暴露：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养
10、动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,注射疫苗和被动免疫制剂,深圳市狂犬病人群暴露监测情况,深圳市狂犬病人群暴露伤口处置情况（2005-2013年）,伤口处理,清创,冲洗,消毒,用20%肥皂水与清水交替冲洗，15分钟,伤口较深时应进行灌注清洗注意特殊部位的清洗伤口原则上不包扎,犬伤与普通外科伤口处理不同点,免疫接种,知情同意告知,应告知伤口分级、该如何处理疫苗或免疫制剂的品种、作用、不良反应以及注 意事项等询问健康状况接种程序,狂犬病疫苗接种程序,0,7,28,0,3,7,14,28,0,7,21,2针,暴露前,暴露后,五针法,四针法,再次暴露后的疫苗接种一
11、般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1 年。在免疫接种过程中再次暴露继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量全程免疫后半年内再次暴露一般不需要再次免疫 全程免疫后半年1年内再次暴露于0、3天各接种1剂疫苗 在13年内再次暴露于0、3、7天各接种1剂疫苗 超过3年全程接种疫苗,先进行彻底的伤口清洗,疫苗接种,剂量 不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量，儿童一样接种部位 上臂三角肌肌内注射，2岁以下大腿外侧肌肉 禁止臀部注射禁忌症：暴露后无 暴露前的遇急性病期、神经系统疾病等推迟哺乳期、妊娠期妇女、免疫规划期内儿童正常接种,疫苗接种注意事项,尽量使用同一厂家同一批号的疫苗， 若
12、无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射只要未发病，不管暴露多久都可以接种疫苗适当延迟可以顺延继续接种 前2或3针不超过2天,每次接种后留观1530分钟！,被动免疫制剂接种,被动免疫制剂的使用原理,疫苗产生抗体时间狂犬病病毒中和抗体自第7 天开始达到可检测水平，1014 天体内抗体滴度达到保护性水平。疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。早期中和病毒狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421 天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使
13、用可以最大限度地防止狂犬病的发生。,抗狂犬病血清或免疫球蛋白的作用,使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG)20,21,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs),安全区 (active immunization),WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。,伤口内先滴数滴，然后距伤口缘约0.51cm 处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基
14、底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。,每1kg体重注射20IU,（任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射。,注意事项注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后7 天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7 天后则不主张注射被动免疫制剂。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。剩余部分注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。,询问动物暴露史、检查伤口,伤口处理（冲洗、清创、消毒）,询问病史、狂犬病疫苗接种史、过敏史,告知受种者或者其监护人所接种疫苗（或免疫血清）的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，要求受种者或其监护人填写接种知情同意书并签名同意,按程序进行疫苗接种，必要时注射抗狂犬病血清或狂犬病人免疫球蛋白,填写广东省狂犬病暴露人群门诊登记表注明下次狂犬病疫苗接种时间并交代医嘱,接种后观察患者1530分钟,做好接种后疫苗和器材的处理,及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报,谢谢！,
