1、细菌性痢疾,消化内科 姚晨旭,一、概述,细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。主要临床表现为腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症状。严重者可有感染性休克和（或）中毒性脑病。国内外较常见的肠道传染病。,二、病原学,属肠杆菌科志贺菌属。革兰阴性，有菌毛，无鞭毛及荚膜，不形成芽孢。对各种化学消毒剂都很敏感。所有痢疾杆菌均产生内毒素。志贺氏痢疾杆菌还可以产生外毒素。,痢疾杆菌有两种抗原：O抗原和K抗原按O抗原的不同可以分为4群，47个血清型,痢疾杆菌,三、流行病学,传染源：急、慢性病人和带菌者。传播途径：经粪-口途径传播。人群易感性：人群普遍易感，以学龄前儿童和青壮年为
2、多。病后免疫力短暂且不稳定,不同菌群及血清型无交叉免疫，故易重复感染。流行特征：全年散发，以夏秋季多见。以儿童发病率最高，其次为中青年。,四、发病机制,痢疾杆菌经口进入人体是否发病取决于：,痢疾杆菌具有致病性的3个因素：具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力侵袭、繁殖后可产生毒素,五、病理,病变部位主要在直肠和乙状结肠肠黏膜充血、水肿、坏死、溃疡局限在固有层，穿孔少见慢性：肠壁增厚，息肉形成，肠腔狭窄,1急性期菌痢 急性病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血、水肿、出血点。外露或粘膜下斑片状出血，肠腔充满粘脓血性渗出液，
3、粘膜坏死脱落形成表浅溃疡，重症病例可见溃疡修复过程中呈干涸的烂泥坑样改变。,2慢性期菌痢 可有轻充充血和水肿，粘膜苍白增厚感或呈颗粒状，血管纹理不清，溃疡修复过程中呈凹陷性疤痕，周围粘膜呈息肉状，但肠壁因瘢痕组织收缩呈肠腔狭窄者属少见。,六、临床表现,潜伏期：1-3d（数小时7d）志贺氏菌感染：重宋内氏菌感染：轻福氏菌感染：中间，易转慢性,急性菌痢临床表现,普通型（典型）起病急，畏寒、发热，发热可达39，伴全身毒血症状（头昏、头痛、恶心等）腹痛、腹泻排便特点：1.开始稀或水样，之后为粘液脓血便 2.次数多（10次以上），量少里急后重左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索自然病程1-2周，少数病人可转
4、慢性,急性菌痢临床表现,轻型（非典型）全身毒血症状和肠道症状均较轻，不发热或低热腹泻次数少，每日不超过10次，便有粘液但无脓血腹痛轻，无明显里急后重易误诊为肠炎，便培养有痢疾杆菌生长可确诊病程短，37d可自愈，亦可转为慢性,急性菌痢临床表现,中毒型：全身性中毒症状及痢疾症状均严重，病初可无腹痛、腹泻，但发病后24小时内可出现腹泻频繁，多为血水便，甚至大便失禁。休克型（周围循环衰竭型）：全身中毒症状、感染性休克症状。脑型（呼吸衰竭型）：由于脑血管痉挛引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿及颅内压增高，严重者可发生脑疝。中枢神经系统症状为主要表现，严重者可出现中枢性呼吸衰竭。混合型：可同时具有上述两型之表现
5、，最为危险，病死率很高。,休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现：面色苍白，口唇或批甲紫绀；上肢湿冷，皮肤呈花纹状，皮肤指压阳性（压迫皮肤后再充盈时间2秒）。血压下降，通常80mmHg，脉压差变小，20mmHg。脉搏细数，心率快（100次/min），小儿多达150160次/min，心音弱。尿少（30ml/h）或无尿。出现意识障碍。以上五种项亦为判断病情是否好转的指标。重症病例休克不易逆转，并发DIC、肺水肿等，可致多器官损伤及衰竭，而危及生命。个别病例起病呈现急性典型，可于2448小时内转化为中毒型菌痢，应予以重视。,脑型（呼吸衰竭型）：为严重的一种严重临床类型。
6、早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。此型较为严重，病死率高。,混合型： 以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。,慢性菌痢临床表现,慢性菌痢：病情反复发作或迁延不愈超
7、过2个月以上者，福氏志贺菌易致慢性菌痢。慢性迁延型：较多见，长期反复腹痛腹泻，大便有粘液血便，伴乏力营养不良等症状。慢性急性发作型：次之，有慢性细菌性痢疾史，因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起发作，腹痛腹泻脓血便，但发热全身中毒症状不明显。慢性隐匿型：较少见，1年内有菌痢病史，2个月以上无症状，但镜下有病变，培养阳性，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。,七、辅助检查,血常规：急性期白细胞，中性粒细胞，慢性期可有贫血。便常规：外观粘液脓血便，镜检可见白细胞（15个/HP）、脓细胞和少数红细胞，发现巨噬细胞有助诊断。便培养：培养出痢疾杆菌可确诊。免疫学检查：快速诊断，但易出现假阳性反应。乙状结肠镜或
8、纤维结肠镜检查。,八、诊断,根据流行病史、症状、体征及实验室检查结果，可初步做出诊断便培养中有痢疾杆菌可确诊,九、治疗要点,（一）急性细菌性痢疾1.一般治疗：注意水电解质及酸碱平衡，轻度脱水且不呕吐者可用口服补液盐，严重腹泻呕吐者，需静脉输液。2.病原学治疗（一般疗程为3-5天）：（1）喹诺酮类：是目前治疗细菌性痢疾较理想的药，如诺氟沙星等。（2）其他：黄连素、庆大霉素、阿奇霉素等。3.对症治疗：高热用退热药及物理降温，腹痛剧烈者用解痉药（阿托品、颠茄）。,（二）慢性细菌性痢疾1.一般治疗：生活规律，适当锻炼，避免过度劳累和紧张，进食营养易消化少渣无刺激的食物，积极治疗并存的慢性疾病。2.病原
9、学治疗 （1）联合两种不同类型的抗生素，13个疗程。（2）药物保留灌肠法3.对症治疗 （1）胃肠功能紊乱者：可用镇静、解痉药。（2）慢性腹泻已出现肠道菌群失调者：可用微生态制剂，如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。,（三）中毒型细菌痢疾1抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病属于情好转后改口服。具体抗菌药物同上。2控制高热与惊厥：（1）退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂，使体温降至38.5以下。（2）躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪12mg/kg，肌注，24小时可重复一次，共23次。必要时加苯巴比妥钠盐，5mg/kg肌注，或水合氯醛，4060m
10、g/kg次，灌肠，或安定0.3mg/kg/次，肌注或缓慢静推。3循环衰竭的治疗：主要有：扩充有效血容量；纠正酸中毒；强心治疗；解除血管痉挛；维持酸碱平衡；应用糖皮质激素；有早期DIC给予肝素治疗。4防治脑水肿与呼吸衰竭。,十、预防,（一）管理好传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养隔日一次，连续23次阴性方可解除隔离。早治疗，彻底治疗。对于托幼、饮食行业、供水等单位人员，定期进行查体、作粪便培养等，以便及时发现带菌者。对于慢性菌痢带菌者，应调离工作岗位，彻底治愈后方可恢复原工作。,（二）切断传播途径对于菌痢等消化道传染病来说，切断传播途径是最重要的环节。认真贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生，养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。严格贯彻、执行各种卫生制度。,（三）保护易感人群痢疾菌苗疗效一般不够肯定。近年来主要采用口服活菌苗。有人创用志贺菌依链株减毒活菌苗口服，可产生IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月。国内有的采用X线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株，用于主动免疫，已获初步效果。,THANK YOU！,
