1、心搏骤停与心肺脑复苏,2005年8月17日晚，著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因突发急性心梗抢救无效去世，享年46岁。 2007年著名相声表演艺术家侯耀文因突发心脏病被送往北医三院，经抢救无效去世，享年59岁。,第一节 心搏骤停,一、概述,心搏骤停：是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的主要原因。心脏性猝死 :是指急性症状发作后1小时内意识突然丧失为特征、由心脏原因引起的死亡。,（一）引起心搏骤停的4种常见心律失常,1.室颤,最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,（一）引起心搏骤停的4种常见心律失常,2.无脉性室性心动过速,（一）引起心搏骤停的4种常见心律失常,3.无脉
2、性电活动,极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难。,（一）引起心搏骤停的4种常见心律失常,4.停搏,较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低。,心搏骤停后主要器官对缺血缺氧的耐受力,大脑4分钟小脑1525分钟延髓2025分钟心肌和肾小管细胞30分钟肝细胞12小时肺组织2小时,时间就是生命,心搏停止： 10秒后昏迷 20-30秒后呼吸停止 60秒瞳孔散大 4-6分钟后大脑细胞可能发生不可逆损害,抢救时间： 8分钟-20%成活率,二、心搏骤停常见原因,心源性原因：1.冠心病 2.心肌病变 3.主动脉疾病非心源性原因：1.各
3、种原因所致呼吸停止 2.严重的电解质与酸碱平衡失衡 3.突然意外事件 4.其他：低血容量、各种药物中毒或过敏反应、诊断性操作,三、心搏骤停的临床表现及判断,意识突然丧失或伴有短阵抽搐脉搏扪及不到，血压测不到呼吸断续，呈叹息样，后即停止瞳孔散大面色苍白或兼有青紫心音消失,2010年CPR与ECC指南 意识-呼吸-脉搏 2015年CPR与ECC指南 意识-呼吸+脉搏,注意事项,不要等待心搏骤停的所有临床依据均具备才诊断不要因为听心音、测血压而浪费宝贵的抢救时间更不要等待心电图证实以后才开始抢救,第二节 心肺脑复苏,1950,1960,1966,心肺复苏术诞生,电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代
4、心肺复苏术,强调脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,人工呼吸,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,心肺复苏（CPR）心肺脑复苏（CPCR）,心肺复苏（CPR） 是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。,心肺脑复苏（CPCR） 指对心脏骤停病人采取机械、生理和药理学方法使其恢复自主循环和自主呼吸、并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者
5、,生存链,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,基础生命支持(BLS）,高级生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS),心肺脑复苏的程序,一、基础生命支持（ basic life support，BLS ）,主要目的,迅速准确地判断心、肺功能衰竭或停止。立即实施现场心肺复苏术，以从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能。通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。,关键步骤,立即识别心搏骤停和启动急救反应系统早期心肺复苏快速除颤终止室颤,（一）心肺复苏的基本程
6、序,C (circulation) 胸外按压A（airway) 开放气道B (breathing) 人工呼吸,心肺复苏程序图解,1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停,（1）判断患者反应-拍 迅速置患者于复苏体位，即仰卧位，头、颈部应与躯干保持在同一轴面上，将双上肢放置在身体两侧，解开衣服，暴露胸壁。,1.循环支持（ circulation , C）,（2）判断大动脉博动 成人检查颈动脉，方法是示指与中指并拢，从患者的气管正中部位向旁滑移23cm，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。,检查大动脉搏动注意事项,医务人员检查脉搏时间不应超过10秒钟。如果在10秒钟内不能确定脉搏，则应立即开始胸外按压
7、。医务人员检查脉搏时同时短暂检查患者呼吸状态。,（3）启动急救反应系统院外120院内呼叫其他医护人员,按压部位的确定,成人胸部中下1/2，两乳头连线之间的胸骨处 婴儿两乳头连线之间的胸骨处下一横指,胸外按压方法,频率100次/分-120次/分深度 5cm-6cm按压/通气 30:2,8岁以下儿童至少达到胸廓前后径的1/3婴儿4cm儿童5cm,胸外按压的注意事项,按压与胸廓弹回/放松的时间接近1:1；救护者必须竭尽全力减少胸外按压的中断；2015指南强调：按压间隙不依靠患者胸部！,2.开放气道（ airway , A）,仰头抬颏/颌法(head tilt-chin lift)托颌法(jaw th
8、rust),仰头抬颏/颌法(head tilt-chin lift),适用于没有头和颈部创伤的患者。三步曲：头后仰、托下颌、张口,托颌法(jaw thrust),疑似有头、颈部创伤者，此法开放气道比较安全。有一定难度，需要接受培训。,3.人工呼吸（ breathing , B）,口对口呼吸，口对面罩、球囊-面罩、球囊对高级气道通气等人工呼吸方法。首次人工通气为2次，每次通气应在1秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。,（1）口对口人工呼吸,开放气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次吹气超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次吹气，时间超过1秒。深吸气易致救护者
9、头晕。,（2）口对面罩通气,优点：无须直接接触能提供正压通气加氧后补充氧效果好 比气囊面罩更易操作最适合手小的救护者,手指: 向上推下颌,手指: 头部后仰抬颌,（3）口对通气防护装置呼吸,防护装置可能不会减少传染的风险，某些也许可能增加气流阻力。不要因使用防护装置而延误人工呼吸。防护装置一般有两种类型：面部防护板和口对面罩。,口导气管: 插入病人口中,（4）球囊-面罩通气,优点：提供即刻通气和充气 操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力 可以急好地支持短期通气 提供高浓度氧气 可被用于帮助自发呼吸潜在并发症：通气不足 胃充气(膨胀),（4）球囊-面罩通气,目前我国常用的成人球囊每次送气提供容量为16
10、00ml，远大于CPR要求的潮气量（10ml/ kg），因此送气时要注意手的力度。如果气道开放并且没有漏气（如面罩和面部密闭良好），每次挤压的容量1/31/2。,一个救治者: 困难, 效果差,两个救治者:较容易, 更有效,按压-通气比值,对于成人，无论是单人施救还是双人施救，均采用 30:2按压-通气比方案。,4.早期除颤（defibrillation , D）,80%-90%的成人非创伤型心搏骤停最初的心律失常为室颤 终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法是除颤。,院外胸外按压开始心肺复苏，尽快在35分钟内使用AED。院内有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，应在等待
11、除颤仪过程中进行心肺复苏。2015年CPR与ECC指南强调:一旦除颤仪准备就绪，应立即除颤！,早期进行电除颤的理由,除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%。室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,早期除颤,AED,自动体外除颤仪（au
12、tomated external defibrillator , AED）,自动除颤仪AED,黏性电极板放置位置 左-心尖处 右-锁骨下,自动除颤器(AED)的使用,AED开启-连接电极-自动分析心律 -作出是否需去颤的建议-提示操作者让病人周围的人全部撤离-按放电按钮 除颤后立即后给予5个循环的CPR,在最早推广使用AED的美国，一家机场就安装256台AED，全国的安装量早已超过100万台 目前我国国内配置AED设备的公共场所有仅有北上广等几个大城市的机场、部分地铁站和奥运体育场馆。,首都机场2006年在二号航站楼内安装了11台AED急救设备。截至目前，首都机场三个航站楼的AED配备已经达到
13、76个。然而，这些救命的AED不仅没有被公众认知，而且被冷落了九年。据不完全统计，目前为止全国只设置了总数不超过500台AED,1）体位：病人仰卧于硬木板床上，勿与金属导电物相接。取下假牙，松解衣扣与腰带。非操作人员远离床边。,2）打开电源，选择除颤方式3）涂导电糊：垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁4）充电：单相波形电除颤:首次电击能量360J,双相波电除颤:首选150-200J。,2）打开电源，选择除颤方式3）涂导电糊：垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁4）充电：单相波形电除颤:首次电击能量360J,双相波电除颤:首选150-200J。,返回,5）放置电极片：前尖位： 是一块电
14、极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5-6肋间（心尖部）。 前后位：一块电极板放在左背部肩胛下区，另一块放在胸骨右缘34肋间水平。尖后位：一块放于心尖区，另一块放在右背后右肩胛角（适用于有胸部装有永久起搏器）,2018/7/21,69,6）除颤时禁止所有人员接触病床。 7）再次观察心电示波，同时按下放电开关。 8）整理用物：将电极及患者皮肤上的导电膏擦洗干净。物品归原位。,（4）电复律流程,除颤注意事项,1.除颤前识别心电图类型，一般情况下，心搏骤停选用非同步电除颤，房扑、室上性心动过速选用同步电除颤；2.两个电极板位置准确，局部皮肤无潮湿、无敷料。如有植入性起搏器，应避
15、开至少10cm。,3.导电糊涂抹均匀，两块电极板之间的距离应超过10cm。4.电极板与患者皮肤密切接触，两电极板之间的皮肤应保持干燥，避免灼伤。5.放电前不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。,简化的成人BLS流程(非专业人员）,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后继续5个周期CPR,继续5个周期CPR,没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,（二）心肺复苏效果的判断,瞳孔：大-小面色及口唇：红润颈动脉搏动：出现神志：眼球活动，反射出现，抽搐自主呼吸出现：自主呼吸出现，但并不意味
16、可以停止人工呼吸,（三）注意事项,按压者的更换10秒内完成预防胃胀气吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吸气压心肺复苏的终止,心肺复苏的终止,1.院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环。高级心血管生命支持抢救小组接手。施救者由于自身筋疲力尽不能继续复苏、处在对自身产生危险的环境中或者继续复苏将置其他人员于危险境地时。发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准、确认为明显死亡的标准或符合复苏终止的规则。,复苏终止的规则：,非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停。经过3轮（每轮5个30:2周期）的心肺复苏没有恢复自主循环。没有除颤指征。,2.医院内心肺复苏的终止,院内终止复苏的决定由医生下达，做
17、决定时要考虑诸多因素，如心搏骤停时有无目击者、CPR时间、心搏骤停前状态，以及复苏过程中是否出现过自主循环恢复（return of spontaneous circulation , ROSC）。,3.临床死亡的标准,患者对任何刺激无反应。无自主呼吸。无循环特征，无脉搏，血压测不出。心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。,二、高级心血管生命支持（ advanced cardiovascular life support，ACLS ）,高级心血管生命支持（ advanced cardiovascular life support，ACLS ） 是在基础生命支持上
18、，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病的一系列救治措施。,控制气道 (airway , A)氧疗和人工通气 (breathing , B)循环支持 (circulation , C)明确诊断 (differential diagnosis , D),（一）控制气道 (airway , A),1.口咽气道（oropharyngeal airway , OPA）主要用于意识丧失、无咳嗽和咽反射的患者。OPA为J形装置，可置于舌上方，从而将舌和咽下部软组织从咽喉壁移开。OPA不可用于清醒或半
19、清醒的患者，因其可能刺激恶心和呕吐，甚至喉痉挛，或使OPA移位而致气管梗阻。,2.鼻咽气道（nasopharyngeal airway ,NPA）,NPA适用于有气道堵塞，或牙关紧闭或颌面部创伤不能应用OPA且有气道堵塞危险的患者。NPA可在鼻孔和咽之间提供气流通道，比OPA易于耐受，可用于清醒或半清醒的患者（咳嗽和咽反射正常的或者）。,对于严重颅面部外伤疑有颅底骨折的患者应慎用，防止其误置入颅内。NPA的置入亦有助于球囊-面罩装置提供足够的氧气。,3.环甲膜穿刺术,4.气管插管（endotracheal intubation）,在CPCR中，确保气道通畅及充分通气、供氧是非常重要的措施，气管
20、插管是最有效、可靠又快捷的开放气道方法，且与任何种类的人工通气装置相连行人工通气，即使在初期复苏时，有条件应尽早插管。如复苏后72小时病人仍处昏迷、咳嗽反射消失或减弱，应考虑行气管切口，以便于清除气管内分泌物。,二氧化碳浓度监测建议,2010(新版)：现在建议在整个心脏停止发生前后期间，为插管病患进行持续的量化波形二氧化碳浓度监测。为成人病患使用量化波形二氧化碳浓度监测时，其应用现在包括确认气管内管位置，以及根据潮气末二氧化碳 (PETCO2) 值监测 CPR 品质和侦测 ROSC 的建议。,4.喉罩植入术,喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师
21、普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。,喉罩与面罩,气道维持更加容易麻醉气体渗漏量减少，污染减少.易出现食道返流对咽部持续压迫，导致食道下段括约肌(LOS)反射性松驰,不需要使用喉镜插入技术简单易学避免误插入食管插入和病人苏醒期血流动力学稳定 减少麻醉需求(无需肌松剂)减少苏醒期咳嗽术后咽喉疼发生率明显降低,喉罩比气管插管的优势,（二）氧疗和人工通气 (breathing , B),对心搏骤停患者，心肺复苏时，如果有氧气，可给与高浓度或100%氧（FiO2=1.0）。一旦患者出现ROSC，应调解氧流量维持血
22、氧饱和度大于或等于94%，避免体内氧过剩。,心肺复苏过程中，应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已经建立高级气道（如气管插管）的双人CPR中，通气频率为810次/分，即每68秒钟通气1次，且不用考虑人工呼吸与胸外按压的同步。,1.球囊-面罩通气法（bag-mask ventilation）,2.机械通气（mechanical ventilation）,（三）循环支持 (circulation , C),1.心电、血压监测复苏期间心电监测的作用（1）确定心律失常的性质，指导治疗；（2）观察室颤振幅，评估室颤发生时间及除颤成功 的可能性；（3）了解复苏效果。,2.建立给药途径,静脉通路（IV）：
23、应首选建立外周静脉通路给与药物和液体，常选用肘前V（如肘正中V或贵要V）、颈外V，尽量不用手部或下肢V。骨内通路（IO）气管内给药（ET）：将复苏药以静脉用量的2-2.5倍溶解在510ml注射用水中，经气管插管注入气管，经支气管粘膜吸收，进入血液循环。,3.常用的药物,1.肾上腺素（epinephrine）首选适应症：可用于室颤、无脉性室速、无脉性电活动和心脏停搏。用药方法：多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3-5分钟静注或骨髓腔内注射。随后再给约20ml的生理盐水推注。如果没有静脉和骨髓腔内通道，气管内给药的剂量为2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理盐水稀释。,2.血管加压素(vasop
24、ressin),适应症：可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和PEA；可替代第一或第二剂肾上腺素。用药方法 40U通过静脉或骨髓腔途径给药。,3.胺碘酮(amiodarone),适应症：当CPR、2-3次除颤以及给予肾上腺素或血管加压素后,如VF/无脉性VT仍持续,可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。用药方法： 首剂300mg静推或骨髓腔内注射，可追加150mg/次。,4.利多卡因(lidocaine),适应症：利多卡因在心脏骤停时可作为胺碘酮的替代药物。用于VF/无脉性VT。用药方法： 心脏骤停患者，起始剂量为静注1.0-1.5mgkg，如VF/无脉性VT仍持续存在，可每隔5-10分钟追加0.5
25、-0.75mgkg,最大量为3mgkg。,5.硫酸镁(magnesium sulfare),适应症：如心律为尖端扭转性室速，可应用镁剂。用药方法：1-2g镁加入10ml 5%GS液中5-20分钟内静脉或骨髓腔内注射；如果尖端扭转性室速患者脉搏存在，可将1-2g镁加入50-100ml 5%GS液中5-60分钟内缓慢静脉滴注。,6.阿托品(atropine),有症状与不稳定的心搏过缓,7.碳酸氢钠(sodium bicarbonate),适应症：非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾血症、抗抑郁药物过量可早用胸外按压、除颤、建立人工气道、辅助呼吸、血管收缩剂无效，抢救15-20分钟后，才考虑应用碳酸氢
26、钠。用药方法：1mmol/kg起始量，根据血气分析结果调整碳酸氢钠的用量。,三、心搏骤停后治疗（ prolonged life support，PLS ）,A (assist) 多器官功能支持；B (brain) 脑保护与冬眠、促清醒；C (care) ICU重症监护D (diagnosis) 确诊并清除病因（PCI等),1.维持循环功能,心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压状态，常见原因有：有效循环血容量不足。心肌收缩无力和心律失常。酸碱失衡和电解质紊乱。心肺复苏过程中的并发症未能纠正。应严密监测，补足血容量，提升血压、支持心脏、纠正心律失常。,2.维持呼吸功能,心脏复跳后，自主呼吸可以恢
27、复，也可能暂时没有恢复，若自主呼吸恢复得早，表明脑功能愈易于恢复。无论自主呼吸是否出现，都要进行呼吸支持直到呼吸功能恢复正常，从而保证全身各脏器，尤其是脑的氧供。在CPCR中，确保气道通畅及充分通气、供氧是非常重要的措施。,3.脑复苏,心搏骤停后最常发生脑损伤，是引起死亡最常见原因，院外心搏骤停后患者脑损伤所致死亡率可达68%，院内为23%。通常成人意识不清，患者未经低温治疗，心搏骤停后72小时，双侧瞳孔对光和角膜反射消失，预示预后不好。预后不好是指死亡、持续无反应，或6个月后不能从事独立活动。,脑复苏是心肺复苏的目的，是防止脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能到心搏骤停前水平的综合
28、措施。,（1）脑复苏的主要措施,1）维持血压 在缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，主要靠脑灌注压来维持脑血流，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可降低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。 对ROSC昏迷的患者应维持正常的或稍高于正常水平的血压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。,2）低温,为保护大脑和其他脏器，对室颤所引起心搏骤停，自主循环恢复后仍处于昏迷（对语言没有正确反应）状态的成年患者，应采取低温措施。体温降至3234为宜，维持1224小时。常用物理降温法，如冰袋、冰毯、冰帽降温，或输注低温液体。在ROSC后48小时期间，也应避免对昏迷患者复苏期间自然发生的轻度（32）
29、进行积极的复温。,3）防止脑缺氧和脑水肿,脱水：通常选用20%甘露醇快速静脉滴注促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，应用钙拮抗剂解除脑血管痉挛高压氧（HBO）治疗：通过正加血氧含量及其弥散功能，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压,（2）脑复苏的进程,脑复苏的进程基本按照解剖水平自下而上恢复延髓恢复自主呼吸（反应脑缺血、缺氧的严重程度）中脑瞳孔对光反射脑干咳嗽、吞咽和痛觉反射四肢屈伸活动和听觉听觉出现是大脑皮脂功 能恢复的信号共济功能和视觉功能,（3）脑复苏的结果,意识、自主活动完全恢复。意识恢复，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等。去大脑皮质综合征：即患者无意识活动，但仍保留呼吸和
30、脑干功能，亦称“植物人”状态。脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆性损害。,（4）器官捐献,尽管经过最积极的复苏支持和密切观察，一些心搏骤停后患者还将出现脑死亡。心搏骤停经复苏后的成年患者，如果发生脑死亡，可考虑器官捐献。,心搏骤停后即刻治疗的目标是优化全身灌注，恢复代谢平衡，支持器官系统功能，以增加完整无损神经功能幸存的可能性。,1.成人单人心肺复苏术胸外按压和吹气比例为A.5：B.2：15 C.30:2 D.视情況改变,返回,心 肺 脑 复 苏,课后习题,2.对成人急救时，正确的按压速率为每分钟？80-100次 B. 80-90次 C. 100次 D. 100次-120次,返回,心 肺 脑 复 苏,课后习题,3. 成人心肺复苏术正确的胸外按压位置为？肚脐上一指幅B. 剑突上C. 两乳线连线和胸骨交点 D. 以上皆是,返回,心 肺 脑 复 苏,课后习题,谢谢,
