1、華夏書院,中醫藥管理委員會認可提供進修項目機構CME-PP0022,“現代中醫的特色与优勢”,邱幸凡教授主講,邱幸凡教授,邱幸凡教授為湖北中醫學院教授及博士導師，並為全國名老中醫委員會委員。,香港特別行政區政府 工商科技局 資助 在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。,本工作坊獲,欢迎光临指导！,Welcome,脑卒中的中医证治研究,湖北中医学院老年医学研究所 邱幸凡教授,The Bianzheng lunzhi,Apoplexy of the Brain,Of,脑卒中是多种致病因素，导致脑血管发生急性梗塞或出血等病变
2、，而引起脑部疾病的总称。临床以突然昏倒，半身不遂，口眼歪斜，言语不利，偏身麻木为主要表现。以其发病具有起病急，变化块，有如风邪“善行数变”的特点,中医学故多以“中风”命名。 本病是严重威胁人类生命与健康的主要疾病之一，当今世界医学将其列为三大死亡率、复发率及致残率最高的疾病之一。据世界卫生组织公布，在被调查的57个国家中，本病列为前三位的有40个国家，美国发病占2.6，65岁以上占21；日本40岁以上患者占7.9；我国与日本相近，每年约有300万人患病，100万人死亡，半数以上致残。,前言,Preface,前言,Preface,黄帝内经早在二千多年前，对此病便有十分精彩的论述. 如素问调经论有
3、云。,素问调经论曰“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。,（一）此段经文包括三方面内容：,血气并走于上血气上逆，瘀阻脑络 大厥、暴死突然昏倒，不省人事 气复反则生气血回复于下则可生还（复苏）,（二）经文提示了治疗本病的时机和原则：,时机,中医气血上并而未定之时西医称为“时间窗”,原则化瘀通络，清火降气,前言,Preface,由此可见，古人对本病的病机、主证及治则已经有了较深刻的认识，并与现代医学有着惊人的相似和相通之处。下面拟从三个方面讨论： 一、历代论述回顾 二、辨证论治规律与进展 三、几个问题的讨论与体会。,历代论述回顾,（一）病因病机方面,唐 宋 以 前,多以
4、“外风”立论，其病机关键是“内虚邪中”。,灵枢九宫八风说：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣”。 金匮中风历节篇：“夫风之为病，当病半身不遂”。,历代论述回顾,唐 宋 以 后,多以“内风”立论，其病机关键是“肝风内动”。 围绕导致肝风的原因，金元四大家又各有独自的认识。,历代论述回顾,唐 宋 以 后,金元四大家,刘河间主火心火暴盛，扰动肝风。,李东垣主气、主痰元气亏虚，血瘀生风 或痰湿化热，痰热生风。,叶天士明确提出“肝风内动”阴血亏虚， 阳亢风动。谓“精血衰耗，水不涵木，木少滋木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”。,王清任主气虚血瘀元气亏虚，血瘀生风。指出中风之病机是“元气既虚，必不能能达于
5、血管，血管无气，必停留而瘀”。,历代论述回顾,近 现 代,总结出了“虚、风、火、气、痰、瘀、毒”说。,虚阴虚、气虚,风肝气、外风,火肝火、心火、胃火,气气逆、气滞,痰风痰、湿痰、热痰,瘀血瘀,毒风、火、气、痰、瘀，蕴积化毒,上述因素，相互影响冲逆于上，交结为病,闭阻脑络 或络破血瘀,络脉痹阻,神机失灵 肢体失用,中 风,历代论述回顾,（二）辨证论治方面,金匮要略将中风分为“在络”、“在经”、“入脏”、“入脏”四个证型。并沿用至今，形成了“中经络”、“中脏腑”的辨证方法。,源于张仲景,历代论述回顾,发展于后世,如王永炎院士等将100例急性缺血性中风患者，分为风痰瘀血，风痰上扰、痰热腑实、气虚血瘀
6、、阴虚风动等证型进行辨证论治。 张学文教授则将中风分为肝热血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、颅脑水瘀、肾虚血瘀等六证施治。 无论如何分型，总以“正虚络痹”为基本病机。个人认为，这一病理既反映于急性发作期中，也突出表现在恢复期和后遗证期中。,历代论述回顾,中医辨证与西医辨病,二者在诊断和治疗上各有所长，一般而言，西医诊断手段先进，抢救快捷；中医治疗手段丰富，康复快速。因此，我个人主张二者结合，先辨病，后辨证。,辩证论治规律与进展,依据本病的病理过程，可分为急性期、恢复期和后遗证期辨证论治。,急性期,划分标准,病理特点：瘀痰热邪，闭阻脑络，风动窍闭。,发病2周以内,以昏迷为突出表现,恢复期,划分
7、标准,病理特点：,发病2周到半年内,以半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主要表现,气血虚衰，瘀痰阻络，体窍失用,后遗证期,划分标准,病理特点：,发病半年以上,以半身不遂，言语不利为主要表现,精气空虚，气血呆钝，络痹难通,辩证论治规律与进展,急 性 期,急性期可分为8个证型，分述如下：,1.阳闭证,主证,闭证昏倒不省，口噤握拳,热证面赤气粗，躁扰不宁,治则 凉开促苏,辩证论治规律与进展,急 性 期,方法：,辛凉开窍，清肝熄风先用安宫牛黄丸继用羚羊角汤 活血凉血开窍犀角地黄汤（留后讨论）加减 针刺促苏十二井放血加针人中；或针十二井、人中、百会、风池、翳风、劳宫、涌泉等。,辩证论治规律与进展,急 性 期
8、,2. 阴闭证,主证,闭证同前,寒证面白、神静、肢凉,痰证痰涎壅盛，痰声漉漉,治则 温开促苏,辩证论治规律与进展,急 性 期,方法：,辛温开窍，豁痰熄风 先用苏合香丸，继用涤痰丸。痰多用三生饮加姜汁、竹沥。,针刺同前 。,活血化痰开窍四物汤合菖蒲郁金汤,辩证论治规律与进展,急 性 期,3. 阳气亡脱证,主证,脱证昏倒不省，口开手撒,阳虚证面白肢冷，汗多便遗,治则益气回阳，扶正固脱,G,辩证论治规律与进展,急 性 期,方法：,回阳固脱参附龙牡汤合生脉散 益气固脱独参汤 针灸固脱百会、关元、气海、神阙等,辩证论治规律与进展,急 性 期,4痰热腑实证,主证,治则通腑泻热，活血化痰,腑实证腹胀便秘,痰
9、热证神志时清时昧，或昏 迷不醒头昏头痛，偏瘫， 便秘痰多，舌红苔黄,方法验方星蒌承气汤加菖蒲、 丹参、川芎,辩证论治规律与进展,急 性 期,5水瘀互结证,主证,水结证神情呆滞，头胀恶呕, 痰多流涎，肢体肿胀， 苔腻脉滑,瘀阻证神志不清或时清时昧， 头痛偏瘫 舌紫,治则活血利水，化痰开窍,方法通窍活血汤加丹参、水蛭、半夏、南星、泽泻、车前子、葶历子,辩证论治规律与进展,急 性 期,6. 气虚血瘀证,主证,血瘀证半身不遂，肢体麻木,气虚证神疲气短，肢软乏力,治则益气活血，化瘀通络,方法补阳还五汤加葛根、水蛭等,辩证论治规律与进展,急 性 期,7阴虚风动证,主证,阴虚证口干咽燥，五心烦热，面部潮红,
10、风动证眩晕头痛，半身不遂， 口眼歪斜，或昏迷不省,治则滋阴潜阳，镇肝熄风,方法镇肝熄风汤合建瓴汤。 重者羚羊角汤加三七、丹皮、 生地、玄参,辩证论治规律与进展,急 性 期,8络虚风中证,主证,络虚证肌肤麻木,风中证半身不遂，口眼歪斜，或伴恶寒发热,治则益气活血，祛风通络,方法大秦艽汤、小续命汤,辩证论治规律与进展,急 性 期,以上8个证型,脑出血患者常见1-5证型,脑梗塞患者常见4、6、7、8证型,蛛网膜下腔出血患者常见第7证型,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,1气虚血瘀证,证治见前,特点,恢复期气虚易复，瘀阻易除,后遗证期气虚难复，瘀阻难除,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,2阴虚
11、风动证,主证,阴虚证眩晕头痛，耳鸣腰痿,风动证半身不遂，言语不利，四肢麻木,治则滋阴潜阳，熄风通络,方法大补阴丸合天麻钩藤饮,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,3痰瘀阻络证,主证,痰阻证肢体麻木肿胀，言语不利，痰多粘腻,瘀阻证半身不遂，舌质紫暗,治则祛湿化痰，活血通络,方法涤痰汤加丹参、川芎、地龙、菖蒲,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,4气血亏虚证,主证,气虚证半身不遂，气短乏力,血虚证肢体麻木，头昏心慌,治则益气补血，活血通络,方法十全大补汤加丹参、地龙等,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,5肾虚血瘀证,主证,肾虚证,阴虚腰酸，耳鸣，眩晕,阳虚畏寒肢冷，夜尿频数,血瘀证半身不遂
12、，舌质紫暗,治则补肾益精，活血化瘀,方法地黄饮子去肉桂、附子加丹参、水蛭、黄芪、地龙,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,6风痰阻络证,主证,风痰证口眼歪斜，面部麻木，苔腻脉缓或滑,络阻证半身不遂，舌质紫暗,治则祛风化痰，宣窍通络,方法解语丹，牵正散,辩证论治规律与进展,恢复期及后遗症期,临床上,半身不遂常见1-5个证型,口眼歪斜常见第6个证型,言语不利常见第6个证型,讨论与体会,（一）中医对本病的治疗优势,1恢复期、后遗证期的康复治疗,最大优势以中药内服为主的综合治疗,包括,主中药内服（煎剂或成药）,次,针灸,按摩,药浴,刮痧,气功功能锻炼,讨论与体会,强调二点,中药内服作用持久,针刺治疗
13、,启动作用针刺加心理暗示,快速作用头针加体针,2急性期的辅助治疗,本病的治疗时间窗，一般认为是发病后3-6小时，亦有报道为6-12小时，此为脑中风后的可逆转阶段，但此时病人多住院进行西医抢救，用中药的机会较少。,讨论与体会,急性期中医药的应用，主要在以下三个方面：,1.协同促苏。如内服安宫牛黄丸，针刺促苏等。,2 .消颅内血肿或积水。如水蛭、葶历子等。,3.特殊情况下的止血。如云南白药，三七、生地等。,上述三方面，特别在西医抢救未能完全凑效时，更应及时应用。,讨论与体会,（二）内外风之争与风药的应用,1外风说的价值,有以下几种观点：,（1）外用是本病的诱因;,（2）外风是中经络的主要病因:,认
14、为,中经络外风为主,中脏腑纯内风所致,（3）外风亦是中脏腑的病因之一 。,讨论与体会,全国“中风病证候学与临床诊断的研究”科研协作组（1996年）的研究表明，中风病急性期患者中3天之内，属风证的占62.19%。说明急性期风证占较高比例。,以上均提示不可忽视外风在中风病因病机中的作用。,讨论与体会,2祛风法的应用,唐 宋 以 前,多主张用祛风冶治疗，其代表方是小续命汤。,本方首见于南北朝时期的小品方；,后晋代葛洪时后备急方载其治疗中风急证 ；,唐宋千金要方和外台秘要将其列为治疗中风的首方。,讨论与体会,唐 宋 以 后,由于“非风说”及“内风说”的兴起，祛风法的运用受到了限制。 清代张山雷则直接批
15、评用小续命汤治疗中风，是“不可思议”，属“侥幸图功”。,讨论与体会,近 现 代,亦多畏用风药，以为与本病相左，而将祛风法仅用于后遗证的治疗。,讨论与体会,个 人 看 法,在辨明出血性或缺血性后，可辨证使用祛风法及风药。,缺血性：中风三期均可用风药治疗。祛风药辛散温通，有通经络、舒筋脉的作用，能促进肢体功能的恢复。,赵锡武主张用小续命汤（甘草、麻黄、防已、人参、桂枝、黄芩、川芎、芍药各一两，防风一两半，生姜五两，附子大者一枚，千金方有杏仁），认为祛风药有调节发汗中枢，改善末梢血液循环及感觉神经末梢功能的作用。,讨论与体会,个 人 看 法,（2）出血性：,b.恢复期及后遗证可辨证使用，有利于肢体功
16、能的恢复。,赵锡武主张对出血性中风用录验续命汤（麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草、川芎、杏仁）治疗。,a.急性期：可审慎使用祛风法及风药。其使用前提是有效控制颅内压及血压；具有肢凉、恶风、肢麻等风证。,讨论与体会,现代对小续命汤治疗中风的实验研究表明： 本方能显著提高脑缺血大鼠的学习和记忆功能； 改善出血性中风大鼠局部脑血流、降低脂质过氧化物活性及减轻脑水肿的作用； 有抗动脉粥样硬化的作用； 能显著减少大鼠前脑缺血/再灌流后海马CAI区神经气细胞的凋亡，且呈剂量依赖趋势。 以上说明祛风法的作用具有微观物质基础。,讨论与体会,（三）腑实证与通腑法的应用,1腑实证与本病,（1）本病多兼腑实
17、：本病多由风火痰瘀导致，其中火与痰最易形成腑实证。如：,火热 胃肠 伤津化燥,痰郁 化火 胃肠,腑实,腑实阻滞-气机升降受阻-加重病情，影响康复,（2）腑实可致本病：,腑实积热 肝火上逆 气逆血瘀 中风,讨论与体会,2通腑法的应用,（1）适应证：,出血性兼腑实证者通过腑气下行，而使上逆于脑的气血随之下降。 缺血性兼腑实者通过腑气下行调畅气机疏通经络。,据现代研究，大黄具有清热通腑、化瘀止血和降颅内压等作用。,讨论与体会,（2）常用通腑法：,清热化痰通腑法星蒌承气汤。养阴化痰通腑法增液承气汤。化痰逐饮通腑法葶历大枣泻肺汤合小承气汤。 以上可辨证选用于中风各型患者。,讨论与体会,（四）瘀血证与活血
18、化瘀法的应用,脑卒中的病机涉及虚、实两方面，但其病理的关键环节应是脑络痹阻，其中瘀血阻滞贯串于疾病的全过程。,1闭塞性脑卒中与活血化瘀,（1）瘀血与本病病机,瘀血是导致本病的关键病理。无论正虚或邪阻，均可导致血瘀脑络而引起本病。如下图示：,讨论与体会,正虚,邪滞,肝肾阴虚,元气亏虚,风、火、气,寒、湿、痰,失于行血,血行受阻,血液瘀滞,瘀阻脑络,神机失灵肢体失用,本病,讨论与体会,（2）活血化瘀与本病治疗,活血化瘀是本病的基本治法。,如首都医院等用活血方（赤芍15g，草红花10-15g，桃仁13g，葛根15g，鸡血藤30g），并随证加减。结果半月总有效率78.9%；三个月93.6%。其中基本全
19、愈和显效达64.2%。复查：甲皱微循环、脑电图及脑血流图均改善。,讨论与体会,最常用的活血化瘀配伍法： 益气活血化瘀法：代表方补阳还五汤。 祛痰活血化瘀法：代表方温胆汤加味。 裴玉兰用加味温胆汤（温胆汤加黄芩、赤芍、丹参、地龙）口服液治疗30例，总有效率90%。,讨论与体会,2出血性脑卒中与活血化瘀,（1）瘀血与本病,病机,血溢脉外停留不散,脉内血伤运行失常,血瘀,神机失灵肢体失用,本病,讨论与体会,表现,中医,西医,头痛剧烈，痛处固定,面色暗滞，唇甲青紫，皮下瘀血及斑块,舌紫暗或瘀斑，脉涩或结代,CT、核磁共振显示高密度阴影等,病理所见出血半球肿胀、充血，切面显示病损区有出血和血块等。,讨论
20、与体会,验证,上海市高血压病研究所，用复方丹参注射液静滴，治疗36例有意识障碍的脑出血性中风，其存活率为55.6%，较对照组提高一倍。 北京中国中医研究院，用水蛭粉治疗48例脑出血颅内血肿，44例神清存活，有效率91.7%，全愈加显效占75%。,讨论与体会,结论,出血性脑卒中（急性期）,属于血瘀证就可用活血化瘀法治疗,讨论与体会,（2）活血化瘀与本病治疗,活血化瘀是本病重要治疗法则,常用治法,单纯活血化瘀,益气活血化瘀,祛痰活血化瘀,利水活血化瘀,讨论与体会,活血化瘀的作用：,减轻颅内血肿，促进血肿吸收； 改善脑部血循，防止脑干缺血； 利于迅速止血，无加重出血危险； 利于促进复苏，改善神经系统
21、功能。,讨论与体会,常用药物,注射液丹参注射液、川芎嗪注射液等。 口服剂水蛭口服液、水煎汤剂等。 除上述治法之外，亦还有采用其他治法治疗本病的。 如：清热解毒法王心光等用清热解毒汤（黄芩、黄连、大黄、栀子、栝萎）治疗中风急性期60例，总效率93.3%。辽宁中医杂志2001；28（9）：542 益气养阴法徐倍倍等用龙牡熄风汤加味治疗，缺血性中风69例，总有效率91.35%。江苏中医，2001；22（6）：20-2,讨论与体会,（五）偏瘫的治疗与体会,1治疗法则,扶正通络,扶正,通络,精气气、血、阴、阳,脏腑肺、脾、肝、肾,化瘀通络,祛痰通络,祛风通络,温经通络,讨论与体会,2辛温通络法的运用,（
22、1）原理,生理血气“喜温而恶寒”,病理络痹不通，阳气失煦,药理辛散温通，通络宣痹,讨论与体会,（2）运用 ：,方例小续命汤、大秦艽汤、防风汤药例麻黄、桂枝、羌活、防风、葛根、附子、肉桂、细辛,现代研究，风药辛温，大多含有挥发油或扩张血管及兴奋神经物质，能扩张周围血管和脑血管，兴奋神经，促进恢复。,讨论与体会,3虫类通络药的运用,（1）原理,生理血气喜通而恶滞,病理络痹不通，瘀邪互结,药理活血通络，搜剔邪瘀,叶天士十分赞赏张仲景首辟虫蚁通络的治法，谓“方中（指鳖甲煎丸）大意，取虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动速迅，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不去，邪非在内；补正祛邪，正邪并树无
23、益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验”。,讨论与体会,（2）运用,方例大活络丸、大黄 虫丸。药例地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣、山甲、虻虫等。,讨论与体会,4舒缩疗法的运用,为了疏通经络，促进肢体功能恢复，我临床上根据物理力学原理常使用舒缩疗法。 即使患肢一段时间紧张，一般时间放松，二者交替进行。,（1）原理,生理筋肉弛张有度，活动自如,病理经络瘀阻，肢体偏废,药理筋肉弛张，恢复常度,讨论与体会,（2）运用,原则,弛缓型先紧后松，交替进行,挛缩型先松后紧，交替进行,方例,紧张益气马钱汤或散（自拟）,松弛养血止痉汤或散（自拟）,药例,紧张黄芪、人参、马钱子,松弛当归、白芍、全蝎、蜈
24、蚣、鹿筋,讨论与体会,5几个常见证状的处理,本病在治疗过程中，常常出现下述诸证，需要及时处理：,（1）患肢疼痛：中风偏瘫，一般无疼痛证状，若出现疼痛，是复感风寒湿等外邪所致。经络气血受阻，不通则痛，治疗可参考痹证处理。宜散寒除湿，通络止通。药如桂枝、桑枝、防已、羌活、独活、姜黄、乌头、乳香、没药等。疼痛不除，则影响肢体功能的锻炼和康复。此外，要注意慎用镇静剂。,讨论与体会,（2）患肢肿胀：多因痰湿流窜经络、肌肤，或血瘀脉络，津液停滞所致。可于当用方中加入渗湿利水化痰之药，如苡仁米、茯苓、泽泻、防已、白芥子等。 （3）患肢挛急：表现为肢体僵硬，伸缩困难，多由瘀阻脉络，肢体失养，筋脉挛急所致。治宜
25、养血活血，舒筋通络。药如当归、白芍、木瓜、天麻、鹿筋、伸筋草、地龙、全蝎、蜈蚣、鸡血藤等。,讨论与体会,（4）患肢麻木无力：多因气血亏虚，肝肾不足，脉络痹阻，治宜益气补血，滋补肝肾，强筋壮骨。药如当归、白芍、人参、黄芪、杜仲、桑寄生、续断、天麻、地龙、鸡血藤等。,（5）患肢功能恢复缓慢：多责在正虚络痹，日久不复。,讨论与体会,以正虚为主者，宜益气养血，滋补肝肾，酌用血肉有情之品，药如人参、黄芪、当归、巴戟、杜仲、枸杞、山萸、龟胶、鹿胶、紫河车、鹿筋等。还要注意“治痿独取阳明”，运用山药、白术、茯苓、人参等键脾益气之药，以资助化源。此外，中风偏瘫日久，正虚难复，络瘀虽在，治疗仍应以扶正为主，待正复再祛其邪。若见肢软乏力，神疲气短，头昏心慌，舌淡脉细等症，是气血亏虚所致，治当气血双补，用十全大补汤加减。若见头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频数，舌淡脉虚，是肝肾两虚之证，治宜滋阴补阳，肝肾同补，方用地黄饮子化裁。,讨论与体会,以络痹为主者，当着意运用虫类活血化瘀通络药，如水蛭、山甲、全蝎、蜈蚣、？虫、白花蛇等；芳香通络药，如麝香；疏风通络药，如桂枝、马钱子等。此外，舒缩疗法，多有显著效果。,讨论与体会,针灸、推拿、外治等综合疗法均有助于本病的康复，临床可结合运用。此外，患者本身的功能锻炼尤为重要。只要循序渐进，持之以恒，必有良效。,谢谢光临指导！,
