1、COPD康复,为什么要进行COPD康复,慢性阻塞性肺疾病支气管壁损害导致呼气困难支气管局部损害难以逆转。肺气肿和呼气困难导致吸气困难-缺氧症状临床处理可以改善通气、控制感染，但是无法直接改善心肺功能。疾病再次发作。身体耐力下降，生活质量下降。,呼吸系统,肺循环是低压系统。通气/灌流比例决定生理死腔动态变化,呼吸功能,通气功能通过呼吸使空气进入肺泡，然后再排出体外；换气功能通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进行代谢。,呼吸类型,外呼吸：指通气功能。内呼吸：指体内细胞的气体交换过程，即氧气进入细胞，参加有氧代谢，产生能量、二
2、氧化碳和水，再将二氧化碳排出细胞。内呼吸功能决定人体的代谢功能。,气管,气管是纯呼吸道的开始。成年人气管直径一般为1.7-2.0厘米，长度约为11厘米。气管的管壁有纤维环和马蹄形的环状软骨支撑，因此富有弹性，以保持气道的畅通。主干继续分支为左、右支气管，进入左肺和右肺，其组织结构与气管类似，但环状软骨变为不规则的软骨片。,支气管,16个肺段支气管2000个细树支和6.5万条终末细支气管。50万条呼吸性支气管。100-400万条肺泡管。800万个肺泡。细支气管以下无软骨结构，主要靠平滑肌和弹力纤维支撑管壁。,肺泡,呼吸的气管流体力学,支气管慢性炎症时，小支气管壁的纤维结缔组织遭到不同程度的破坏，
3、吸气时由于气管内痰液集聚，气道相对狭窄，局部气流速度增快，使支气管趋向于缩窄，引起吸气困难。呼气时首先是胸廓回缩，使胸内压增加，进而使肺泡压增加，促使肺泡气体经气管排出。呼气过程中胸内压肺泡压支气管压。呼气时胸内压超过支气管内压，形成对管壁的压力。,气道阻力的正反面,反面：气道阻力增加患者呼吸做功。正面：患者支气管壁破坏，不能对抗胸内压，因而呼气时气管壁发生塌陷，导致气道狭窄，肺泡的气体不能有效地排出，这是肺气肿发生最常见的原因。康复治疗强调吹笛样呼气：提高支气管内压，减慢呼气流速，以对抗上述恶性循环。,呼吸肌,呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而
4、导致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。呼吸肌包括膈肌、肋间肌和辅助呼吸肌和呼气肌。,膈肌,最主要的吸气肌横膈活动度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm。膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。,肋间肌,主要的呼吸辅助肌肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前后径变长，帮助吸气。肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气。肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形成肺气肿患
5、者特有的“桶状胸”。,辅助呼吸肌,斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率。安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困难时，辅助呼吸肌才开始收缩，使胸廓进一步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应。哮喘患者常见辅助呼吸肌动员，并逐步形成肌肉肥大。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。,呼气肌,安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和肺的弹性回缩力被动完成。深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增加肺活量，此时腹肌起主要作用。脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸能力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹肌产生疲劳。康复训练需要
6、包括腹肌的训练。,解剖死腔,死腔是指没有功能作用的空腔。呼吸解剖死腔指呼吸过程中口腔至肺泡之间的空腔，包括口腔、气管、支气管。吸气时解剖死腔内的气体无法参与肺泡气体交换，在呼气时这部分气体原封不动地排出体外。因此可以将解剖死腔的气体视为无效呼吸。成人解剖死腔约150 ml。,生理死腔,广义: 指一次呼吸过程中不能与组织进行交换的气体容积，包括解剖死腔和进入肺泡而不能充分交换的气体。狭义: 指肺泡内不能充分交换的气体容积。进入肺泡的气体一般不可能全部进行气体交换。,生理死腔量,吸入气中氧气21%，呼出气氧气16%肺泡气体中的氧气只有25%被吸收，另75%原封不动地排出，这种未经过交换的气体容积就
7、是所谓的生理死腔。生理死腔与呼吸储备相关。受循环、肺泡壁、肺通气/灌流比例、机体代谢率等因素的影响。,肺,由支气管、肺泡、肺血管等组成。倒圆锥形。左右两肺。左肺为上叶和下叶和八个肺段。右肺分上、中、下叶和十个肺段。,肺泡,象葡萄挂在终末支气管上。终末支气管有许多肺泡附着。肺泡之间有肺泡孔，使肺泡气体交通。气体交换在肺泡而不是气管或支气管。肺泡表面活性物质是气体交换重要成分。成人肺泡面积约可覆盖一个网球场肺泡壁十分薄，有利于气体交换。,肺泡,肺气肿,肺气肿：肺泡融合扩大。肺泡融合导致肺泡扩大但交换面积减少。肺气肿的肺绝对体积明显增大，但气体交换障碍。,肺气肿,呼吸储备,安静吸氧量为3.5ml/k
8、g/min最大吸氧量为40-70 5ml/kg/min 安静时的10-20倍呼吸功能储备=最大吸氧量-安静吸氧量,通气储备,肺活量=3000ml，每次呼吸量=500ml肺容量储备力=安静值的6倍安静呼吸=12-16次/min，最大运动40次/min安静通气量=5-6L/min，最大通气量=100L/min,通气储备不等于换气储备,肺通气增多与吸氧量增加并不成比例。过分肺通气增加会使肺通气/灌流比例失调，从而削弱气体交换。训练时不能以单纯地以增加肺通气为主要目标，而是要以呼吸困难改善和吸氧量的提高为目标。,循环储备,呼吸储备关键点：循环系统-氧运输能力。氧运输能力取决于心脏功能和血液功能。安静S
9、V60-80ml，HR80次/min运动SV180-200ml，HR180-200次/min心脏射血储备：8倍。血液储备（AVDO2）3倍。,呼吸功能储备,肺活量6倍每分通气量17倍氧分压1.7倍肺循环2倍最大心输出量6倍动静脉氧差3倍,卧位的呼吸改变,生理死腔增加通气/灌流比例失调。通气效率降低卧位时横膈上抬，肺扩张限制。痰液增多，排痰困难支气管分泌液容易积聚在背部肺叶重力因素导致咳嗽动作困难痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。,康复措施,坐位呼吸行为呼吸肌训练咳嗽训练胸部拍打体位引流理疗,康复方案,改善呼吸行为增加支气管内压，改善呼气过程提高身体耐力和运动能力,呼吸训练,保证呼吸道通畅提高呼吸
10、肌功能促进排痰和痰液引流改善肺和支气管组织血液代谢加强气体交换效率,【操作程序】,体位 选用放松、舒适的体位，例如卧位、半卧位、前倚靠坐位等。合适体位的目的包括：放松呼吸相关的肌群，稳定情绪，固定和放松肩带肌群，减少上胸部活动、有利于横膈移动等。需加强患侧的胸式呼吸时可采取患侧在上的侧卧位；对体力较好者可采用前倾站位。,腹式呼吸训练,指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。体位：患者取卧位或坐位（前倾依靠位）；也可采用前倾站位，即自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，或身体稍前倾，两手支撑在桌面。,腹式呼吸动作,呼吸
11、时腹部放松，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念将气体吸往腹部。呼气时缩唇将气缓慢吹出，同时收缩腹肌以增加腹内压，促进横膈上抬，把气体尽量呼出。卧位吸气时可用双手置于腹部，随吸气双手随腹部膨隆而向外扩张；呼气时腹部塌陷，同时双手逐渐向腹部加压，促进横膈上移。也可将两手置放于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。,抬臀呼气法,仰卧位两足置于床架上呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬吸气时还原，以增加潮气量。 呼气与吸气的比例大致为1：1。强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。,注意事项,慢性阻塞性肺疾病患者处于低氧血症时主要依靠CO2来刺激呼吸，腹式呼吸后血液中C
12、O2含量降低，从而使呼吸启动能力下降。呼吸过频容易出现过度换气综合征（头昏、头眩、胸闷等不适）。呼吸过分用力出现屏气而加重呼吸困难。每次练习腹式呼吸次数不宜过多，即练习34次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。,抗阻呼气训练,指在呼气时施加阻力的训练方法用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者适当增加气道阻力，减轻或防止病变部位支气管在呼气时过早塌陷，从而改善呼气过程，减少肺内残气量。可以采用缩唇呼气（吹笛样呼气）、吹瓶呼吸和发音呼吸等。,局部呼吸训练,指在胸部局部加压的呼吸方法。治疗师或患者把手放于需加强部位，在吸气时施加压力。用于增加胸部局部的呼吸能力。,排痰训练,体位引流胸部叩
13、击胸部震颤咳嗽,体位引流,利用重力促进各肺段内积聚的分泌物排出根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流34次，餐前进行，每次引流一个部位，510 min，如有数个部位，则总时间不超过3045 min，以免疲劳。,胸部叩击、震颤,有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩3045 s，患者可自由呼吸。叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者作深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动，连续35次，再作叩击。重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。,咳嗽训练,深
14、吸气以达到必要吸气容量；短暂闭气以使气体在肺内得到最大分布；关闭声门以进一步增强气道中的压力；增加腹内压来进一步增加胸内压；声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。,呼吸肌训练,呼吸肌训练可以改善呼吸肌力量和耐力，缓解呼吸困难症状。,吸气肌练习,用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习35 min，一天35次，以后增加至2030 min。,腹肌练习,患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.52.5 kg，以后可以逐步增加至510 kg，每次腹肌练习5 min；也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作，以增强腹肌。,支气管纤毛,
