1、,心脏及炎症标志物临床应用,NT-proBNP(N端脑钠肽前体),呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。,心力衰竭的典型症状,心肌细胞所受容量负荷和压力负荷,诊断心力衰竭的首选指标,NT-proBNP (N端脑钠肽前体),BNP（脑钠肽）,BNP与NT-proBNP的比较,B型利钠肽,NT-proBNP国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）ESC急慢性心力衰竭指南（2012年）,共识声明和指南文献,NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点,病史，体格检查，胸
2、片，NT-proBNP检测,NT-proBNP国际专家共识. 2008:30-39;NT-proBNP评估急性充血性心衰的多中心国际性荟萃分析. Eur Heart Journal，2006:27:330,肾功能不全，肾小球滤过率75岁）；房性心律失常；左心室肥厚；CKD等；,Baggish A L, et al. Am J Cardiol 2008, 101:43A-48A；NT-proBNP中国专家共识（2011）；,主诉为呼吸困难的患者,病史，体格检查，CXR检查，EKG，NT-proBNP检测，计算PRIDE CHF 打分值,NT-proBNP水平低于年龄阀值，和（或）PRIDE CH
3、F10000pg/ml,NT-proBNP25%,PRIDE CHF 7,是,很可能是CHF，然后针对性治疗,不可能是急性CHF，考虑其他原因，进行诊断特异性治疗,诊断特异性治疗后，临床症状改善,出院,考虑影响因素：肾功能不全，ACS，PE，其他严重疾病,很有可能是CHF，而且CHF很严重,临床状况稳定后，转到相应的科室治疗,治疗后无改善，患者危险性很高,无,25%,是,Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337,NT-proBNP的连续检测可更好判断心衰患者预后,0,4 Months,死亡率(%),因HF住院 (%),NT-proBNP (pg/mL),M
4、asson et al, J Am Coll Cardiol, 2008; 52:997,Northstar研究（2005-2010）,比较分析表明，临床管理+NT-proBNP监测组中部分患者在NT-proBNP升高30%后，出现更多的住院次数、更长的住院天数、较差的心功能分级和较低的生活质量,急性不稳定性心衰治疗,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存（%）,降低 30%改变 30%,时间 (天数),0,100,200,NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,B型利钠肽：心功
5、能评估最重要的生物学标志物,所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。,NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值,Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；,NPS与ACS,NT-proBNP与冠心病,NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判
6、断和治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3个月后复查NT-proBNP。ACS患者NT-proBNP2150pg/ml属高危患者；AMI病人NT-proBNP1115pg/ml预示左室功能恢复可能性大；对稳定性冠心病患者，建议隔6-8个月测定一次NT-proBNP，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。,NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;2011年心脏病学实践；,心脏标志物的联合检测,ACS患者生物标志物联合应用可预测发病后30天死亡的相对危险性，三项标志物（心肌肌钙蛋白，BNP/NT-proBNP，hs-CRP）均阴性死亡危险性为1.0,；1,2,3分
7、别表示一，二，三项标志物阳性的死亡危险性。A为心肌梗死死亡，B为心力衰竭死亡,心肌损伤三项,急性冠脉综合征(ACS),定义,胸痛或胸部不适的原因,心电图(ECG)表现,ACS患者心电图的变化,心肌肌钙蛋白,全球心肌梗死的统一定义,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)联合颁布的全球心肌梗死的统一定义： 通过检测心脏生物标志物（尤其是肌钙蛋白）含量的上升或下降，检测值至少一次在第99百分位以上，并至少出现下列情况之一，即可诊断为心肌梗死： 出现局部缺血的症状； 局部缺血引起的心电图的变化：ST-T段的改变或新的LBBB或新的Q波的形成；
8、 新出现的心肌存活量的下降或局部室壁活动异常的影像学证据； 血管造影或尸检发现冠脉内血栓；,ESC 非ST段抬高ACS治疗指南有创干预的时机,具有有创干预适应症的高危患者标准,典型AMISTEMINSTEMI,缺血全脑缺血灌注不足心胸外科手术,需氧量增加（稳定冠心病损伤）高血压（小血管）痉挛栓塞操作过程相关的，如PCI，心胸手术等可卡因/甲基安非他明,CHF病毒性心肌病心包炎心肌炎消融手术恶性肿瘤应激性心肌病浸润性疾病,PE蒽环类中毒钝性胸壁损伤肾衰竭脓毒症卒中蛛网膜下腔出血,异嗜性抗体干扰性物质,2012年美国心脏病学院基金会关于肌钙蛋白检验分析和统计的专家共识, 肌钙蛋白升高只是一个检验结
9、果，表示可能发生心肌坏死，检验本身或检验结果并不提示任何病因。 有助于鉴别缺血诱导的心肌损伤和非特异性心肌损害的一个特性是，心脏生物标志物的动态变化。肌钙蛋白的升高水平在适当的取样间隔内相对恒定(如69h的基线和1224h再次抽血检验)，更可能由慢性疾病导致，如肾衰竭、心力衰竭、心肌炎、淀粉样变性疾病。 NACB建议与基线值相比，3-6h20的变化提示心肌梗死，升高(一种肌钙蛋白的升高)或降低(一种肌钙蛋白的降低)。 患者症状发作时间不明确或检验前ACS可能性低的临床情况，应该避免依赖单次肌钙蛋白测值诊断，建议以系列检验取代单次测值。,肌红蛋白（Myo）,分子量小、快速进入血液、12h后就开始
10、升高，46小时即达高峰，1天左右降至正常,肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高,阴性作为排除AMI的依据,观察AMI早期溶栓，血管是否再通，预测再梗死,肌酸激酶同工酶MB(CK-MB),CK-MM：骨骼肌、心肌 CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌,CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。,影响CK-MB升高的因素,不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热,心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测
11、心肌坏死生化标志物。 在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。ECG已有ST段抬高和（或）出现病理性Q波的ACS患者，应立即采取必要的诊治手段，不必再等待心肌心肌损伤标志物的检测结果。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,
12、ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h且cTnI ,但CK-MB 或Myo ,胸痛6h且cTnI 且CK-MB 且Myo ,STEMI,NSTEMI UA,再灌注,侵入 非侵入,后续检测cTnI/CK-MB/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用, 2009.,心肌损伤三项联合检测的意义,急门诊胸痛，胸闷病人的筛查；急性冠脉综合征患者的监测；各类手术的术前评估和术后监测；心肌炎，心包炎，心肌病的心肌损伤检测；各种原因造成的继发性心肌损伤
13、（呼吸系统疾病，脑卒中，放化疗，烧伤，牙科疾病，高原缺氧，剧烈与耐力运动）的检测；,降钙素原（PCT）,降钙素原 PCT,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性,11号染色体上的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症 及 促炎症细胞因子,影响PCT合成的因子,病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断
14、了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT的大量释放。,Adapted from Linscheid et al. 2003,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519；,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,0.5ng/ml,0.5ng/ml and 2ng/ml,复查PCT(12-24小时),排除脓毒症,脓毒症可能,确诊脓毒症,如
15、果强烈怀疑,寻找局部感染灶；如果PCT0.1ng/ml，基本排除严重细菌感染；,寻找引起炎症的其他原因,寻找感染源；开始抗生素治疗/脓毒症针对治疗；,18岁男性，从中非（马里）旅游回来；正常健康的青年人，无基础疾病；送到急诊部时，有发烧、头痛、腹痛症状，无腹泻。初诊报告：血压 = 115/70, (正常)心率 = 70/mn (正常)体温= 40C (高)身上有昆虫咬伤,脓毒症诊断的临床病例,调查的第一次结果WBC: 15,500 x 103/ microL (高)CRP: 222mg/L (高)疟疾检测: 阴性胸部X-射线: 正常尿分析: 阴性腹部超声图: 正常腰椎穿刺: 正常,初步诊断很有
16、可能是细菌感染，但是没有明确的感染源；PCT数值: 168 ng/mL （非常高）PCT检测确认了细菌感染，所以开始使用抗生素，病人住院接受观察。计划第二天将病人转到传染病部门。,从急诊部转入传染病部之前检查生命特征：但是，情况恶化了：血压: 85/60 mmHg (非常低)心率: 80/mn (高)取消转入传染病部门，开始实施紧急治疗-对可疑伤寒症采用液体复苏和抗生素治疗。立即转入重症护理部并将诊断改为重度脓毒症。三天后，血培养呈阳性：产脓链球菌最终诊断：从皮肤起源的重度脓毒症,较高的PCT检测结果表明病人出现脓毒性症状，而且极有可能是重度脓毒症,PCT水平每天下降 30-50%,复查PCT
17、(12-24小时),感染已经控制,连续几天PCT水平每天下降30-50%,每24小时复查PCT，直至水平降至0.5ng/ml,PCT水平维持在高水平， 或持续升高,感染没有控制,进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施,复查PCT(12-24小时),（1） 如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊；（2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天,外科术后、大面积创伤、烧伤等患者 PCT浓度变化,此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明
18、显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,PCT可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤血液透析肝硬化,PCT略微增加/假阴性感染早期 ( 6-12 小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染 (肾炎、腹腔内感染等)某些药物，如可溶性TNF受体，头孢他啶，牛磺酸等,PCT检测,Thank you!,
