1、上消化道早癌内镜治疗进展,安阳地区医院 贾 朝 京,概 述,食管癌,胃癌,上消化道恶性肿瘤,概 述,Most frequent cancers: both sexes of the world,胃肠道肿瘤严重危害人类健康，有较高的发病率和死亡率,GLOBOCAN 2008,Most frequent cancers: both sexes of China,概 述,中国恶性肿瘤发病率、死亡率排名前六位中，胃肠道恶性肿瘤占据“半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌和胃癌列第5合第2位,GLOBOCAN 2008,消化道早癌是指病变浸润不超过粘膜下层， 其中局限于粘膜层的癌称为“粘膜内癌”,消化道早
2、癌,1975-1989，日本早期胃癌发现率逐步提高,日本食管癌、胃癌早期诊断,Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945,我国胃癌早期诊断率,1970-1990，我国大多数医院早期胃癌手术率小于5%1990-2000 国内部分三级医院，早期胃癌手术比例仍在5%-10%之下2000年以后，部分医院早期胃癌诊断率达到15%,1960-1990胃癌早期诊断率 5%,2000-至今胃癌早期诊断率15%,1990-2000胃癌早期诊断率10 %,VS,胃癌早期诊断率,2005年：15%1990：
3、10 %1975： 5%,2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%,应我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，当加强早期诊断的研究,我国胃癌诊治现状,胃癌分期与5年生存率早期发现是治疗的关键，早期胃癌生存率达90%以上,早期治疗,早期内镜治疗方法,激光治疗（ Nd:YAG 激光治疗 钬激光治疗）微波凝固治疗光动力学疗法(Photodynamic Therapy, PDT)氩离子血浆凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC)射频消融(Radiofrequency Ablation，RF
4、A)内镜黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection, EMR）内镜黏膜下剥离术(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）内镜黏膜下隧道肿瘤切除(submucosal tunneling endoscopic resection, STER),内镜黏膜切除术(EMR）,EMR即内镜下粘膜切除术（E ndoscopic Mucosal Resection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离
5、，造成一假蒂，然后圈套电切的技术。,内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗,内镜黏膜切除术(EMR）,内镜黏膜切除术(EMR）,胃：（1）直径大于2cm的分化型胃癌，无溃疡形成；（2）直径小于3cm的分化型胃癌，伴溃疡形成；（3）直径小于2cm的未分化型胃癌，无溃疡形成。,食管：直径3cm的m1或m2癌,内镜黏膜切除术(EMR）适应症,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,EMR术式种类,注射法粘膜切除术,受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞
6、残留,EMR的不足之处,内镜黏膜下剥离术(ESD),ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层。,ESD VS EMR,ESD优点： 可一次性切除较大范围的病灶； 可以取得完整标本，有利于病理医生对病变是否完整切除、 局部淋巴结或脉管有无转移等情况进行评价； 降低肿瘤局部残留率及复发率。,ESD适应证,食管早癌高/中分化的鳞/腺癌a, b, c20mmm1 或者m2 没有脉管浸润的依据病变不超过食管半周Barretts食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌,胃早癌高中分化腺癌或者乳头状癌粘膜或者粘
7、膜内癌a20mm粘膜或者粘膜内癌b，c10mm没有脉管或者淋巴浸润依据没有溃疡者无论多大（增补标准）有溃疡形成者 30mm（增补标准）未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡， 20mm微小粘膜下癌（sm1）30mm（增补标准）,禁忌症（EMR/ESD）,有胃肠镜检查禁忌症者；凝血功能障碍，有出血倾向者；肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。,ESD例举胃早癌,内镜治疗的优点,创伤小术后恢复快无脏器功能损害易于学术交流,并发症,出血穿孔,出血的预防及处理,预防：完善各种血液检查 为减少胃肠蠕动及痉挛，术前解痉及镇静 对小儿、耐受性差者可在全麻下 进行，以免手术
8、时间长， 患者难以耐受。术前建立静脉通道，以在出血时及时补 液。对较大病变者，电切时可用混合电流，或边切边凝。 处理： 注硬化剂 喷洒正肾素盐水，或粘膜下注射副肾素盐水，或电凝止血或氩气止血小动脉出血者可用止血夹止血术后出血者，可在内镜下止血，必要时手术。,穿孔的预防及处理,预防：对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。处理：严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。对小的穿孔，可保守治疗。嘱
9、患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。,穿孔的预防及处理,预防：对下消化道病变者，做好充分的肠道准备。预先准备好止血夹、胃管、胃肠减压器等掌握好粘膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征，掌握好切割时机。指导患者避免剧烈恶心呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。处理：严密观察生命体征、胸闷憋气、腹痛、腹胀、意识、神志等变化及皮下气肿等情况，及时通知医生，及时处理。对小的穿孔，可保守治疗。嘱患者卧床休息，禁食，胃肠减压，补液，消炎等处理。如镜下明确穿孔者可用止血夹夹闭。对小的穿孔，经内镜下处理后，需继续观察有无继发穿孔的表现。对内科不能处理者，需X线透视明确穿孔部位，为外科手术提供依据。,
