1、精神病学,福建省精神卫生中心福州市第四医院林 巧,第四章 精神障碍的检查与诊断,医患关系,医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的，是为了促进了患者的康复。一.建立良好的医患关系的重要性1.精神障碍患者对自己的精神状况缺乏充分自知力，对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度，彼此信任、支持的医患关系有助于患者进入并保持在治疗过程中。,2.与患者的家人建立密切、合作的关系，也会帮助形成广泛的治疗联盟，提高治疗的依从性。3.精神疾患会损害患者的人际关系，造成人际困难，良好的医患关系让患者在同医生的交往中学会人际交往的一般准则，学会与他人沟
2、通，培养信任感。4.良好的医患关系，能促进医患之间的相互理解、信任，可以减少医疗纠纷的发生。,二.建立良好的医患关系，医生应遵循以下原则：1.相信医患之间可以建立彼此信任的关系，患者是可以交流、沟通的；2.不以医生本人的价值取向评判患者的价值观和生活态度，尊重患者的人格、信仰和文化；3.从生物心理社会的医学模式出发，充分理解患者的疾病行为和情绪反应；,4.在诊断和治疗过程中，以人本主义态度给患者切实的医疗帮助；5.理解医患关系是一个动态的关系，医生应根据情况适时做出调整；6.医患关系是围绕疾病的诊疗而形成的，只局限于求医和提供医疗帮助的过程，不应发展任何超出此范围的人际关系。,基本技能有助于建
3、立良好的医患关系,1 用一种同情的态度听患者和其家属的谈话，而不是感到需要“解释”或说明他所讲的每一件事。2 用平等的目光语调直呼患者的名字 3 鼓励目光接触，不要忽视患者或其家属的存在,4 医生应有沉着、自信、亲切、关注及认真的表情，避免紧张、无措、不自然的体态 5用患者能理解的语言询问，用通俗易懂的语言交流，而不是直接用专业术语 6 切忌居高临下,7 不要当着患者或其家属的面对其妄加评论 8 不要急于打断患者的陈述来发表自己的“高见” 9 反馈性的征求患者或其家属对你自己所表达的意思的理解程度，可以用“我说清楚了吗”等询问,1.检查者的修养1）坦诚接纳的态度 精神科医生应该真诚同情、关爱受
4、病魔折磨的患者，宽容理解病态的表现。 医生的角色行为与病人对医生的角色期待相一致，容易取得病人的信任和合作。2）敏锐的观察力 观察患者的心绪，发现隐藏的症状，明白患者说了什么，还有什么没说，判断患者对医生、家属及家属对患者的态度。,精神科医生面谈检查应具备的能力,3）良好的内省能力 精神科医生同患者打交道时，会产生种种负性情绪，这种情绪如果积累，会伤害医生本人的健康，也会损害医疗行为、损害医患关系。4）丰富的经验与学识 精神科医生是与“人”打交道，这就需要医生具有医学知识以外的学识，如各种经验，丰富的人生阅历等。,5）得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端庄是对每一个医生的基本要求，同时应根据不同
5、的患者、人群采取不同的应对方式。必须注意，医生与患者要保持怡当的距离，过于疏远或亲近都会损害诊疗过程。,2.沟通技巧 良好的沟通技巧是医学实践的基石，是诊断中必不可少的部分；可提高患者对治疗的依从性；提高医生的临床技能和自信心；提高患者的满意度；提高卫生资源的使用效益和改进卫生服务的质量。,在临床工作中，沟通非常重要良好的沟通可以获得患者的理解和信任；能够保证在资料收集中客观性和准确性；能够增强治疗的依从性和效果；增加医生的成就感以及患者的满意度；降低被患者投诉以及人身攻击的可能性。,最核心的沟通技能,最核心的沟通技能包括非言语的沟通、观察能力、倾听能力以及提问的能力。,临床沟通的能力要素,1
6、. 职业化的态度 医生是一种职业，首先要有职业化的态度。 2. 非言语解读与表达能力 沟通不仅是语言的沟通，非语言也是非常重要的，医生的举手投足、面部表情、身体姿势，这些都是沟通的非常重要的能力要素。我们要有非言语的表达能力，同时也要能够解读来自患者的非言语所表达的信息。 （暗示治疗？）3. 主动倾听的能力 4. 使用符合年龄的提问来获得信息 5. 谈判与化解冲突的能力,进行交流的具体步骤与方法,建立平等、信任的医患关系 有目的性的交谈 抱有同情心保持沉默 注意交流速度 尽量让病人阐明问题 重复陈述 注意理解病人的谈话并及时反馈 沿着一条线索进一步探查 承认 非言语性交流的重要性,建立平等、信
7、任的医患关系,建立良好的医患关系是进行有效交流的最基本、最重要的前提。精神病人精神活动异常、思维紊乱、缺乏自知力。因此，建立良好的信任关系十分困难，同时也显得尤为重要。.首先要做好自我介绍，说明谈话的目的，大约需要的时间。如可为病人提供一把椅子，倒上一杯水，会使病人感觉舒服。如：，我是你的主管医师，我姓，是来帮助你解决一些问题，现在需要向你了解一些情况。.交谈中要尊重病人，主动聆听，称呼病人的姓名，使病人感觉到平等；同情病人，站在病人的立场上感受病人的体验。如：病人说：“我没病，让我回家吧。”，医师回答：“你不愿意住院，想回家，你的这种心情，我能够理解，大多数新入院的病人都会有同你一样的感觉。
8、”以使病人感到医师对他（她）的理解。但是，语言、语气也要有适当的权威性，适当的夸张，使病人认为你是个高明的医师，确实能够帮助他，这样可以较快的建立信任感。,有目的性的交谈,交谈要集中在话题上，集中在特殊的具体事件上（指对病历有意义的事件）。与普通病人不同，不能让其喋喋不休（病理性赘述？），可以适当的进行直接提问。直接性的提问前，要把你的目的告之病人，使病人清楚是对其有帮助的，尤其是对疑心重的病人，更应如此。当交流受阻时，遇到病人不想谈的问题，可转换一个积极的话题，以保证谈话的继续。学会打断及重新引出话题：如当患者喋喋不休时，可以要求他伸舌看舌苔等强行打断，或转换话题，避免纠缠于某事。,抱有同情
9、心,医师在与病人交流过程中往往站在自己的角度去考虑问题，这是交流的禁忌。尤其对于违拗/有敌意的病人更是如此。有时不恰当的语气、语言会直接引起患者的敌意而拒绝交流。治疗性的交流技巧是移情，即站在病人的角度去思考分析问题，但注意应用移情这一技巧时要掌握尺度，始终记住“假设我是病人”，禁忌弄假成真。至少，要抱有同情心。,保持沉默,精神病人由于受症状支配，思维缓慢，或新入院病人对环境陌生等都会影响病人对问题的回答，因此，在交谈过程中医师提出问题后，允许几秒钟或数分钟的停顿或沉默，以使病人有充分的思考及调适机会。但要适度，过长时间的沉默会丧失注意力，失去交流。 如那些注意力不集中的病人，要适当引导其回应
10、问题。,注意交流速度,与精神病人交流时，要根据病人的反应快慢，决定交流的速度。特别对思维缓慢的病人要更有耐心，如果催促病人会将病人考虑一半的问题打乱，使病人重新思考，从而浪费时间。甚至会使病人失去交流的信心，而中断交流。,尽量让病人阐明问题,重复陈述,在交流中重复病人的话很重要，它表示医师理解病人所表达观点的清楚程度，但切不可鹦鹉学舌，因此要求医师仔细倾听病人的话。这一技巧在交流中可多次使用。尤其对赘述的病人更需要多次使用这一技巧，以引导病人回答问题。,注意理解病人的谈话并及时反馈,.可以试着了解病人的意思和询问对方自己所了解的是否是他（她）所表达的，以确定信息的准确性。如“你刚才说你是空的，
11、你是不是觉得你没用呀？”“你刚才说看见他我就会发抖，为什么会这样？你觉的他会对你怎么样吗？”试图将病人所说的，找出其真正的感觉，真正的想法。.在交流中医师用“点头”、“是吗”“哦，原来是这样”等，表示理解，以增进病人谈话的信心，同时对病人的谈话作出反应，可以使病人意识到自己的观点，情感均为医师所重视，从而促进交流。.在谈话中要注意运用感觉用词，如听起来、看起来、摸起来，恰当的运用感觉是很重要的。如“从你的表情看我感到你很难过，你能给我谈一下吗？”。当从谈话中感受到病人的担心、害怕要及时反馈给病人你的感受并且要进一步的询问。,沿着一条线索进一步探查,交谈中要通过一条线索，进一步探查更多的信息，拓
12、宽资料的范围，以发现有无潜在的危险。如交谈中引出病人有幻听，可以更具体、更详细地询问：“请你给我讲一下，你听到的声音是怎么回事？”“具体地讲一下在什么时间、在哪听到的？”“对这个声音你感觉怎么样？”“这种声音让你做了什么吗？”“和你住院比较感觉上有什么不同吗？”从这些详细的信息中，可以评估病人有无潜在的自伤，伤人的危险。又如对自杀问题的提问：“刚才你讲这些事情，让你感到很烦恼，那么你想到过自杀吗？”如答“想过”，可以进一步询问：“你能告诉我会用什么方法来实现你的想法呢？你可不可以讲具体一点儿呢？”-由此评估病人自杀的危险程度，并制定有效的防范措施。,承认,即对病人所做的努力及行为改善予以肯定。
13、如对于生活懒散的病人，“我注意到你自己洗头发，剪指甲”；对于退缩的病人，“今天我注意到你走出病房，来到饭厅活动”，“没错，你最近进步很大”。这不是判断病人是好还是坏，但主要是增强病人的自信心，鼓励病人进行合作的一个有效的方法。,非言语性交流的重要性,精神病人对非言语性的交流是十分敏感的。因为医院的陌生环境和复杂的专业用语，会使病人特别留心周围环境的信息及护士的非言语暗示，以作为了解情况的办法。同时，对病人的非言语性交流也应给予关注。因为病人的面部表情、姿势、手势等非言语性行为往往是观察和评估病人状况的手段之一。,如何与精神病人交流,普通病人与精神病人的异同,普通病人与精神病人的异同,普通病人，
14、其思维、认知、行为方式均正常，对疾病有清晰的认识，有主动求医的要求，能较直观的说明病痛所在。精神病人，其大脑机能混乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍，致使他们经常无法控制自己思维或行为，也不承认自己有病，有时还会给周围带来一定麻烦。经常在他人陪护下前来就诊。,精神疾病的诊断与接触技巧,精神障碍的发生、发展与转归受生物、心理、社会等各个方面诸多因素的直接或间接影响，因而精神障碍的检查与诊断过程与“纯粹”的躯体疾病的检查、诊断存在一定的差异。临床工作中，除需要更全面、完整地从不同途径有重点的收集患病资料外，更应注重与患者的面谈以及分析综合技巧。,与精神病人交流的技巧,精神病人大
15、部分无自知力或自知力缺乏，攻击性强，大脑功能紊乱，交流受症状的影响，导致与精神病人的交流具有极强的挑战性。,几种常用的沟通技巧,1）倾听是最重要、也是最基本的一项技术2）接受无条件的接受患者3）肯定肯定患者感受的真实性4）澄清弄清楚事情的实际经过，以及患者的情感体验和情绪反应5）善于提问面谈检查不要像审问犯人一样，拘泥于形式6）重构把患者说的话加以复述或总结,7）代述把患者不好意思说、不愿明说，但对患者又十分重要的，医生可以代述8）鼓励患者表达可用非言语性交流方式，甚至用医生本人的亲身经历加以启发,精神检查中的一般原则,精神状况检查面谈检查，其目的包括：1.获取必要信息以便确立诊断；2.从完整
16、的人的角度了解患者；3.了解患者所处的环境；4.形成良好的医患治疗关系；5.向患者进行初步的精神卫生知识宣教，让患者了解自己的病情。,1.开始 患者是带着各种各样的心态走进精神科的，多半是恐惧，同时掺杂着各种心理因素。面谈检查的开始，精神科医生首要的任务就是让患者先放松下来。1）不受干扰的环境2）自我介绍与称谓,一.面谈检查的步骤,若患者接触时显得迷惑混乱，医生应考虑到患者是否出于焦虑状态、意识障碍状态、智力低下或痴呆。2.深入 一般性接触结束后，面谈检查逐渐转入实质性内容，了解患者存在哪些精神症状。此阶段应注意的问题有：1）以开放式交谈为主、封闭式交谈为辅，两者结合2）主导谈话,3）非言语性
17、交流 眼神、手势、身体的姿势等3.结束 深入交流的时间视问题的复杂性而定，一般持续2045分钟。结束时检查者应做一个简短的小结，对患者的疑问提出解释和保证，如果有进一步治疗，应向患者说明。,面谈时的注意事项,会谈以鼓励病人自由的倾吐自己患病的体验和感受为最基本的方式。掌握方向 由远及近，迂回进入病人的内心世界深入探寻 把握重点，深入探寻精神病性精神症状注意事项 医生应有一个完整的会谈提纲，避免暗示，不要急于求成,诊断方法,（一）病史采集 1.对于供史人情况的了解（与病人关系，可靠性，了解程度等）。 2.供史人不同意见的采纳。 3.如何进行病史补充（调查、收集）。,问诊,问诊是医师通过对病人或有
18、关人员的系统询问而获取临床资料的方法。是采集病史的重要手段。沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程。问诊的过程即是与病人或有关人员的互动、沟通过程。,问诊的主要内容,一般情况：姓名、性别、年龄、婚姻等主诉：病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征现病史：起病情况、症状特点、发展与演变、诊疗经过既往史、过敏史、家族史等,问诊的方法与技巧,临诊医师应主动创造一种宽松、和谐的环境以解除病人的不安心情。1.过渡性的交谈：自我介绍、了解病人的要求与愿望等，并表示愿意帮助其解除病痛，这些可以很快缩短医患之间的距离。2.由主诉开始询问，有目的、有层次3.由简易问题开始，逐渐深入4.避免诱
19、问和逼问：如“你大便发黑吗？”/“你大便是什么颜色的？”5.避免使用特定的医学术语：如“鼻衄”/“鼻出血”6.注意核实病人陈述中不确切或有疑问的情况,诊断方法,（二）精神检查 1、检查前的准备 2、检查时的态度 3、检查技巧 4、精神症状的发现、归纳与分析,病史采集,病史主要来源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不够全面，因此向知情了解情况常常是必要的。一.询问知情者 知情者可以补充我们无法从患者得到的信息，通过知情者了解患者的既往人格，家族史等。一般情况下，医生应先与患者谈话，其次才是家属。同时医生应该争取与患者家属建立战略同盟，使家属成为治疗的正性因素。,二.病史格式与内容1.病史格式与
20、内容1）一般资料2）主诉3）现病史主要包括以下内容：发病条件及发病的相关因素；起病缓急及早期症状表现；疾病发展及演变过程；病时的一般情况；既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情；,4）既往史5）个人史6）家族史2.采集病史应注意的事项1）病史采集应尽量客观、全面和准确2）采集病史时应注意以下几个方面： 人际关系； 习惯； 兴趣爱好； 占优势的心境； 是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖； 对外界事物的态度和评价；,3）采集病史时询问的顺序4）记录病史应如实描述，对病史资料应保密,临床精神功能检查提纲,（一）一般情况：包括意识状态、仪态、接触、注意、睡眠和饮食情况。意识状态：意识是否清楚是疾病诊断
21、的重要前提。边谈话，边观察谈话能否唤起患者的注意，注意力能否集中或易转移，对问题能否理解，应答速度、定向和记忆有无改变等，并结合表情作出判断。仪态：是否整洁，着装是否整齐，有无过分装饰或不修边幅。皮肤有无伤痕。态度与举止：安静自然或活跃、迟缓、单调、沉默、紧张、敌对、敏感等。接触：是指患者对医生和周围其它人的交往情况。可用良好、欠佳、不良等描述。注意：从患者的眼神、面部表情、举止和言语等来观察。可用持久集中、短暂集中、涣散、随境转移、迟钝、增强、机警等描述。,定向：对时间、地点、周围人物及本身的辨认能力，分为良好、尚良、不良等三级。如问：“今天是何年何月何日，星期几？”，“这里是什么地方？”“
22、这人是谁？”“你叫什么名字？多大岁数？作何工作？”记录患者回答的原话。有意识或记忆、智力障碍时易出现定向障碍。意志和行为：通过谈话了解患者的意志是否正常、增强或减退，如问“你对今后有何打算？”“在医院里你感到生活得怎样？”“有何要求？”等。观察有无动作增多或减少，奇异动作、蜡样屈曲、抗拒症、木僵状态，甚至紧张综合症等。,（二）情感反应：既要观察外部表情，又要询问内心体验，特别要注意观察患者的眼神和面部表情。如凝视无神，谈话时注意力不集中、心不在焉、东张西望；或双目有神，注意涣散易淡漠、空笑、强制性哭笑等。如问“近来你感到高兴吗？”“为什么高兴？”“你最近的兴趣如何？”“为什么不感兴趣？”等。在
23、了解其内心体验时，还应注意是否与外部表现协调一致。,（三）感知觉方面：主要观察有无错觉、幻觉与感知综合障碍。可采用直接询问方式，或通过观察表情与行为表现间接获悉。了解感知障碍的种类、内容与性质。如问 “你是否经常听到有人在说你什么？”“说话的声音是一个人还是许多人？”“是男人的声音还是女人的声音？”“这声音熟悉不熟悉？”“声音来自何处？”“旁人听到没有？”“当你思考时是否立即听到声音？”“你看见什么人或特殊的形象吗？”“有否闻到某种特殊的气味？”“你觉得食物味道如何？”“你身上是否有像电流通过的感觉？”“你感到身体内部都好吗？”。若患者表情紧张、东张西望、出现攻击或逃避行为时，可能有错视或幻视
24、；以棉花塞耳或鼻时可能有幻听或幻嗅；以猜疑目光注视并拒食时可能有幻味。,（四）思维方面：通过谈话了解思维内容，有无妄想、强迫观念等。大多数患者能在谈话中暴露思维内容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隐瞒，此时需多次谈话并获得其信任后才肯暴露。检查时要善于启发诱导，使其愿意倾吐“真情”；对妄想内容不要轻易说服或否定，以免反感；更不能滥施同情，以免患者对妄想内容更加坚信不疑。如问：“邻居或单位同志对你好吗？”“有否经常同你作对，或谈你什么？”（被害妄想），“你常觉得旁人一举一动与你有关吗？为什么？”（关系妄想），“你爱人对你好吗？感情怎样？”（嫉妒妄想），“你有否觉得自己的思想和一举一动都受别人或
25、某种仪器控制？”（被控制妄想），“你的才能如何？有什么创造或发明？”（夸大妄想），“你有否感到某种想法在头脑中反复出现？有意义吗？能不去想吗？你的体会怎样？”（强迫观念）。有关妄想的内容要按病人所述的原话如实记录。有无妄想除提问外，有时可以从患者表情及行动中得到线索。,言语：通过观察和交谈了解患者的言语表达情况，包括说话时音调高低、语流速度和言语内容等。检查有无自言自语，言语增多或减少、中断；回答是否切题，前后连贯性如何，有无联想散漫、思维破裂、中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创新词等。有无强制性思维、思维被夺、思维插入等，并询问其主观体验。如问：“你
26、觉得自己可完全控制思考吗？”“有否觉得自己思考受别人支配？”或突然思考消失，或有某种思考插入你的脑中？“”对这些现象你有什么想法？“，应以患者的原话摘要如实记录。,（五）智能方面（1）记忆：分近记忆与远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往经历的回忆分别了解两种记忆情况。如问：“今日早餐吃的什么？”“何时来此？何人陪送？”“今日何时离家？如何到达这里？”“你何时参军？以前做什么工作？到过哪些地方？”等。记忆检查结果可用良好、欠良、不良来描述。（2）计算：用心算连续递减，如何100793，86，79，2.有错误时在相应数字下划“一”标出，如93，86，83，66.此法虽简单，但有助于了解病人的注意
27、、计算及数字保持能力，是测定智力常用的方法。1007有困难时可改用1003，或用个位、十位数加减法检查。也可用简单计算，如“一斤苹果为1元3角，买3斤需多少钱？”计算检查结果用良好、欠良、不良来描述。（3）常识：按患者的文化程度，提问生活中熟悉的知识，如问：“一年中有哪些季节？”“春季与秋季有何不同？”“一年中有哪些重要节假日？”“我国有哪些大城市？”等。检查结果用良好、欠良、不良来描述。（4）判断：提出同类的两种不同事物，要患者说出本质的异同点，用以测定抽象思维能力。如问：“牛和马有什么共同点与不同点？”。判断结果分为良好、欠良、不良。,（六）自知力：指患者对自己精神状态的认识和判断能力。如
28、问：“你觉得自己有病吗？”“为什么说自己有病？”检查结果用自知力存在、部分存在、丧失描述。自知力存在是指患者对自己的精神异常有确切的认识，并能说出为什么说有病，病态表现及对病态的认识。自知力丧失是指患者对自己精神异常的各种表现没有认识能力，不承认有病。经过治疗，病情好转后，自知力也随之恢复，故判断自知力是否恢复是精神疾病是否好转的重要标志。若病情好转，但自知力未恢复，仍不能认为病已缓解或痊愈。,二.特殊情况下的精神状况检查1.不合作的患者 医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。1）一般外貌2）言语3）面部表情4）动作行为,2.意识障碍的患者 通过检查，提示该患者存在意识障
29、碍，应从定向力、即刻记忆、注意力等几个方面评估，估计患者意识障碍的严重程度以及病因，以便采取紧急治疗措施。3.器质性精神障碍的精神检查 意识状态 记忆力 智能 人格改变,4.风险评估1）患者存在伤人行为2）患者存在自伤的危险风险评估的目的： 确定患者可能出现的不良后果； 确定可能诱发患者出现危险行为的因素； 确定可能阻止患者出现危险行为的因素； 确定哪些措施可以立即采取；,诊断的基础,误诊的常见原因： 1.病史收集欠详或不可靠; 或病情表现不充分; 2.病情观察不仔细; 3.症状识别不正确; 4.诊断思维不科学。,诊断的基础,重视临床资料 详尽的病史收集,仔细的病情观察;扎实的症状学基础 提高
30、发掘、掌握、认识症状的能力;丰富的临床经验 临床经验靠阅历、学习、积累;科学的诊断思维 逻辑推理、综合分析、合理解释; 症状鉴别诊断是一种诊断的逻辑思路。,精神科诊断过程,一.横向诊断过程 横向诊断包括精神科现状检查与精神活动的动态观察两个方面。精神状况检查的目的是要发现占优势的精神活动，还必须有精神活动动态的观察二.纵向诊断过程 要结合患者的年龄、性别、职业、生活环境、既往人格特点、疾病史、家族史以及起病形式、病程特点来考虑诊断。,三.诊断过程中还应注意的几个问题1.诊断是医生认识疾病的过程，从感性到理性、从理论到实践的认识过程。诊断有三个阶段：临床收集资料、分析资料做出诊断和通过观察病情的
31、发展及治疗对诊断的应验或修正过程。2.诊断流程 要根据等级诊断，首先确定是否有器质性因素，再考虑“功能”性精神障碍，然后再考虑是精神病性的，还是非精神病性的，其次再考虑人格因素、心理应激因素与疾病的关系。,精神障碍诊断的特殊性和复杂性,大多数精神障碍的病因未明;缺乏特异性的生物学指标;缺乏相应的躯体或神经系统体征;实验室和影像学捡查常无阳性发现。精神障碍常存在跨文化因素或自身变异，存在不典型和共病等状态；医者对疾病概念的认识常有差异。,诊断理论,（一）等级原则 器质性精神障碍 精神分裂症、情感性精神障碍 神经症 人格障碍,症状梯级的概念 症状反映大脑损害、功能障碍的程度。脑器质性精神病综合征痴
32、呆综合征遗忘综合征人格改变综合征精神分裂综合征思维解体综合征系统妄想综合征情感障碍综合征神经症综合征,分类学诊断和亚型诊断,分类学诊断大类诊断，定位于某一大类比较容易，如：有病、无病;器质性障碍、功能性障碍、心理障碍等.状态诊断，为一种过渡诊断，如：颤妄状态、痴呆状态、偏执状态、兴奋状态、抑郁状态、焦虑状态等.等级诊断，如器质性障碍、精神病性障碍、情感性障碍、焦虑性障碍、躯体形式障碍等;疾病诊断，如：精神分裂症 心境障碍等.,亚型诊断， 疾病诊断应落实到亚型，如：慢性酒中毒，柯萨可夫综合征癫癇性精神障碍，精神运动性发作精神分裂症，偏执型双相心境障碍，抑郁发作神经症，广泛性焦虑、惊恐发作躯体形式
33、障碍，慢性疼痛癔症性解离障碍，身份障碍,诊断理论,（二）多轴评估（DSM-） 轴 临床障碍 轴 人格障碍（或适应不良的人格特征） 精神发育迟滞 轴 躯体情况 轴 心理社会和环境问题 轴 全面功能评估,诊断理论,（三）共病理论 1、实践性和实用性 2、问题,诊断理论,（四）谱系障碍理论 1、理论依据：治疗反应模式 2、应用现状： 心境谱系障碍 抑郁和焦虑 （不同疾病、共病、谱系障碍） 强迫谱系障碍 疑病、人格解体、神经性 贪食和厌食、冲动控制障碍、强迫症等 精神病性谱系障碍 精神分裂症（蓝）-分 裂情感性疾病（绿）-情感性障碍（黄） 3、问题,诊断原则,1、在肯定不正常之前，应先在正常范围内 进
34、行考虑2、注意症状的结构组合3、注意疾病的过程与转归4、横向观察与纵向观察相结合5、自知力状况对疾病的诊断意义6、诊断名称的细化,诊断标准化和实践工作中的“两难境地”,诊断标准化的意义和带来的问题 “两难境地”的处理对策： 1.暂不符合诊断条件的，可用“暂定”或“可疑”。 2.使用笼统的诊断名称。 3.使用过渡性诊断名称，如“抑郁状态”、“神衰 样状态”、“强迫状态”、“猜疑状态”、“兴奋 躁动状态”等。 4.精神现象学上的再观察和随访。 5.“分裂型障碍”名称的采用。,常见精神疾病的诊断和鉴别诊断问题,（一）器质性精神障碍 1、重视器质性疾病病史收集及有关 检查 2、器质性精神症状的观察 3
35、、器质性疾病与精神障碍的关系,（二）精神分裂症 1、精神分裂症早期诊断：全面收集病史、深入 精神检查、严谨症状分析、加强随访。 2、与其他精神疾病的鉴别原则 起病的背景条件 精神活动变化的“可理解”原则 精神活动的协调性 自知力状况 疾病转归,（三）情感性精神障碍 1、与正常情绪变化鉴别：严重程度、 持续时日、社会功能。 2、情感症状的优势比重和“感染”力 3、自我体会 4、恢复程度,（四）偏执性精神障碍 1.如何区分妄想与超价观念 观念的形成与发展 观念内容的现实程度 要求解决的方式和所要求达到的目的 2.与精神分裂症的鉴别 妄想对象的固定性与泛化 妄想结构严密性和内容现实性在鉴别诊断中 的
36、意义 情感与其他精神活动的协调情况 人格的完整性,（五）应激相关障碍 1、应激事件实际强烈程度的把握 2、个体对应激事件的内在体验程度检查时的态度 3、精神症状与应激事件联系的密切程度 4、缓解过程的客观评价 5、诊断名称的使用 6、疾病与应激事件的因果关系评定,（六）神经症 1、与正常人的区别：症状持续时间 社会功能受损状态 2、注意与人格障碍（或适应不良人格）的 鉴别 3、自知力状况的判断 4、需与精神病性障碍鉴别的几种情况： 疑病；强迫；精神病性症状；人格解体等,（七）与信仰相关精神障碍 诊断及鉴别有三个层次 1、属于正常信仰活动中的“异常”精神现象 个体属于虔诚信仰者； “异常”精神现
37、象内容与信仰密切相关； 可见于其他同样信仰个体，并能为人理解； 无精神病性症状，即使出现乃属于短暂性的 心因性体验； 社会功能无损。,（七）与信仰相关精神障碍 2、属于与信仰有关的精神障碍 个体属于虔诚信仰者； “异常”精神现象内容与信仰密切相关； 存在非意识性身份障碍，超价观念，或精神病性 症状，内容与信仰有关； 病程短暂或较持久； 能认识异常精神现象的产生与内容和信仰有关； 社会功能受损。,（七）与信仰相关精神障碍 3、精神分裂症 患者并不属于虔诚信仰者，或突然出现某信仰， 缺乏环境和个体信仰倾向； 有精神病性症状，内容怪诞，精神活动不协调； 对精神症状的存在和本质体会； 社会功能受损；
38、病程持久； 缓解不彻底。,（八）人格障碍 1、人格障碍与人格改变的名称使用 2、人格障碍的诊断原则 行为模式明显偏离正常 人格偏离的广泛性 具有一贯性和恒定性 社会适应功能 自知力问题,（八）人格障碍 3、避免误诊的注意点： 严格掌握诊断标准 注意病史的核实和调查 检查者的态度和精神检查方式 置身客观 心理探究 全面展开 加强随访,临床精神量表的应用,一.常用的心理卫生评定量表有：1.SCL-90 可以全面评定受评者的精神状态，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯及精神病性症状等。2.生活质量综合评定问卷 从躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态四个维度来评定受评者与健康相关的生活质量。
39、3.明尼苏达多项个性调查表 可以了解受评者的个性特征，也可以对精神科诊断起到一定的提示。,4.认知活动的评定量表 用于评定婴幼儿发育水平、儿童及成人智力水平、老年人记忆及智能状况等。常用的有儿童韦氏智力量表、临床记忆量表、简易精神状况检查等。二.常用的精神科症状评定量表有：1.Hamilton抑郁量表 用于评定抑郁患者的病情严重程度2. Hamilton焦虑量表 用于评定焦虑患者的病情严重程度3.简明精神病评定量表 用于评定精神患者尤其是分裂症患者的临床症状和治疗前后的变化。4.阳性与阴性症状易表 用于评定不同类型分裂症患者症状存在与否及其严重程度。,临床病例讨论,例1,女性,72岁,丧偶,农
40、民. 2004.2.2.入院.,十余年前有躯体不适,引起担心,常感心慌,周身无力,肌肉发麻,夜眠差.精神科门诊诊断为”神经症”;5年前迁居,两老人独处;1年后夫亡,寡身独居,出现夜眠差,噩梦连连;常胡思乱想,紧张害怕,感胸闷心慌,浑身不适,说话时会突然紧张,口吃结巴;近3年耒,遇到不称心事即出现双手握拳,四肢紧张,颤抖,口吃发作.躯体无重病.病前性格温和,胆小,大气.MMPI Hs,Hy,Mf值高,WAIS 75,WMS 59,MMSE 26,脑MRI 双侧基底节多发性小出血灶,轻度脑白质疏松.,讨论,临床特点:高龄发病.存在心理社会因素.临床为神经症性症状,癔症样发作.脑MRI 双侧基底节梗
41、塞灶,早期脑白质脱髓鞘变化.讨论:老年神经症脑器质性综合征-器质性癔症样综合征 Binswargers syndrome,例2,女性,36岁,离婚,无业. 2006.5.29.笫2次住院.,吸大麻史6年,1年来改吸冰毒,量渐增大,且常合并吸大麻.4月前出现精神异常,猜疑被害, 认为家人已被谋杀,并被顶替.住院诊断为”精神活性物质所致精神障碍”,治疗后很快缓解,三周后出院.又一周后停药.出院12天后,在一次复吸少量冰毒后复发,自言自语,认为朋友要害她,出门受监视,看到母亲的面孔与手都变了.病前性格外向,直爽.家族史(一).体捡(一).精捡呈现明显精神病性症状.,讨论,临床特点:.吸食大麻,冰毒(
42、甲基苯丙胺)史.急性发作幻听,被害妄想,伴Capgras综合征.治疗效果好, 缓解快.复吸后即复发.讨论:苯丙胺性精神障碍精神分裂症,例3,男性,47岁,未婚,工人. 2002.11.8.笫6次住院.,8年前姐患肺结核,惭感自己身体也不适,腹胀,腹部有股气上窜,背部有牵拉感等,多方就医,诊断有”慢性结肠炎”,”慢性咽炎”,”神经官能症”等,但治疗无效:6年前第一次住精神病院,诊断为”躯体化障碍”,治疗后病情有所好转;出院后又见反复,且逐渐多样化,如胸部压迫感,四肢麻木,生殖器内缩等,求治于各大医院,及反复住精神病院,诊断为”疑病症”,”躯体化障碍”,”癔症转换性障碍”等,药物及心理治疗,均无显
43、效;近2年来,依然感腹胀,有股气上窜,自称”坐骨神经痛”,”有股冷气在左右坐骨神经之间乱窜,痛苦难忍.在家与家人无法相处而再入院,病前性格多疑,胆小.有吸烟史.家族史(一).体捡: 消瘦,舟状腹. NS(一). MMPI 疑病和癔症值高.精捡: 诉述多,求治心切,无明显精神病性症状.,讨论,临床特点:.多样化躯体症状.疑病症状.无器质性障碍.存在心理社会因素.慢性,波动病程.,讨论:精神病性障碍 vs 神经症性障碍 疑病妄想 vs 疑病障碍器质性精神障碍(动脉硬化性精神障碍)抑郁症(更年期抑郁症)精神分裂症偏执性精神障碍(-罕见疑病)疑病障碍 vs 躯体化障碍某些障碍表现为躯体症状 如赔偿性神
44、经症, 做作性障碍(factitious d.;Manchousen syndrome)继发性疑病状态 如躯体疾病伴发, 焦虑症原发性疑病状态 疑病症 躯体化障碍(Briquet syndrome),精神科医生的职业素质,生物-心理-社会医学模式要求医生应用现代医学理论与方法，针对患者的不同躯体、心理、社会特点，提供更佳医疗服务。充分意识到患者是生物、心理、社会（文化）等方面处于动态变化的人；,病情的发生、发展同样受到这些方面的综合影响。医疗工作要全面考虑到个体生长发育的不同阶段和生理、心理、社会等各方面的特点与需要，提供系统化的整体诊断、治疗以及预防等服务。,广泛吸收相关学科知识，成为合格的精神科医生；精神科执业医生不仅需要有扎实的医学与精神病学专业知识和经验，还要具备一定的心理学、社会学等人文科学知识。尤其注意保护与患者及其家庭有关的隐私，防止一切不良因素给患者带来的躯体和精神痛苦。,谢谢！,
