1、潍坊市结核病防治中心 刘学法 2016年7月14日,结核病预防控制,结核病疫情结核病控制策略结核病防治“十三五”规划结核病防治服务体系肺结核患者健康管理服务规范,内容,结核病疫情,基本知识,什么是结核病：结核病又称“痨病”，百年前欧洲号称“白色瘟疫”，一种危害人类健康的古老传染病。自1882发现结核菌以来，全球死亡病例2亿多。 结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。结核杆菌可侵入全身各种器官，但90以上侵犯肺脏，称为肺结核病。世界上单一致病菌引致死亡最多的疾病,基本知识,肺结核临床表现：多种多样、轻重不一肺结核病局部症状：咳嗽、咳痰、咳血、胸痛。全身症状：发热、盗汗、乏力、体重减轻，月经不调。早
2、期无症状或轻微，易误以为感冒而忽略无症状者占50%以上,基本知识,症状特点:咳嗽：短促干咳多见。2周以上要高度警惕咳痰：黏痰量少黏、脓性量增、脓性。儿童无痰、自吞痰。咳血：约1/3，程度不同。痰血咯血大咯血。胸痛：针刺样，深呼吸、咳嗽或体位改变时加剧，可放射到肩部。出现气胸则突发剧痛。气急：一般无。重症大面积病变时可有。,M .Tuberculosis 特性,结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）简称为结核杆菌（tubercle bacilli）。早在1882年，德国细菌学家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已证明结核分枝杆菌是结核病的病原菌。（
3、1982年，3.24被定为世界结核病防治日）。,干燥环境中可以存活68个月,M.Tuberculosis 特性,结核杆菌对营养的要求较高，是专性需氧型菌；其生长缓慢，最适温度为37摄氏度，低于30摄氏度不生长；PH值以6.56.8为宜。该菌对湿热，紫外线及酒精敏感，高压蒸汽消毒是最有效的。在液体中加热62-63摄氏度15min或者煮沸，痰涂片标本直接日光照射2-7h或75%酒精作用2min即可杀死。,基本知识,流行过程的三个环节传染源-主要是传染性肺结核病人传播途径-主要是空气传播。传染性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、高声谈笑飞沫形成含结核杆菌的微粒核悬浮（空气不流通）健康人吸入感染抵抗力低下时成为
4、病人。易感人群-传染性肺结核病人的密切接触者，特别是儿童、各种原因免疫力低下者,基本知识,咳嗽时每次排出飞沫约3500个 = 平常说话5分钟、一次喷嚏可排出飞沫达10万个。有观察0-14岁家庭接触者研究发现，咳嗽48次/每晚，其家庭接触者感染率43.9%。12次/每晚，其感染率为27.5%。,基本知识,影响结核病流行的主要因素一、传染源： 1、排菌量 2、飞沫的大小：直径1-10um在空中漂浮时间长，可进入细支气管。 3、患者病变与症状、尤其重且进展急剧者。 4、接触的密切程度。二、机体抵抗力：一般约10%的感染者一年内发病三、环境因素：空气流通情况。,影响结核病控制的因素,流动人口双感（TB
5、/HIV）耐药结核病,流动人口因素,“十二五”时期，我国流动人口年均增长约800万人，2014年年末达到2.53亿人。“十三五”时期，人口继续向沿江、沿海、铁路沿线地区聚集。（中国流动人口发展报告2015）潍坊市区登记的病人中，流动人口占30左右。,HIV的感染,2000年估计全国有HIV感染65万，其中AIDS病人7.5万，人群感染率平均为0.05。 TB/AIDS，是我国重点控制的疾病，这两个病的严重程度已影响到我国经济的发展，影响国家的对外开放政策。TB/AIDS，同为由于免疫抑制，机会发病的特点，死亡率极高。TB/AIDS，“狼狈为奸”。,耐药结核病,结核杆菌对抗结核药物不敏感，叫耐药
6、。单耐药：对一种一线药物耐药。（40）耐多药:对“H+R”耐药。（10）多耐药：一种以上一线药物（不包括同时对H及R耐药）严重耐多药：对“H+R”的基础上同时耐二线药物三种以上的药物。号称“超级肺结核”约占（1%)。 2007年5月美国和2007年8月台湾都出现严重耐多药病人,耐多药肺结核发生原因,不规范治疗是主因1.治疗方案不合理：不到专业机构治疗(1)药物联合的不合理；(2)用药剂量不足服药方法不当；(3)疗程不足或间断用药；(4)对失败和复发的病例处理不当。 2.结核病控制措施的薄弱和不足:病人未能发现、得不到治疗或治疗不及时、 不规则、间断或中断治疗，宣教不够导致自行停药。3.二线及三
7、线药物使用不当、未能严格检测督导耐药结核病。4.双重感染。5.新药研发滞后。6.其他 如感染的为原发耐药菌、经济困难、胃肠功能问题导致吸收差、副作用大、其他严重合并症等。,中国疫情,我国肺结核报告发病数排在甲乙类传染病第2位，报告发病率由2011年的71.110万下降到2015年的63.410万，年递降率为2.9；死亡率由2011年的3.0110万下降到2014年的2.3210万，远低于1510万的全球平均肺结核死亡率。,近年来，我国结核病防治服务体系逐步健全，结核病患者发现和治疗管理日趋完善。“十二五”期间，全国共投入结核病防治经费约74亿元。其中，中央财政结核病防治经费从2011年的5.6
8、亿元增加到2015年的6.4亿元，5年共投入30.6亿元；地方政府5年间配套约33亿元。,新疆疫情（2012）,根据全区2010年结核病流行病学调查结果，新疆活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率、菌阳肺结核患病率分别为全国平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。据推算，新疆目前结核病患病人数约26万例，传染性肺结核患者近7万例。,新疆疫情,20052013年全区肺结核报告病例数始终居全区甲乙类传染病前两位，结核病发病负担较重的地州包括：喀什地区、和田地区、克州、阿克苏地区和伊犁州。,新疆疫情,历年来全疆登记发现的肺结核患者中有近三分之一都集中在喀什地区，喀什地区是新疆结核病防治工作的“重灾区”。据
9、调查，喀什地区部分乡镇结核病患病率已达到5600人/10万人，是全国水平的10倍。在报告的肺结核患者中约73%为农牧民，且20-60岁的患者约占50%。结核病已成为喀什地区农牧民“因病致贫、因病返贫”的重要因素之一,2010年结核病流行病学抽样调查结果(15岁患病率比较),结核病疫情,结核病耐药基线调查和监测工作 -省级耐药监测,2014年全国各省肺结核报告发病率（数）,发病率,发病数,报告发病率和发病数新疆均位于全国第一位。,结核病控制策略,结核病防治十三五规划,基本形成政府领导、部门合作、全社会参与的结核病防治长效机制。建立健全结核病防治服务体系。完善医疗保障政策，提高结核病防治服务能力，
10、进一步减少结核感染、患病和死亡。,45,结核病防治十三五规划总目标,46,到2020年效果指标：结核病发病率降至50/10万过程指标：总体到位率、督导服药率、据病原学诊断的患者比例以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到100%所有县区具备痰培养能力，80%具有快速诊断能力降低患者经济负担,目 标,控制策略,防治措施以控制传染源为核心强化结核病预防强化结核病规范诊疗加强耐多药肺结核工作新型防治服务体系强化结核病保障机制开展结核病防控示范区工作。,47,48,强化患者发现落实肺结核患者的报告和转诊制度继续实施可疑症状者免费检查政策新诊断技术的应用开展主动发现工作与基本公共卫生项目相结合
11、，在老年人、糖尿病患者中开展结核病症状筛查在密接、HIV、羁押人群、学生、流动人口等开展结核病筛查把结核入户宣传纳入基本公共卫生项目,防治措施-1,患者发现及疫情监测,未来工作重点：1.加强机构间合作 2.加强健康教育，提高患者健康意识，促进就诊和体检,经费来源：1.基本公共卫生服务：宣传、健康教育、主动随访筛查 2.医保、专项经费：免费检查、治疗 3.专项工作经费：培训、组织、监测、密接筛查等,50,规范患者诊疗，提高治疗水平落实门诊诊疗规范和临床路径规范使用抗结核药物，全面推广使用抗结核固定剂量复合制剂基于药物敏感试验结果进行抗结核治疗切实减轻患者负担，实现患者实际自付比例不高于10%，贫
12、困患者逐步实现诊疗零负担有条件地区开展住院隔离治疗探索,防治措施-2,51,建立以患者为中心的居家服药环境切实落实督导管理督导人员（医生、家属或志愿者）新管理技术辅助管理（电子药盒、手机等）将患者管理工作纳入基本公共卫生项目，为开展患者管理的医务人员提供有效激励为患者提供心理支持、健康咨询等服务为贫困患者提供随访交通和生活补助,防治措施-3,防治措施-4,高风险人群预防性治疗艾滋病病毒感染者和患者传染性结核病患者密切接触者中的儿童学校传染性结核病患者密切接触者PPD阳性者,53,推进耐多药防控工作逐步扩大耐多药防治工作的覆盖面，直至100%积极推广成熟的新诊断技术，提高诊断能力痰标本及菌株的运
13、送，免费耐药性检测提高耐多药治疗管理补助水平，对传染期耐多药结核病患者实施隔离治疗,防治措施-5,54,手机管理平台,LED荧光显微镜,HAIN设备,Genechip设备,诊断技术县区级LED显微镜代替传统光学显微镜部分县区使用GeneXpert检测肺结核可疑者地市级使用分子生物学检测技术 Hain/GeneChip+ GeneXpert代替传统药敏试验 BACTEC-960,全自动分枝杆菌检测技术管理方法为患者提供新管理工具(手机和药盒）,Xpert设备,推广新技术,55,加强重点人群的防控加强流动人口属地化治疗管理，对贫困患者给予生活救助等关怀加强结核病和艾滋病的联合防治，为HIV（+）者
14、提供结核病筛查服务和结核病预防性治疗加强学校疫情监控，对学校传染性结核病患者密切接触者PPD阳性者提供预防性治疗健康促进,防治措施-6,56,保障经费投入，有效整合资源财政经费保障疾控机构开展结核病防治工作经费对定点医院承担公共卫生任务进行补偿给予从事结核病防治人员特殊津贴基本公共卫生服务项目保障基层开展工作结核病患者推荐、治疗管理、追踪、健康教育等基本医保、大病保险、医疗救助、民政患者诊疗费用耐多药患者的贫困救助贫困患者的生活救助,保障措施-1,57,完善服务体系，提高工作质量继续稳步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系设立定点医疗机构（单病种
15、付费、临床路径）县（区）级:药物敏感患者的诊疗地市级: 疑难或耐多药患者的诊疗省级:其他疑难患者的诊疗、技术支持和培训加强人员培训，建立质量控制机制，规范结核病防治工作将结核病发现和治疗管理纳入基本公共卫生服务绩效考核内容,保障措施-2,结核病防治服务体系,结核病防治服务体系-现行模式,以结核病防治机构为诊疗主体依托医疗机构报告/转诊社区卫生服务中心辅助可疑者推荐和治疗管理,结核病防治服务体系-十三五规划要求,结核病防治新型服务体系综合医疗机构：转诊、推荐可疑者定点医疗机构：确诊、收治患者疾控机构：规划管理、监测、疫情处置、实验室质控等基层医疗卫生机构：追踪、全程督导管理患者,以县区级为基础，
16、以社区为依托，疾控、医疗、社区三位一体的患者发现、治疗及管理体系,62,结核病防治服务体系 -耐多药肺结核治疗管理服务体系,以患者为中心的治疗管理服务体系,严重患者和XDR-TB等的住院作为示范区提供临床培训、技术指导等,以地市级为中心，以县区级为基础，以社区为依托，疾控、医疗、社区三位一体的患者发现、治疗及管理体系,www.sdfl.org山东防痨,肺结核患者健康管理服务规范,患者社区管理,1、患者发现、报告、登记、转诊、追踪2、患者管理,肺结核患者发现,患者发现来源有肺结核可疑症状者：、无症状者：占近。转诊因其他病症就诊发现查体密切接触者筛查公共卫生服务项目痰检、线其他,一、推荐肺结核可疑
17、症状者,感染结核杆菌后，大多数人不会发展成结核病患者。当人体免疫力降低（如糖尿病、矽肺、艾滋病、慢性营养不良或长期使用免疫抑制剂等）的情况下才容易发病。易感人群尤其是老年人和儿童更易患肺结核。因此，推荐肺结核可疑症状者是一项非常重要的工作。,（一）肺结核可疑症状者定义,咳嗽、咳痰2周，咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者其他常见症状。如果有以上症状，应考虑可能患有肺结核。,（二）可疑症状者的发现方法,1、在日常接诊的过程，注意患者是否有结核病可疑症状； 2、对已经发现和治疗的肺结核患者的密
18、切接触者进行询问和观察，注意是否有结核病可疑症状； 3、鼓励社区居民发现和推荐肺结核可疑症状者。,（二）可疑症状者的发现方法,肺结核可疑症状者的检查问诊：为了识别出肺结核可疑症状者，医疗机构的医务人员应保持对肺结核病的高度警觉，向每一位就诊的病人询问以下问题：您咳嗽、咳痰、咯血吗？您咳嗽、咳痰有多长时间了？检查：X线-儿童慎用。 痰涂片（即时痰、夜间痰、清晨痰）,（二）可疑症状者的发现方法,辅助检查结果登记反馈放射科和检验科人员： 放射检查结果为活动性或疑似活动性肺结核病人，或痰检结果为阳性病人时： (1)标记：在胸部X线检查或实验室检验登记本上用红笔标记，或标记在“肺结核病人及疑似肺结核病人
19、登记本”上 （2）通知：将检查结果及时通知临床医生，并采取措施，防止病人在医院内丢失 （3）记录：检查/检验结果交给负责接诊的门诊医生时，放射科或检验科医生应在检查结果登记本上予以记录,（二）可疑症状者的发现方法,门诊或病房医生： 接到检查/检验结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人后：诊断并红笔标记：结合临床表现及体征，对就诊的肺结核可疑症状者做出肺结核或疑似肺结核病的诊断，并在门诊日志的记录上用红笔标注，注明病人的报告日期、住院日期和转诊日期。（2）报卡：同时填报传染病报告卡（3）转诊：对需转诊的疑似肺结核病人或肺结核病人规范的健康教育后，填写转诊单，转到结核病防治机构；或由本机构的指定科室
20、转送到结核病防治机构,（二）可疑症状者的发现方法,疫情报告公共卫生科或防保科医生（1）按规定对肺结核传染病报告卡及时进行网络直报（2）在接到各科室引领来需转诊的病人后，及时转诊、转送或通知结核病防治机构（3）每日收集门诊、病房传染病报告卡，并协助转诊工作（4）与结核病防治机构建立定期联系制度，协调工作,疫情报告,分型报告标准 1）涂阳 2）菌阴 3）未痰检 4）仅培阳,疫情报告,（一）实验室诊断病例确诊病例 凡符合下列指标之一者（1）至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，或一份阳性同时胸部影像学检查符合结核病变表现，或一份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即痰涂片
21、阳性肺结核病例（2）胸部影像学检查异常，3份痰标本涂片抗酸杆菌检查阴性，痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核病人，即仅培阳肺结核病例（3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变的肺结核病人,疫情报告,(二)临床诊断病例涂阴肺结核(及确因无痰未痰检肺结核）1、具备下列各项指标，同时符合辅助指标中至少一项者 应具备的指标： （1） 痰抗酸杆菌检查阴性（或未痰检） （2） 胸部影像学检查符合活动性结核病变征象 辅助指标： （1） 结核菌素（PPD，5TU）皮肤试验反应15mm或有 丘疹水泡 （2） 具有肺结核可疑症状和/或全身症状 （3） 血清抗结核抗体阳性 （4） 肺外组织病理检查证实为结核病变2、疑似肺结核
22、病例经诊断性治疗和/或随访观察可排除其他肺部疾病者可诊断肺结核。,疫情报告,（三） 疑似病例 符合下列项目之一者： 1) 有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，有与涂片阳性肺结核病人密切接触史和/或结素（PPD，5TU）试验反应15mm或有丘疹水泡。 2)仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,疫情报告,报告对象及报告时限 1、报告对象及报告人 肺结核病人或疑似肺结核病人为报告对象。实行属地化管理，首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。2、报告时限 实行网络直报。责任报告单位和责任报告人发现肺结核病人或疑似肺结核病人应在诊断后的24小时内进行报告。,（三）可疑症状者转诊推荐,乡、村（社区）医
23、生在日常工作中发现在本辖区居住的肺结核可疑症状者后，应填写一式三联的肺结核可疑症状者转诊/推荐单将其推荐到县（区）结防机构进行确诊。三联单中，一联给患者到结防机构就诊；一联送结防机构（先行电话通知）；一联留底备查。同时告诉国家结核病的相关免费政策。对已推荐但未到结防机构就诊的可疑症状者，要了解具体困难并进行疏导，督促其及时就诊。,（三）可疑症状者转诊推荐,为什么转诊？2010年流调显示，有症状就诊的肺结核患者中，首诊单位为综合医院、乡镇卫生院及私人诊所和其他医疗单位的比例为93.1%，首诊单位为结防机构的仅占6.9%。绝大多数可疑肺结核症状者首选综合医疗机构作为就诊单位，因此医疗机构是结核病控
24、制规划中患者发现的重要来源。,（三）可疑症状者转诊推荐,为什么转诊？结防机构的优势国家为结防机构（包括专科医院）配备了专职的医务人员及有关设备，并各有充足的抗结核药品以及用于免费诊断的胸部X线片、载玻片及试剂等。有一个完善的三级结核病控制网络，保证病人的发现登记追踪和管理2001-2009年登记的初治涂阳患者的治愈率一直保持在90%以上。（全国结核病防治规划2001-2010年终期评估报告）简而言之：诊疗免费、用药合理、管理规范、信息完整、治愈率高,（三）可疑症状者转诊推荐,为什么转诊？非结防机构劣势非专业医疗机构不能提供免费的服务，也没有免费的抗结核药物。非专业医疗机构没有足够的人力、精力来
25、对患者进行长达6-8个月的治疗督导、管理和随访非专业医疗机构收集规范所要求信息有一定的困难治疗不规范。上级文件要求：各级各类医疗单位（各医院、村卫生室、个体诊所等）对发现的结核病人或可疑结核病人都应及时转诊到结核病防治机构进行确诊、治疗。,（三）可疑症状者转诊推荐,转诊程序：填写转诊单一式三份，一份交患者，一份留单位，一份交结防机构（填写规范-医生姓名、单位要清楚便于结防机构登记）对患者进行健康教育登记在转诊登记本上疫情登记和报告,（三）可疑症状者转诊推荐 患者转诊前的健康教育,重要性：直接影响患者能否在第一时间到结防机构就诊。如果及时到位，不仅可以节省结防机构用于追踪的人力和财力，而且患者能
26、及时享受到免费的结核病诊疗服务，减少结核菌在社区的传播。注意交流技巧：尽量了解患者的担心及需要，关心患者，向他们提出问题并耐心而仔细的听他们的诉说，从而向他们提供帮助。还应该用尊重的语言，鼓励患者提问。对需转诊到结防机构的患者，要正面充分说明结防机构在诊治和管理方面的免费政策和优势，使他们愿意到结防机构接受规范的治疗管理，提高转诊到位率。,结核病防治核心信息及知识要点（2016）,一、肺结核是长期严重危害健康的慢性传染病 （一）结核病又叫“痨病”，由结核杆菌引起，主要侵害人体肺部，发生肺结核。 （二）肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第2位。 （三）得了肺结核如发现不及时，治疗
27、不彻底，会对健康造成严重危害，甚至可引起呼吸衰竭和死亡，给患者和家庭带来沉重的经济负担。 二、肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染 （一） 肺结核是呼吸道传染病，很容易发生传播。 （二） 肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。 （三）与肺结核病人共同居住，同室工作、学习的人都是肺结核病人的密切接触者，有可能感染结核菌，应及时到医院去检查排除。 （四）艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、尘肺病人、老年人等都是容易发病的人群，应每年定期进行结核病检查。,结核病防治核心信息及知识要点（2016）,三、咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得
28、了肺结核，要及时就诊 （一）肺结核的常见症状是咳嗽、咳痰，如果这些症状持续2周以上，应高度怀疑得了肺结核，要及时到医院看病。 （二）肺结核还会伴有痰中带血、低烧、夜间出汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等症状。 （三）怀疑得了肺结核，要及时到当地结核病定点医疗机构就诊。县（区、旗）、地市、省（区、市）等区域均设有结核病定点医疗机构。,结核病防治核心信息及知识要点（2016）,四、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播 （一）肺结核病人咳嗽、打喷嚏时，应当避让他人、遮掩口鼻。 （二）肺结核病人不要随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里，不方便时可将 痰吐在
29、消毒湿纸巾或密封痰袋里。 （三）肺结核病人尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。 （四）居家治疗的肺结核病人，应当尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩， 避免家人被感染。 （五）肺结核可防可治。加强营养，提高人体抵抗力，有助于预防肺结核。 五、规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人 （一）肺结核治疗全程为6-8个月，耐药肺结核治疗全程为18-24个月。 （二）按医生要求规范治疗，绝大多数肺结核病人都可以治愈。自己恢复健康，同时保 护家人。 （三）肺结核病人如果不规范治疗，容易产生耐药肺结核。病人一旦耐药，治愈率低， 治疗费用高，社会危害大。,（四）督促涂阳肺结
30、核患者密切接触者检查,涂阳肺结核患者密切接触者系指与新登记的痰涂片阳性肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。社区（乡、村）医生要按照上述推荐方法督促有症状者密切接触者到结防机构进行进一步检查。,二、开展追踪工作,（一）追踪对象 县级结防机构通知社区需要追踪且居住在本辖区的肺结核患者或疑似患者。,1、乡镇（社区卫生服务中心）防疫医生追踪,在接到结防机构的追踪通知后，及时电话联系患者所在社区卫生服务站（村卫生室）的防疫医生，要求开展现场追踪。若5天内未到结防机构就诊，乡镇医生应主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写“患
31、者追访通知单”第二联，向县级结防机构进行反馈。,2、村（社区卫生服务站）医生追踪,在接到中心（乡镇）的追踪通知后，及时与患者取得联系，主动到患者家中，了解具体的情况，劝导患者到结防机构就诊检查。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行反馈。,乡、村（社区）医生在接到结防机构发出的追踪通知单或电话通知后，要详细记录患者个案信息（包括患者姓名、性别、年龄、电话、现住址、发病日期、报告单位等关键信息）。追踪到患者后向其介绍国家的免费诊断和治疗政策，动员患者到结防机构就诊，并将追踪结果反馈到结防机构。,肺结核可疑症状者,三、治疗及管理,（一）治疗 1、治疗对象
32、凡确诊为活动性肺结核的患者都是治疗的对象，其中痰涂片阳性患者是治疗的主要对象，尤以新涂阳患者为重点。,2、免费治疗对象,初治活动性肺结核患者和复治涂阳肺结核患者是免费治疗对象 。按中国结核病防治规划实施工作指南（2010年版）（以下简称指南）规定的治疗方案提供免费抗结核药物、注射用水及注射器。,3、治疗方式,肺结核患者以不住院治疗为主。对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重合并或并发症的肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反应的患者，可住院治疗。患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实施严格的治疗管理，直至疗程结束。,4、常用抗结核药物,异烟肼（简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片
33、0.3g 利福平（简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g 利福喷丁胶囊剂，每粒0.15g 吡嗪酰胺（简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g 乙胺丁醇（简写EMB，E）片剂，每片0.25g 链霉素（简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g,5、治疗方案,（1）初治活动性肺结核化疗方案, 2HRZE/4HR 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。 继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。 全疗程共计180次。,注：, 如新涂阳患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变
34、，第3个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3HRZE/4HR。在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。, 如新涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。 所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。 儿童慎用乙胺丁醇。 对初治失败的患者，如有条件可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。,（2）复治涂阳肺结核化疗方案,2HRZES/6HRE 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。 全疗程共计240次,
35、注：, 因故不能用链霉素的患者，延长1个月的强化期即3HRZE/6HRE； 如复治涂阳患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗的患者则应延长一个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE，,未使用链霉素方案的患者则应再延长一个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败； 复治涂阳患者复治失败，不再进行重复免费治疗； 在有条件的地区，对复治失败的患者，可增加痰培养和药敏试验，根据药敏结果制定化疗方案。,（3）结核性胸膜炎化疗方案,2HRZE/10HRE 强化期：INH、RFP、P
36、ZA、EB每日1次，共2个月。继续期：INH、RFP、EB 每日1次，共10个月。,6、抗结核药物常见的不良反应及处理,（1）抗结核药物常见的不良反应： 在督导患者用药时应询问并观察有无不良反应发生，一旦发现患者出现不良反应，应及时上报县（区）级结防机构，做好记录，并将患者转往县（区）级结防机构。,抗结核药物常见的不良反应,（2）抗结核药物常见的不良反应症状,肝毒性：恶心、腹胀、厌食、肝区疼、 皮肤和巩膜发黄；末梢神经炎：手指、脚趾发麻、感觉异常；胃肠反应：恶心、呕吐、胃部不适；视力障碍：视物不清；过敏反应：皮疹、皮肤瘙痒、呼吸困难；痛风样关节炎：关节疼痛。,（3）抗结核药物不良反应的处理原则
37、,1. 治疗前，要了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。2. 要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生。,（3）抗结核药物不良反应的处理原则,3. 口服抗结核药物应晨间空腹顿服，如患者对药物耐受性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。4. 轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。,（3）抗结核药物不良反应的处理原则,5. 如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行
38、任意更改治疗方案。6. 如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。,（二）治疗管理,1.对象 活动性肺结核患者均为治疗管理对象，涂阳肺结核患者是重点管理对象。2.内容 督导患者服用抗结核药物，确保患者做到全疗程规律服药。,观察患者用药后有无不良反应，对有不良反应者应及时采取措施，最大限度地保证患者完成规定的疗程。 督促患者定期复查，掌握其痰菌变化情况，并做好记录。 采取多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的治疗依从性及家属督促服药的责任心。,3.分工,不住院条件下落实化疗管理的组织与分工如下：（1）乡（镇）卫生院/社
39、区卫生服务中心：接到县（区）结防机构确诊的肺结核患者治疗管理信息后，应立即对患者进行访视，并落实治疗管理。同时要在乡（镇）肺结核患者管理登记本上进行登记。,对每例患者全疗程至少访视4次，了解患者治疗情况，督导村医生实施直接面视下的短程治疗。并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡”上。,访视内容包括患者规则用药、治疗记录卡的填写及患者药物保管等，询问患者症状改善情况，提醒患者下次复查和送痰标本时间及注意事项，督促涂阳患者、密切接触者到结防机构做检查，对延误复查和取药患者进行追访，说服患者坚持治疗。,（2）村医（社区卫生服务站）医护人员,1. 每次督导服药后按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。
40、2. 患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。 3. 一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。,（2）村医（社区卫生服务站）医护人员,4. 督促患者定期复查，协助收集痰标本。 5. 患者完成全程治疗后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至县（区）结防机构归档保存。,6. 在村医生实施督导化疗有困难的地区，应选择具备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或家庭成员进行培训，以代替医务人员实施督导化疗。,4.肺结核患者的治疗管理方式,1. 全程督导：指在患者治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。涂阳患者和含有空洞、
41、粟粒的新涂阴患者应采用全程督导化疗。2. 强化期督导：指患者在治疗强化期内由督导人员直接面视下的治疗，继续期采用全程管理。非粟粒空洞的新涂阴肺结核以及结核性胸膜炎患者应采用强化期督导管理治疗。,4.肺结核患者的治疗管理方式,3. 全程管理：在患者治疗全程中，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。,5.肺结核患者治疗的督导员,村卫生所（社区卫生服务站）的医生是肺结核患者治疗的主要督导员。如果患者住处离乡镇卫生院（社区服务中心）近且交通方便，可由乡镇卫生院（社区服务中心）的医生直接作
42、为患者的督导员。,5.肺结核患者治疗的督导员,在村级医生督导治疗有困难时，由乡级（社区中心）医生选择志愿者（如居 /村委会成员、教师、退休医生等）或患者的家庭成员负责治疗管理，但在治疗前应对志愿者或家庭成员进行详细认真的培训。,5.肺结核患者治疗的督导员,结核患者的配偶、父母、子女及与患者一起生活的其他家庭人员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度，经过村级医生培训后，能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。 除医务人员和家庭成员以外的，志愿承担对结核患者进行治疗管理的人员，如教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在18岁以上，具备初中及以上文化程度，经过防痨医生培训后，能够
43、督促管理患者服药、复查和填写相关记录。,家庭督导员的条件,志愿者的条件,6.督导员的培训,督导员必须经过培训后方可参与患者服药督导工作。对医务人员督导员的培训纳入常规的业务技术培训，对家庭督导员和志愿者的培训应由乡镇卫生院（社区服务中心）、村 （社区卫生服务站）的医生进行。,督导服药人员培训,培训师资：村医生（社区卫生服务站医生）培训对象：被选择担任督导员的家庭成员或志愿者培训方法：1、向督导员讲授培训内容，随时提问和请督导员复述，以明确督导员是否已经理解讲授的内容；2、培训结束后，请督导员回答培训的主要内容或进行练习；3、对不能正确回答的相关内容应重新培训。,督导服药人 员培训内容,1、结核
44、病防治基本知识。了解防止结核病传染的方法，治疗疗程等知识。2、患者所用药物的名称、每次用药量和方法。3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者请在24小时内补上。4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。5、在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见治疗记录卡。6、做好患者每次服药记录。,总结治疗管理,1、立即访视并落实治疗管理。同时要在“乡镇肺结核患者管理登记本”登记； 2、全疗程至少访视4次/每例患者,治疗管理,1、督导患者
45、服药，填写“患者治疗记录卡”； 2、患者未按时服药，及时补救；3、患者出现不良反应或中断用药，通知上级医生采取措施4、督促患者定期复查，协助收集痰标本5、督促患者完成治疗后， 将“治疗记录卡”送县结防机构归档保存6、选择志愿者进行培训,治疗管理,1、全程督导化疗:治疗的全过程均督导涂阳患者含有空洞、粟粒的新涂阴患者2、强化期督导：强化期督导，继续期管理非粟粒空洞的新涂阴肺结核结核性胸膜炎患者3、全程管理：综合措施患者加强宣教定期门诊取药家庭访视复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检）误期（未复诊或未取药）追回,督导治疗管理员的选择,1、除医务人员外，家庭成员、志愿者也可。2、人员的选择：家
46、庭成员：结核患者的配偶、父母、子女及和患者一起生活的其他家庭人员，年龄在15岁以上，具备小学及以上文化程度；志愿者：教师、学生、结核病治愈者及社会上的其他人员等。年龄在18岁以上，具备初中及以上文化程度3、家庭成员和志愿者经过村级医生培训后，应能够督促管理患者服药、复查和填写相关记录。,督导治疗管理人员的选择,原则上由医务人员进行督导选择其它人员督导的条件：患者居住地距离超过1.5公里村级医生无法承担督导员患者执行不愿医务人员督导接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导,治疗管理步骤,1.化疗前宣传教育2.发放联系卡3.签定治疗协议4.落实督导治疗 5.督导服药人员培训6.药品
47、保管7.督导服药的实施8.督导与访视,患者药品保管,患者将抗结核药品带回后，交给村医（社区卫生服务站医生）保存。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周向负责督导治疗管理的人员发放一次药品,督导服药的实施,每例接受抗结核治疗的肺结核患者，必须由督导员填写一份“肺结核患者治疗记录卡”。由督导员保存并填写治疗记录。患者取药时携带治疗记录卡。治疗结束时，由患者带到县结防机构，交给责任医生，与病案一并保存。,督导与访视,县、乡两级医生定期进行督导与访视，对发现存在的问题及时解决，并做好记录。对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村医（社区卫生服务站医生）每两周访视一次患者,肺结核患者中断治疗的追踪,
