1、医疗纠纷的处理与预防乔 宁2016-5-8,医疗事故的法律规定,（一）医疗事故的概念及构成要素（二）抗辩事由（三）医疗事故的法律责任,（一）医疗事故的概念及构成要素,1、医疗事故的概念,医疗事故处理办法的定义医疗事故：“是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”,医疗事故处理条例的定义第二条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,2、医疗事故的构成要素,（1）主体必须是医疗机构及其医务人员A.医疗机构：是指按照国务院医疗机构
2、管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。B. 医务人员：是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等。,（2）必须发生于医疗活动中目前我国法律对“医疗活动”的内涵和外延没有明确界定。1998年6月颁布的执业医师法中有“医师执业活动”概念，但该法对此概念没有明确的定义。根据该法第3条，“医师的执业活动”是指“防病治病，救死扶伤”。注意： 医疗活动并不完全以治疗为目的，某些医疗活动如医学美容、变性手术等，并不具有治疗目的，其满足的是就医者的社会心理需要。,3、行为具有违法性具体表现：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规。问题：我国尚无全国统一的诊疗护理技
3、术操作规范和常规，为医疗机构抗辩造成了不利局面。卫生部已委托中华医学会制订。,4、人身损害事实根据对患者人身造成的损害程度，分为四级。医疗事故等级与伤残等级的对应关系。根据对患者人身造成的直接损害程序，医疗事故分为四级： 一级医疗事故 造成病人死亡、重度残疾的； 二级医疗事故 主要指造成病人中度残废或严重功能障碍的； 三级医疗事故 造成病人轻度残废和一般功能障碍的； 四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的。 其中一级分甲乙两等，二级分甲乙丙丁等，三级分甲乙丙丁戊等，四级不分等。,5、因果关系 因果关系是指损害事实与违法行为之间具有因果关系。,6、主观过错医疗事故必须是医疗机构及其医务人
4、员的过失行为导致，不能是故意所致，否则将会构成刑事责任。过失行为是受行为人意志支配和控制的。然而从归责意义上说，民事过失的核心不在于行为人是出于疏忽或懈怠而使其对行为结果未能预见或未加注意，而在于行为人违反了对他人的注意义务并造成对他人的损害。因此，过失是指行为人违反了其应尽的对他人的注意义务。,不属于医疗事故的几种情况紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生的医疗意外的； 在现有医疗科学技术条件下，发生无法预料和难以防范的不良后果的； 无过错输血感染造成不良后果的； 因患方原因延误诊疗导致不良后果的； 因不可抗力造成不良
5、反应的。,（二）抗辩事由,2018/7/22,民事责任行政责任刑事责任,（三）医疗事故的法律责任,2018/7/22,（1）行政责任的概念医疗事故的行政责任是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，因过失违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害以后，依据执业医师法和医疗机构管理条例应承担的行政法律责任。,医疗事故的行政责任,2018/7/22,（2）行政责任的特点,1、医疗事故行政责任的主体是发生医疗事故的医疗机构和医务人员；2、存在违法行为是承担医疗事故行政责任的前提；3、行政处分和行政处罚是承担医疗事故行政责任的方式。,2018/7/22,条例第55条：“医
6、疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证， 对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。”,2018/7/22,医疗事故罪（1）医疗事故罪的法律规定及涵义 刑法335条规定： “医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或 者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。” 医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。,医疗事故的刑事责任,2018/7/22,（2）医疗事故罪的
7、特征,医疗事故罪的客体 国家对医疗工作的管理秩序，以及就诊人的生命和健康权利。 医疗事故罪的客观方面 表现为医务人员在医疗工作中严重违反规章制度、极端不负责任的失职，并且造成患者死亡或者严重损害患者身体健康的行为，这种行为必须发生在医务人员的医疗活动中。,2018/7/22,医疗事故罪的主体 医务人员 医疗事故罪的主观方面 医疗事故罪属于过失犯罪。强调犯罪人并不是故意犯罪而是过失犯罪。,案例：四川中江县“龙凤胎”案（1）,1998年5月5日晚，中江县广福镇中心学校教师白万能携已有6月身孕的妻子姜文来到镇中心卫生院就诊。该院妇幼医生李蓉为其作了B超检查，B超显示为先兆流产。李蓉遂为其作了流产手术
8、。当晚8时许，姜文先后产下一对龙凤胎，取名“白雪”、“白天”。李蓉仅对两新生儿进行了呼吸道清理和评分，未对婴儿进行常规处置。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（2）,李医生没有按照惯例向婴儿的父母表示祝贺，而是冷冷的说到:“没满月的娃娃，养不活。”边说边将手上的剪刀扔在手术台上，连脐带也懒得给俩个婴儿剪。而此时，娃娃仍在哭。次日上午9时，弃置了近13个小时的两个婴儿被发现还活着，李慌忙对两婴儿作了护理，并送至中江县医院抢救，但两婴儿先后死亡。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（3）,事件发生后，白姜夫妇认为李医生未按助产常规处理婴儿，工作严重不负责任，导致两婴儿死亡。5月7
9、日白姜夫妇请求中江县医疗事故鉴定委员会对此事进行性质鉴定，并向中江县公安局报案，控告李某涉嫌医疗事故罪。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（4）,6月5日，中江县医疗事故鉴定委员会做出鉴定结论：“李某在接产过程中，不严格执行产科常规，对俩早产儿没及时处置脐带，没有彻底清理呼吸道，没包裹,保暖，主观认为属于“流产儿，各脏器发育不健全，为未成熟儿，成活率低”，而未实施医学救助，是严重失职，即不负责的行为，是酿成此次事故的主要过失，此事故为一级医疗事故。”根据此鉴定结论，6月10日，中江县人民检察院据此批准逮捕了李蓉。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（5）,李某对鉴定结论不服，
10、向德阳市医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。8月15日，德阳市医疗事故鉴定委员会做出鉴定，仍认为是“一级医疗事故”。李某对德阳市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论仍不服，向四川省医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。1999年1月10日，省医疗事故鉴定委员会作出的鉴定结论则称“本事件不属于医疗事故”。中江县检察院遂于1999年1月18日将李蓉释放。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（6）,中江县人民检察院认为：四川省医疗事故鉴定委员会的鉴定结论与事实不符，遂委托华西医大法医学技术鉴定中心进行法医鉴定。1999年7月20日作出了司法鉴定结论：未及时实施特别医疗救助方案，是造成“龙凤胎”窒息死亡的辅助死
11、因。依据这一鉴定，中江县人民检察院指控李蓉犯有医疗事故罪，并向中江县人民法院提起公诉。,2018/7/22,四川中江县“龙凤胎”案（7）,经过两次开庭审理，2000年3月31日，中江县人民法院作出一审判决。法院认为：被告人李某身为医务人员，严重不负责任，对有生命的两新生儿婴儿不实施护理和救治，延误了两婴儿的抢救治疗时机，造成死亡，其行为扰乱了医疗单位的正常工作秩序，侵犯了公民的生命健康权，已构成医疗事故罪，判处其有期徒刑2年。,2018/7/22,医疗纠纷的处理机制,一、协商二、行政调解三、诉讼四、第三方调处等其他解决途径,1、协商解决的概念,即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患
12、双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。,一、协商解决,法律性质：协商解决是私法自治原则的具体体现。民事主体可以在符合法律规定的范围内自由处分自己的民事权利，因此医患双方当事人可以在法律允许的范围内对医疗事故的赔偿等责任的争议通过自行协商的方式加以解决。,2、适用范围仅适用于民事案件和其他案件中的民事责任部分。,3、协商解决的基本原则,（1）诚实信用原则民法中的“帝王条款”，意指民事主体在从事民事活动时应诚实守信，以善意的方式履行其义务，不得滥用权利规避法律规定或合同约定的义务。在达成协议
13、后，应当守信用，自觉履行协商所约定的义务。,（2）双方当事人自愿原则协商必须建立在双方当事人完全自愿的基础之上，任何一方或第三方均不得强迫另一方接受协商解决方式。在协商过程中不存在欺诈、胁迫或乘之危，不存在重大误解或显失公平，否则达成的和解协议将会被认定无效。,（3）采用法定形式由于医疗纠纷涉及的问题往往非常复杂，时间跨度较长，患方容易出现反复，因此法律规定协商解决时“应当制订协议书”。,4、和解协议书的法定内容,条例第47条规定，协议书应具有以下内容：（1）双方当事人基本情况；（2）医疗事故的原因；（3）双方共同认定的医疗事故等级；（4）双方协商确定的赔偿数额；（5）双方当事人签字。常见问题
14、：90%以上不符合要求。,5、和解协议书的法律效力,（1）符合法律规定的协议书，双方当事人应当自觉履行。（2）对人民法院审理案件不具有约束力。（3）不能产生剥夺或者限制一方当事人诉权的法律效力。,在实践中，应该注意的问题是，如果因为医务人员严重不负责任的医疗行为造成了就诊人死亡或身体健康严重受损，那么此时不仅医疗机构对患者要承担民事赔偿责任，而且医务人员也可能被追究刑事责任。追究医务人员的刑事责任属于国家的权利，医患双方只能就民事赔偿问题和解，而无权对刑事责任进行和解。即使患者与医疗机构就刑事责任问题达成和解，患者承诺在一定条件下不再追究医务人员的刑事责任，这种和解也是无效的。,6、和解协议书
15、的参考格式和解协议书 甲方：北京市某医院 乙方：李 鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决； 故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。,第一条 本协议相关数据如下：北京市2002年度职工平均工资： 元。北京市2002年度城镇居民平均生活费： 元。北京市城镇居民最低生活保障金： 元。第二条 赔偿项目及计算方法（略）第三条 甲方同意于本协议生效后 日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。 第四条 在甲方依本协议约定支付
16、全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。,第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。甲方：北京医院 乙方代表：日期： 日期：,和解协议书制作实例,【案情简介】产妇李在广东某中外合资医院经剖宫产生下一男婴张。数周后，新生儿被诊断为HIE，医患双方因此而发生纠纷。在代理律师的参与下，医患双方经多次协商，最终就争议的解决达成一致意见并签订了和解协议书。,和解协议书本协议由以下双方于200年 月 日在中国市签定。甲
17、方：市医院地址：市区大街号法定代表人：乙方：张，男，2003年1月5日生，现住市区小区号楼号。身份证号码：法定代理人：李，女，1971年4月20日生，汉族，住址同上。系张之生母。身份证号码： 法定代理人：张，男，1969年8月10日生，汉族，住址同上。系张之生父。身份证号码：,鉴于乙方于2003年1月5日在甲方处出生，甲、乙方双方就甲方的医疗行为发生争议，但双方均愿通过友好协商解决争议故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据我国有关法律规定，在双方代理律师的参与下，就上述医疗争议经充分协商达成一致，签订本协议，双方共同遵守执行。第一条 甲方同意按本协议规定向乙方支付补偿费。该补偿费包
18、括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用：乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。,第二条 在本协议签订生效后 3 日内，甲方向乙方支付人民币 万元整，以作为本协议第一条规定的补偿费。为便于甲方向乙方支付本协议规定款项，甲方将其应付款项汇入乙方指定的下述银行帐号。在甲方将应付款项汇入乙方指定账号后，甲方即已完全了本协议规定的付款义务。开户银行： 户 名：帐 号：,第三条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因甲方的医疗行为而引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张任何权利，否则乙方应无条件返还甲方已支
19、付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。第四条 自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容，否则乙方应向甲方返还甲方已支付的全部款项作为违约金。,第五条 本协议构成甲、乙双方就本案医疗争议达成的全部协议，取代以前双方所有的往来信函（包括电子邮件、传真）、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。第六条 甲、乙双方确认，本协议系双方在其代理律师参与下充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。第七条 如果甲、乙双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，双
20、方同意将因本协议引起的或与本协议有关的任何争议（但不包括甲方的医疗行为评价及补偿数额的认定），均提请北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。,第八条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲方授权代表及乙方法定代理人签字之日起生效。甲方：市医院（盖章）授权代表（签字）：乙方：张法定代理人李（签字并按手印）：法定代理人张（签字并按手印）：,二、行政调解（ 条例48条）,医疗事故,双方申请,调解成功,调解不成,反悔,医疗事故,卫生行政部门调解,诉讼和解,解 决,三、诉讼四、第三方调处等其他解决方法,医疗纠纷的诉讼处理,一、医疗损害赔偿案件的特点,医疗损害赔偿案件
21、的特点高度专业性，患方往往处于专业劣势；审理难度大，法官无法独立作出判断；结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；持续时间长，审理周期多以“年”计算；经济效益差，律师不愿办理此类案件；社会影响大，处理不好影响社会稳定。,二、我国医疗损害赔偿制度的演变,（一）医疗事故处理办法1987年6月29日，由国务院发布并自发布之日起施行。系我国第一部处理医疗纠纷的行政法规。1988年5月10日，卫生部下发关于若干问题的说明。医疗事故定义：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。存在的主要问题：医疗事故范围过窄、患方缺乏知情权、鉴定程序不公正、补偿数额过低
22、等，当事人诉权无法得到保证。,与办法有关的最高法院司法解释关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函（1989年10月10日）关于当事人对医疗事故鉴定结论有异议又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件应否受理的复函（1990年11月7日）关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函（1992年3月24日）,关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函（1992年3月24日）,经研究，我们认为：医疗事故处理办法和天津市医疗事故处理办法实施细则，是处理医疗事故赔偿案件的行政法规和规章，与民法通则中规定的侵害他
23、人身体应当承担民事赔偿责任的基本精神是一致的。因此，你院应当依照民法通则、医疗事故处理办法的有关规定和参照天津市医疗事故处理办法实施细则的有关规定，根据该案具体情况，妥善处理。,余某、邱某诉广州某医院医疗损害赔偿案,原告余某、邱某系夫妻，均为医务工作者。1999年6月10日20时左右，邱某因到广州某医院生产，再三要求剖腹产，但医生未同意。次日凌晨3时多，婴儿出生，情况良好。4时左右，产房医生突然通知“正在抢救婴儿。”4时半，婴儿死亡。尸体解剖结论：婴儿因羊水吸入窒息死亡。2000年4月，原告以医院存在医疗过失为由，直接向法院提起诉讼。法院称未经事故鉴定不受理。2000年5月，原告上书广东省高级
24、人民法院，指出当地法院的做法与民事诉讼法第108条的规定相抵触，要求广东省高级人民法院予以纠正。省高院因意见不统一而向最高法院请求。,最高人民法院研究室对广东省高级人民法院粤高法（2000）20号请示复函,广东省高级人民法院：你院粤高法（2000）20号关于人民法院可否直接受理未经医疗事故技术鉴定委员会鉴定的医疗损害赔偿案件收悉。经研究，同意你院第一种意见，即人民法院可以受理余卫华、邱翠琼起诉的医疗损害赔偿案件。2001年1月19日随后，广东省高院按照最高院的指导意见向全省法院发文，强调医疗事故鉴定委员会的鉴定报告不是受理案件必备的要件；不得将其作为受理案件的前提条件，损害当事人的诉权。,地方
25、法院指导文件代表：泸州市中级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见（试行）（1999年11月5日）该意见将消费者权益保护法与民法通则并列，用于医疗事故纠纷索赔案件审理中，并确定了法医学鉴定与医疗事故鉴定具有同等证明力，医院负有无过错举证责任等条款。在当时，该院的上述意见具有非常重要的意义，提出了解决医疗纠纷的新思路。,（二）医疗事故处理条例2002年4月14日由国务院发布，自2002年9月1日起施行。对原来的办法进行了重大的修改：扩大了医疗事故的范围，增了第四级事故；有限尊重患者知情权，患者有权复印病历；医学会组织鉴定，改变了以往“老子给儿子鉴定”的情况，鉴定程序公开、透明；医疗事故的赔偿
26、数额明显提高，部分项目甚至高于同期的交通事故赔偿；加大了行政处罚力度等。,最高人民法院相关司法解释或文件关于民事诉讼证据的若干规定（2002年4月1日起施行）关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知（2003年1月）关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2004年5月1日起施行）最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问（2004年4月12日）各地高级、中级法院的内部指导文件。,（三）侵权责任法 侵权责任法历时7年、历经四次审议，于2009年12月26日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通过。其中医疗损害责任设专章予以规定，有11个条文，备受社会各
27、界特别是医疗界的广泛关注。该法2010年7月1日生效。,我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。在1978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放30年来，随着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，1986年6月29日，国务院出台了中国历史上第一部专门处理医疗纠纷的行政法规办法；办法对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈反对。国务院将办法予以重新修订， 2002年9月1日条例生效施行；2010年7月1日，侵权责任法设专章规定了
28、医疗损害责任，迎来医疗纠纷处理的第四个阶段，标志着长期以来医疗纠纷处理法律制度混乱局面的终结。,（一）医疗损害责任立法背景,三、侵权责任法下的医疗纠纷解决,办法出台的背景，是实行公费的福利化政策，医疗行为的性质是社会福利保障。所以，医疗事故造成患者人身损害的，采取的是严格限制赔偿政策，突出表现在三个方面： 限制医疗事故责任构成，明确规定医疗差错不构成事故，也不予赔偿；严格限制赔偿数额，个别地区更低；医疗事故鉴定他人不得插手，法官无权审查。 因此，受到社会各界普遍反对，法院判决不断突破办法规定限制赔偿的底线；最高院司法解释也放宽了赔偿政策，首次规定适用民法通则，法律适用出现“二元化” 现象；鉴定
29、也突破了诉讼前置的限制性规定。,条例对办法进行了重大修改，虽然扩大了事故的范围；改革了鉴定体制；提高了赔偿数额；增大了对医疗机构的处罚力度等。但这些措施并没有使医患矛盾得到有效缓解，也没有摆脱行政机关偏袒医疗机构的嫌疑。“医闹”事件一浪高过一浪。在程序上，医疗侵权诉讼实行举证责任倒置，把医疗机构推向一个严重不利的诉讼地位；在实体上，人身损害司法解释与条例规定的赔偿形成巨大反差；关于参照条例处理医疗纠纷的通知，又人为的将医疗侵权损害分为医疗事故损害和医疗过错损害；医务人员采取防御性医疗措施，医患矛盾越陷越深，以至造成医疗纠纷处理的混乱局面。,突出表现是：“三个双轨制”，即案由双轨制、鉴定双轨制、
30、赔偿双轨制，导致医疗纠纷处理二元化”； 造成严重后果： 1、进一步激化了医患矛盾，形成了重伤轻赔，轻伤重赔的尴尬局面； 2、加重医疗机构责任，形成防御性医疗，殃及全体患者利益；3、造成审判秩序混乱，法律适用不统一，损害司法权威。 1992年就出现的适用法律二元化问题并没有因为条例的实施而终结。可以说医疗损害责任法的出台是行政与司法博弈的结果 。,医疗纠纷处理场面混乱,医疗纠纷处理法律制度发展,1978年改革开放,改革开放之后医疗纠纷逐年增多,1986年办法出台,处理纠纷没有法律法规,2002年条例实施,2010年侵权责任法,15年反映的主要问题：限制责任构成；限制赔偿数额；限制医疗鉴定,案由,
31、赔偿,鉴定,医疗事故侵权纠纷,医疗过错侵权纠纷,医疗事故处理条例,医学会事故鉴定,法医过错鉴定,侵权责任法,医疗损害鉴定,医疗损害侵权纠纷,无,（二）医疗损害责任法基本内容,侵权责任法第七章设专章规定了医疗损害责任，核心内容可以用“两个一、三个三（11333）概括” 即两个统一、三种类型、三个推定、三种免责。,1、统一使用“医疗损害责任”概念,医疗纠纷诉讼案由不统一近20年，如医疗事故、医疗侵权、医疗过失、医疗过错、医疗纠纷、医疗专家责任等概念，且出自不同部门。概念不统一，必然导致认识不统一、案由不统一、法律适用不统一，这是产生医疗纠纷处理“二元化”的重要原因。今后医疗纠纷诉讼案由归为二类，即
32、医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷。统一概念，旨在结束法律适用的混乱局面，用统一尺度和标准保护医患双方权益，维护司法权威和法律的统一性。,医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗过程中，因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者人身损害，医疗机构应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。“医疗损害责任”的内涵是：1、医疗损害责任的主体是医疗机构；2、医疗损害的行为主体是医务人员；3、医疗损害责任发生在医疗活动中；4、医疗损害责任是过失行为致患者人身等权益损害而发生的责任；5、医疗损害的基本形态是替代责任,二、统一人身损害赔偿标准,本法关于财产损失的赔偿条文有7个，具体条文是(16、17、
33、18、19、20、21、25条)。赔偿计算方法按最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释，但要特别注重16条的变化。 第十六条 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,应当特别注意，在人身损害赔偿范围中， 侵权责任法取消了被扶养人的生活补助费这个赔偿项目，用死亡赔偿金和残疾赔偿金涵盖之，即已经赔偿了残疾受害人残疾赔偿金或者死者近亲属死亡赔偿金的，不再赔偿被扶养人的生活补助费。死亡赔偿问题多年来纠缠不休。2004年以前
34、死亡赔偿金的性质是精神抚慰金，司法解释改为死者收入损失赔偿，由于城乡标准不同，造成同命不同价，涉嫌人格歧视，不合理；死者生前没有工资收入的，同样赔偿，不合理；既然按死者生前收入已经赔偿了死亡赔偿金，再赔偿死者生前扶养的人的生活补助费，实际上是重复赔偿。残疾赔偿金也是同样的道理。这条规定，对我国原有立法进行了彻底变革，理论和实践意义十分重大。,三、三种医疗损害责任类型,第一种类型：医疗技术损害责任医疗技术损害责任是医疗损害责任的基本类型。是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时的医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。,医疗技术损害责任归责原则
35、第54条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第57条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法律制度无论多么庞杂，其实回答的就是两个基本问题：一是侵权是否构成？二是责任如何承担？侵权是否构成主要由归责原则解决；责任如何承担主要由责任方式解决。归责原则是侵权责任法的统帅和灵魂，是侵权责任法理论的核心,侵权责任法的一切规则都是建筑在归责原则之上的。医疗损害责任是侵权责任的一种类型，确定医疗损害责任的首要问题，就是确定医疗损害责任适用何种归责原则。本法在总体上确定医疗侵权实行过错责任
36、原则归责。,医疗损害责任为什么应当实行过错责任原则？在现代社会几乎所有的人都离不开医疗，全体患者的利益差不多就等于全体人民的利益，“人民之安宁乃最高之法律”。医疗损害责任必须从最广大人民的根本利益为基本出发点，过错责任原则的核心是没有医疗过失医疗机构就没有责任。正如德国法学家耶林所说“使人负损害赔偿的，不是因为有损害，而是因为有过失，其道理如同化学之原则，使蜡烛燃烧的，不是光，而是氧”。世界上也几乎没有医疗损害责任适用无过错责任原则的国家。过去我国也是适用过错责任原则处理医疗纠纷，问题出在举证责任分配上。,在过错责任原则情况下，侵权责任构成是四个要件：损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。在
37、举证责任分配上总体上实行“谁主张，谁举证” ，即四个要件的举证责任由原告人承担。但存在58条规定的情形，患者有损害的，实行过错推定责任原则。认定医疗机构过错应结合当时的医疗水平相应的诊疗义务。,侵权责任构成,损害事实,主观过错,违法行为,因果关系,侵权责任构成,过错责任原则,举证责任倒置的核心是双推定,法律规定倒置.doc,三种情形实行过错推定原则,过错,条件.doc,第二种类型：违反告知、保密义务责任违反告知保密义务损害责任（医疗伦理损害责任）是指医务人员在执行职务中，未履行患者知情同意义务或泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担的侵权损害责任。,第55条 医务
38、人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,医疗伦理损害责任归责原则违反告知、保密义
39、务损害责任的构成是四要件。适用过错责任原则，在举证责任分配上，实行谁主张，谁举证。,第三种类型：医疗产品损害责任是指医疗机构使用缺陷药品、消毒药剂、医疗器械及血液等医疗产品，造成患者人身损害，医疗机构、生产者、销售者所应承担的侵权赔偿责任。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿（结合本法第五章）。,医疗产品损害责任归责原则医疗产品损害责任对生产者适用无过失责任原则，医疗机构、销售者仍适用过错责任原则
40、。但医疗机构使用了缺陷医疗产品并造成患者损害的，不能指明缺陷医疗产品生产者、销售者的，医疗机构承担无过失责任。,医疗损害责任图例,医疗损害责任,例外,医疗技术损害责任,医疗产品损害责任,医疗伦理损害责任,四、三种医疗损害免责情形,第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,五、三种过错推定情形,第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医
41、疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,谁对三种情况的存在负有举证责任？推定过错成立是否当然承担侵权责任，因果关系由谁举证？侵权责任法第二次审议稿第59条“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者的损害之间存在因果关系。”在第三次审议中被删除。说明医疗机构对因果关系不负有举证责任。,六、关于病历查阅复制的规定,第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用
42、等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 关于查阅复制病历的范围 查阅复制病历资料的主体关于病历的封存法院对异议病历的处理拒绝提供相关病历资料的法律后果,七、与医疗损害相关的侵权责任,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,八、关 于 患 方 侵 权 问 题,侵权责任法第六十四条规定：医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 本条的立法本意是
43、遏制“医闹”问题，能否发挥其作用有待观察。医院权利被侵害主要是人身权和财产权。,九、关 于 医 疗 损 害 鉴定,司法鉴定：是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。医疗事故技术鉴定：鉴定机构：医学会 1）设区的市级地方医学会； 2）县级地方医学会； 3）省、自治区、直辖市医学会；4）中华医学会。市级（设区的市）、县级医学会负责组织首次医疗事故鉴定工作。省、自治区、直辖市医学会负责组织再次鉴定工作。,司法鉴定与医疗事故技术鉴定的主要区别,必须由双方当事人共同委托医学会组织鉴定 医学会
44、应当自接到当事人提交的有关医疗事故的鉴定材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。当事人对鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请，或直接向人民法院起诉。,医学会应当建立专家库 专家应具备的条件： 1）有良好的业务素质和执业品德； 2）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务三年以上 专家库组成不受区域限制,医疗事故技术鉴定专家组的产生,（1）医疗事故技术鉴定由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。 （2）专家鉴定组的成员由医患双方在专家库中随机抽取。 （3）在特殊情
45、况下可以请在外地专家库中抽取的专家参加鉴定或者咨询。,鉴于医疗行为的特殊性、复杂性，医疗鉴定对于医疗损害赔偿案件具有举足轻重的作用，认定医疗侵权损害，主要还要借助于鉴定认定，鉴定结论往往就决定了案件的结果。目前两种鉴定体制各有利弊。医学会鉴定存在的缺陷：条例改革鉴定体制其中立性、独立性仍被广泛质疑； 医疗事故与民事赔偿和行政处罚捆绑处理；鉴定人不署名也不出庭接受质询，证据证明力大打折扣；,法医鉴定存在问题也是严重的： (1)鉴定程序不完善，暗箱操作； (2)缺乏相关专门知识，难保鉴定结论科学，出庭质证流于形式； (3)市场化运行，追求利润，错误鉴定没有追究机制。 总之，医学会鉴定的科学性法院认
46、同，但鉴定人的独立性、中立性受质疑；司法鉴定中立性不成问题，但专业性、科学性无保障。医疗鉴定是纠纷处理的核心环节，也是导致案件久托难决及不公正裁判的瓶颈，属于程序法解决的问题，医疗鉴定双轨制问题如何规制，是亟待解决的问题。,医疗纠纷的预防,防范医疗纠纷的8项措施 一是严格依法行医 二是提高医疗质量 三是提高服务质量 四是遵守医疗规范 五是履行告知义务 六是加强医患沟通 七是尊重患者选择 八是强化行风建设,一是严格依法行医 依法行医是医务人员的自我保护的有利武器。1、高度的责任感是实现自我保护的关键。 2、遵章守规、坚持原则是实现自我保护的重要保证。 3、扎实的理论知识和熟练的操作技能是实现自我保护的基础。 4、认真写好病历是实现自我保护的前提。5、维权的意识和风险意识是实现自我保护的法宝。 实现自我保护：首先是法律意识；其次是权利意识；第三是义务意识。 只有依法保护自己，才能有效预防医疗纠纷,二是提高医疗质量为病人提供优质、可靠和安全的医疗服务是消除 医疗纠纷的关键所在。三是提高服务质量主动、热情、周到、细致和满意的服务是消除医 疗纠纷的重要因素。坚持“以病人为中心”和“以人 为本”的服务理念，被动服务满意服务主动服 务感动服务，努力构建和谐的医患关系。努力做到卫生系统规定的“六德、三风”（医心慈、 医术精、医纪严、医志坚、医风正、医表端；敬、 静、净）医德规范 。,
