1、胰腺外分泌功能不全的治疗,南京军区南京总医院消化内科南京大学医学院附属金陵医院,汪芳裕,-南通医学会消化学分会2015年会-,目标、剂量和效果,正常胰腺外分泌,消化胰酶对正餐的反应,Keller J, Layer P. Gut 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.,给予PERT的时机和水平应能模拟生理条件,试验餐,基础分泌（%）,餐后时间（分钟）,胰液：无色无臭pH7.88.4成人12升/日无机物：水和碳酸氢盐消化酶：胰蛋白酶胰凝乳蛋白酶羧肽酶、鱼精蛋白胰淀粉酶胰酯肪酶,正常胰腺脂肪酶分泌,平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1为避免出现脂肪吸收不良，脂肪酶分泌量必须达到
2、正常需要值的5-10%以上 1,2,Keller J, Layer P. Gut. 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.Layer P et al. Gastroenterology. 1986;91(1):41-48.,腔内胰酶活性10%才出现吸收不良2,Sikkens ECM et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010:(24);337-347,所有PEI患者都应接受治疗,“不管存在何种程度的脂肪泻，不管是否存在相关症状，每位PEI和消化不良患者都应接受PERT治疗”,治疗目标,PERT治疗PEI的目标: 减少脂肪泻1 改
3、善粪便性状1 提高粪便稠度1 防止体重下降、增加体重2 恢复/维持良好的营养状态1,2,Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403.Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.,目前PEI患者的治疗不是最佳的,2项患者调研1,2荷兰CP患者 (N=161)胰腺手术并接受PERT治疗的 荷兰和德国患者（N=182）已发现的治疗PEI的主要差异：剂量不足1,2服用胰酶的时间不是最佳的2在小吃期间未服用2限制饮食中的脂肪
4、2,Sikkens ECM et al Pancreatology 2012;12:71-73.Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1.,PEI未得到充分治疗,荷兰全国慢性胰腺炎调查结果: 中位治疗持续时间为77个月 日剂量中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天(6 x 25000脂肪酶单位胶囊) 25%患者每天仅使用3粒或更少胶囊 (75,000脂肪酶单位) 结局70%患者存在脂肪痢相关症状 42%患者存在体重减轻,Sikkens ECM, et al. Pancreatol
5、ogy. 2012;12:71-73.,即便在医疗制度完善的地区，比如荷兰，许多CP所致的PEI患者也未得到充分治疗,PEI未得到充分治疗: 北欧胰腺术后PERT调查,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:0.1007/s11605-012-1927-1,结果 (I) 日剂量术后，中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天(25000U脂肪酶/粒*6粒) 23名 (25%) 患者每天仅使用了3粒或更少胶囊 (75,000脂肪酶单位) 结局62名(68%) 患者存在脂肪酶相关症状 36名(39%) 患者存在体重减轻 研究结论,目的:
6、胰腺术后患者PERT治疗的日常情况,合理的起始剂量为50,000-75,000U脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食,治疗以后脂肪泻相关症状和体重减轻仍持续存在时，应提高PERT的剂量 剂量16粒胶囊/天(300,000U脂肪酶),PERT治疗的次优时机: 北欧胰腺术后PERT调查,结果 (II) 服酶时间餐前: 24名 (26%) 患者 餐时: 62名 (68%) 患者餐后: 11名 (12%) 患者,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg. 2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1,目的:胰腺术后患者PERT治疗的
7、日常情况,为确保酶能与食糜混合，要指导患者在餐时或餐后即刻服胰酶,进小食时未服用胰酶： 北欧胰腺术后PERT调查,结果 (III) 只有54%患者在小食时服用了PERT,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1,目的: 察术后患者PERT的日常实践,应指导患者在进小食时服酶酶,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况,限制饮食中的脂肪: 北欧胰腺术后PERT调查1,结果 (IV) 44名（48%）的患者不必要限制脂肪摄入1,目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况1,在管理PEI
8、患者时不应再建议限制饮食中的脂肪 2“当前，限制脂肪摄入不再推荐于PEI患者”3,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi 10.1007/s11605-012-1927-1 Dominguez-Munoz JE. Adv Med Sci. 2011;56: doi: 10.2478/v10039-011-0005-3Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010:1-89.,BMI, 体
9、重指数, MTG, 混合甘油三酯, PPI, 质子泵抑制剂,PEI的治疗流程：专家和西班牙胰腺组织建议,Dominguez-Munoz JE et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(2):12-16.Dominguez-Munoz JE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:541-546.de-Madaria E et al. Pancreatology. 2012. Available at: http:/ JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,
10、从40,000-50,000U脂肪酶/餐开始治疗 (1/6),研究设计前瞩性研究纳入30名患者，其中位剂量为20,000U脂肪酶/餐以防出现腹泻和体重减轻，持续治疗1年7名患者因脂肪排泄量15 g/天、无腹泻且体重稳定而未接受PERT治疗14名患者治疗剂量为20,000U脂肪酶/餐9名患者治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐疗效评价血清RBP低水平反映出营养状况13C-MTG 呼气试验评价脂肪消化情况,RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气
11、试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,以起始剂量 40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6),优化治疗前结果: 67% (20/30) 患者存在顽固性营养不良，即血清RBP低水平呼气试验结果异常,RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,治疗优化改善顽固性营养不良患者（即血清RBP低水平 ）的治疗，使脂肪消化恢复正常20名患者中位治疗剂量增至40,000U脂肪酶/餐，持续治疗1年：14名患者的治
12、疗剂量为40,000U脂肪酶/餐6名患者的治疗剂量为60,000U脂肪酶/餐,以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行优化治疗(3/6),RBP, 视黄醇结合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,优化治疗后结果所有患者的呼吸试验结果都恢复正常,以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐进行优化治疗(4/6),Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol H
13、epatol. 2007;5:484-488.Dominguez-Munoz JE, et al.Clin Gastroeterol Hepatol. 2011;9:1108,体重从67.5 12.4 kg显著增加至71.8 12.6 kg (P .001),优化治疗后,优化治疗前,13CO2回收率（%）,体重（kg）,优化治疗前,优化治疗后,目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗对患者营养状态的影响,优化治疗后结果14名 (70%) 患者的血清RBP水平从2.40.6 mg/dL显著升高至3.10.6 mg/dL (P.001)，并且达到正常水平所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢复
14、正常，从20.74.1 mg/dL显著升高至25.2 3.1 mg/dL (P 60%ALT3X ULN，90% 胆系疾病ALT3X ULN，US无结石： 微小结石 MRI或EUSALT1000mg/dL 方可直接引起AP反复检查TG， CaCancer! 2%AP 源于癌，2%癌合并APAIP极少引起APIPMN：main duct and side branch有病变时青少年不明原因： GENE！药物（通常开始6月内发病）：One could never be very sure of a medication as a culprit ,病因学(II)：其他病因,预后判断（入院时）,年龄
15、60 伴发疾病、肥胖、胸片提示左胸渗出SIRS生化指标HCT45%CRP =150BUNCr1.8mg/dL,预后判断（72h内）,持续SIRS（48hr）持续OF （48hr）CRP=150; BUN; Cr1.8mg/dLCT显示坏死CT严重指数=6SIRS at presentation, as well as 72hr, simple, cheap and as good as any!,Phases of Acute pancreatitis,First Phase-1-2 weeks全身炎症为主，决定死亡率和器官衰竭与胰腺形态改变无关Second phase- After 1-2
16、weeks胰感染常见于本期腺和胰周改变决定发生率,死亡：WHEN , WHY & HOW,梅奥医疗中心910 例连续病例分析(Yang A, Vege SS. DDW 2014)24% 死亡发生在起病72 小时内所谓爆发性AP并非常见死亡原因多数病人死亡原因为2 W内的持续OF其他少见原因为感染性坏死降低死亡率改善预后的根本：改善持续OF,胰腺（胰周）渗出,Pancreatic fluid collectionAcute necrotic collection 4-6 w walled-off necrosis (peri+ - pancreatic necrosis)Acute peripa
17、ncreatic fluid collection急性胰周渗出常可吸收(Resolve mostly)很少形成假性囊肿 【collection 4-6 w pseudocyst (very rare)】,胰腺（胰周）坏死,Pancreatic +peripancreatic necrosis Isolated pancreatic necrosist (very rare)Prognosis间质炎症优于单纯胰腺坏死单纯胰腺坏死优于胰腺坏死+胰周坏死胰周坏死仅仅也常见于坏死性胰腺炎 (ONLY also included in necrotizing pancreatitis),治疗静脉液体复苏
18、预防性抗生素ERCP ：胆源性胰腺炎营养支持感染性胰腺坏死Intervention for 坏死性胰腺炎。,AP Treatment,静脉液体复苏,250-300ml/hr林格氏液优于生理盐水无强烈证据支持大量输液（4.5L）、监测方法或液体种类有意义Compartment syndrome and more intubations with mortality recent concerns强调早期 (Not of benefit beyond 2448hrs),Intervention for 坏死性胰腺炎,干预的指针-60%可以保守严重感染者无菌坏死，但是胃十二指肠胆道结肠病情持续不见好
19、转“ persistent unwell”,梗阻,干预的时机Do not Intervene early!4 周 囊壁成熟 preferably 4 weeks for a mature wall(Less mortality, technically easier, less organ resection)RCT研究强调遵循最新指南 ACG, IPA/APA,Intervention for 坏死性胰腺炎,出现AP的血管并发症时: 手术/干预（INTERVENTION）!十二指肠和结肠的坏死脾脏栓塞门静脉/肠系膜上静脉栓塞 Pancreas 2013; 42:1251脾动脉-假性动脉瘤破裂
20、出血,Intervention for 坏死性胰腺炎,干预的途径和手段开腹手术抗生素+PCD越来越多使用内镜：ETD，ETN腹腔镜Step-upHybrid methods,Intervention for 坏死性胰腺炎,胰腺坏死（胰腺周围坏死）共识4周以后“拖”【Delay】，“微创”相对稳定的尽量保守微创由于开腹根据所在中心的条件When in doubt, refer!,Intervention for 坏死性胰腺炎,营养支持,Nutritional support: When & How3-5 days, when diagnosis of SAP is secureNo need t
21、o wait pain and enzymes Early (during the first day) is under studyNo TPN3 RCTs-nasogastric vs nasojejual 相似GI mucosa needs nutrition for integrity -GUT Rousing-,急性胰腺炎研究：发展与未来,更好的预测指标 better methods of prediction: miRNA?质量控制特效药物？ Pentoxifylline? 己酮可可碱：改善微循环大规模RCT,ACG 2014胰腺疾病专题,急性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺囊肿,Defin
22、itionCP定义 : Irreversible pancreatic parachymal damage which may lead to varying degrees of endocrine and exocrine dysfunction症状影像功能病理ChallengeThe symptoms of CP: 疼痛、脂肪泻与消瘦Severe, unremitting pain,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,CP疼痛: Scope or Knife,Treating Chronic Pancreatitis Pain,Remo
23、ve Offending AgentAnalgesia-opiates,antioxidants,nerve agentsDecrease Pancreatic Pressure -Pancreatic Secretion-Enzyme Supplementation -Ductal Obstruction-Endoscopy/SurgeryModify Neural Transmission -celiac plexus blockRemove Pancreatic Parenchyma,Most Invasiv.Least Invasive,Seicean A, Vultur S. End
24、oscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives.Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,EPT切开取石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives.Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,体外震波碎石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis
25、: current perspectives.Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,切开取石 +碎石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives.Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,Conclusion: 内镜、放射和外科医师MDT协商，首选内镜，把握外科手术时机,切开取石 +支架,Cahen DL, et al. Endoscopic versus surgical drainage of t
26、he pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356(7):676-84,结论：Surgical drainage of the pancreatic duct was more effective than endoscopic treatment in patients with obstruction of the pancreatic duct due to chronic pancreatitis. 外科内镜,目的：For patients with CP and a dilated pancreatic
27、 duct, ductal decompression is recommended. 比较内镜&外科引流效果,方法：All symptomatic patients with CP and a distal obstruction of the pancreatic duct but without an inflammatory mass were eligible for the study. Randomly to undergo endoscopic transampullary drainage or operative pancreaticojejunostomy. The pr
28、imary end point was the average Izbicki pain score during 2 years of follow-up. The secondary end points were pain relief, physical and mental health, morbidity, mortality, length of hospital stay, number of procedures undergone, and changes in pancreatic function.,Copyright 2011 Abbott. All rights
29、reserved.,内镜与外科结果比较,Case Study: Chronic pancreatitis,男性, 48岁, 长期饮酒史，诉上腹部疼痛、体重下降和腹泻。每日服用吗啡类似物和胰酶制剂(15, 000 Units Lipase), 疼痛仍然存 (intermittent)What can be done to help this patient?Consider celiac plexus blockIf not successful, consider TPIAT（+PERT）,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,ACG 2014
30、胰腺疾病专题,急性胰腺炎慢性胰腺炎 胰腺囊肿,Pancreatic cysts：恶性囊肿的影像特征SIZE (diameter)Growth rateWall thicknessMural nodule (壁结节)Adjacent mass手术指针：阻黄/胰头；MPD=10mm；囊内实变,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,Evaluation and management of pancreatic cysts,International consensus guidelines 2012 for the management of IPM
31、N and MCN of the pancreas. Pancreatology. 2012 May-Jun;12(3):183-97.,EUS Surveillance: Sendai 指南 2012,2-3cm,EUS in 3-6 months, then lengthen interval alternating MRI with EUS as appropriate.Consider surgery in young, fit patients with need for prolonged surveillance,3cm,Close surveillance alternating MRI with EUS every 3-6months.Strongly consider surgery in young, fit patients,CT/MRI in 2-3 years,CT/MRI yearly for 2 yearsLengthen interval if no change.,1-2cm,21,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,谢 谢 大 家 !,
