1、多发伤的救治,武汉市第九医院骨科 刘耀辉,病例简介,患者女性,40岁,因被人刀砍伤头面部及全身多处流血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。入抢时测T不升，P 165次/分，R 16次/分，BP测不到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约3cm长皮肤裂伤，左侧下颌皮肤裂伤约长10cm出血止，四肢湿冷，双手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压痛。,辅助检查,B超示盆腔少量积液,床边拍片示左侧多发肋骨骨折, 骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下
2、支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。CT检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。,通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时手术。术后患者相继转入ICU、骨科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。,（一）多发伤,定义：多发伤是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危
3、机生命的严重创伤，或并发创伤性休克者；按AIS标准的九个部位： 头部、面部、颈部、胸部、腹部及盆部、脊柱、上肢、下肢、皮肤。,定义,具有下列伤情两条或以上者应定为多发伤*头颅损伤：颅骨骨折伴昏迷，颅内血肿，脑挫裂伤，颔面部骨折；*颈部损伤：伴颈椎、大血管、气道损伤；*胸部外伤：连枷胸、血气胸、肺挫伤；*腹内损伤：腹内及腹膜后出血，内脏伤；*泌尿生殖系：肾、尿道、阴道、子宫、膀胱破裂；*骨盆骨折*脊柱严重损伤*股骨骨折*四肢多处骨折*广泛性软组织挫裂伤或撕脱伤,2)发生率,随创伤机制及不同的定义而异 战时可达18-70%左右 平时主要发生于：车祸、爆炸伤、高处坠 落伤等 严重车祸时可达65% 严
4、重爆炸伤时可达70% 五楼高或以上的坠落伤几乎全部为多发伤 多发伤时各部位所占比率按顺序大致为：四肢70-90%，头部50-70%，胸部30-50%， 腹部25-30%，骨盆25-30%,多发伤：临床特点（1）,伤势严重：应高度重视，全力以赴伤情变化快：评估、处理应以分秒计算死亡率高 受伤部位越多，死亡率越高； 多发伤伴严重头颅创伤，死亡率明显增高； 严重颅脑外伤合并休克，死亡率高达90%。,多发伤：临床特点（2）,休克发生率高不论低血容量体征明显与否，都应警惕休克存在除非有十分明确的证据证明不是低血容量性休克 （而是心源性或脊髓性），均应按低血容量性休克 进行处理平均发生率50%左右；胸、腹
5、联合伤时可达70%；胸、腹、骨盆或股骨骨折同时存在时可达90%创伤性休克一般发生在创伤后第二死亡高峰，是BTLS(Basic Trauma Life Support )和ATLS的中心,多发伤：临床特点（3）,低氧血症发生率高，且可直接导致死亡 ABC评估，气道开放 ABC评估，了解影响呼吸的情况*颅脑损伤，尤其伴昏迷者*严重胸部创伤 注意隐蔽型缺氧 血氧饱和度监测，血气分析等 常规100%氧吸入,多发伤：临床特点（4）,容易漏诊创伤部位多，发现1-2处而忽视其他部位；开放性与闭合性同时存在，后者易漏诊；病情重或昏迷，不能全面或根本无法诉说病情；未能按“ABCDE”常规进行评估；未能按常进行反
6、复评估；未能正确应用X线检查；未能协调、统一指挥，各专科各自为政,多发伤：临床特点（5）,容易漏诊 最易漏诊部位为骨、关节损伤 最致命的漏诊为胸、腹、腹膜后出血 胸、腹、腹膜后三腔或三腔联合的出血的漏诊，往往是失去最佳抢救机会的原因,多发伤：临床特点（6）,处理优先顺序上的困难和矛盾易将注意力集中在外在的、显得特别严重但实际并不危及生命的创伤处忽略无明显严重外在表现但实际上足以威胁生命的创伤强调全面、系统检查（进一步评估）强调反复评估，动态观察强调统一指挥，协调工作,多发伤：临床特点（7）,伤后并发症多，感染发生率高创伤本身：伤情严重，污染严重诊治过程中所需导管多“黄金时间”内快速正确处理的作
7、用最严重并发症为多脏器功能衰竭，约6-8%各种感染的发生率在10-22%感染死亡约占后期死亡总数的70%,评估与诊断,初步评估二次评估反复评估,初步评估,A（气道）B（呼吸）C（循环）D（脊柱和意识等）E（环境和暴露）,二次评估,从头到脚全面评估(头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、背部和脊柱）Freeland的CRASHPLAN顺序其意义是：Ccardiac（心脏），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（头部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（动脉），Nnerves（神经）。要回答的问题：全身情况是否稳定？
8、有无损伤？损伤的严重程度？是否需要和允许辅助检查？采取何种治疗方案？,实验室检查及辅助检查,实验室检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。 血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。辅助检查： 心电图、B超、X线、CT等。,创伤严重程度的定量评估,GCS（格拉斯哥昏迷记分）TI（创伤指数）AIS/ISS（简明损伤分级/损伤严重度评分）,定量评估,目
9、前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：轻度创伤；中度创伤；重度创伤；严重创伤；危重创伤；极重创伤。 计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。,急救与处理,院前急救
10、院内急救,创伤复苏黄金一小时,创伤后1小时是挽救生命，减少致残的“黄金时间” 主要取决于急救系统反应速度“黄金一小时”是指进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。,院前急救的目标,创伤院前急救的目标是使患者在伤后最短时间内开始接受急救处理，以最快速度将患者送到医疗机构，尽快接受恰当的确定性治疗。,院前急救的步骤,脱险:脱离危险环境 检伤分类:（1）第一优先 重伤员（红色标识） （2）其次优先 中度伤员（黄色标识） （3）延期处理 轻伤员（绿色或者蓝色标识） （4）最后处理 死亡遗体（黑色标识
11、）现场医疗急救（有威胁生命的征象） 运送:伤员体位、搬运方法、转送过程中应注意伤员头部在后，下肢在前，便于观察病情变化,现场医疗急救技术,呼吸道通畅止血胸腔穿刺或置管四肢固定颈椎、脊柱固定静脉输液给氧现场心肺复苏,院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊模式二：成立创伤中心，建立一支专职的创伤救治队伍模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗,院内急救,创伤抢救室的配备： 静脉输液、给氧、各种液体和抢救药品、气管插管、心电监护、除颤、呼吸机、B超机、心电图等。此外，还应具备常规实验室检查、血库、摄片、CT、急诊手术室等。,急诊医师职责,ABCDE评估：注意保护颈椎 进一步评估*创伤病史，A
12、MPLE（allergy,med,past illness, last meal,environment）；*从头到脚的检查:昏迷评分，创伤评分；*必要的辅助检查：X线、B超、CT等；*术前准备性检查：PT/PTT、血型等 反复评估：防止漏诊的关键,急诊医师职责,初步抢救处理：“ABC”计划*气道开放及管理，尤其气管插管；*辅助通气：球囊面罩，呼吸机应用；*呼吸管理：血氧监测，排气减压，胸 管安置，连枷胸处理等；*维持循环功能：建立二条静脉途径，补 液输血（指征、方法和 剂量），止血 及时请求会诊,急诊室救护,有些危及生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏
13、器和肢体的基础上尽可能地维持功能。保持呼吸道通畅，视病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、气管切开。,抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中及急诊室救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术处理。胸部创伤的处理：胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。,颅脑损伤的处理：有颅
14、脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用20%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松泼尼松，并局部降温。防止呕吐物吸入，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。腹部内脏损伤的处理：疑是腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、B超检查、并尽快输血，防止休克。做好术前准备，尽早剖腹检查。,治疗原则,急救顺序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输
15、血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条
16、件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。,手术顺序及方式 ：,颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探
17、查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。,头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手 术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤 ，然后由第二手术组进行骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。手术后的监测与处理： 严重多发伤经
18、手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,多发伤救治进展,1、急救模式 分诊分科收治：院前、急诊科、专科 创伤病房集中收治：急诊科创伤病房 整体化、系统化、专业化救治： 院前救治、院内救治、手术、重症监护及康复治疗连接一体，由专业化急诊创伤救治队伍进行救治。,2、液体复苏,输液量 大量输液死亡率较高（33.2%） 限制输液 死亡率较低（23.6%） ARDS、肾衰等并发症少 输液种类 晶体液有利于复苏 代血浆对凝血功能和肾功能有一定损害 白蛋白可
19、能增加病死率 全血或血浆可降低病死率,3、损伤控制方法（damage control ，DC）,严重创伤和多发伤除创伤打击（第一次打击）外，还因创伤引发的病理生理改变造成了一系列损害（第二次打击）。如果按常规处理，将导致严重代谢性酸中毒、凝血障碍和低温症，使病情逐渐恶化最终导致死亡。尤其生理状态极不稳定的多发伤大出血者极易出现这种结局。因此，1983年，Stone等提出了损伤控制概念。Rotondo等于90年代根据腹部穿透伤的救治经验，明确提出了救治严重创伤和多发伤损伤控制方法。,基本目标,快速停止体腔内出血，阶段性生理复苏，以逆转伤者死亡。 DC适应症：目前还没有一个严格的适应症，1998年
20、Moore等提出的DC适应症为：凝血障碍不能止住出血；手术操作不能到达的静脉损伤；对复苏反应不佳的长时间手术患者；有必须处理的腹部以外危及生命的损伤；腹腔内容物需再检查者；因器官水肿不能关闭腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血压、低温症、凝血障碍、酸中毒。,具体步骤,分三个阶段：初始简化手术，控制出血和污染；入ICU进行复苏；再进手术室对所有损伤实施确定性手术。 第一阶段，初始简化手术 简捷复苏后进行止血和控制污染手术。 止血：直接压迫、填塞止血；血管结扎、修补、分流及栓塞。 控制污染：防止肠内容物、胆汁或尿液污染。 暂时关闭胸、腹腔：可用巾钳钳夹、皮肤单层连续缝合；修复材料填补缺损。,第二阶
21、段，继续复苏 入ICU复苏，重点为迅速复温，纠正凝血障碍和酸中毒，给予通气支持。 复温，纠正凝血障碍和酸中毒，通气支持。 进行伤情再检查。 如有未能控制的出血，应再手术止血。 监测重要指标，如中心静脉压、肺动脉楔压、腹内压、血气分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。,第三阶段，确定性手术 再入手术室进行确定性手术，修复、重建和闭合伤口。 时机：何时进行手术仍有争议，一般主张经ICU复苏3672h内进行。其必备的条件为：低温状态纠正、凝血功能恢复正常。最佳条件为：氧运输正常；血液动力学状态稳定；酸中毒纠正；出血已经控制；无威胁生命的其他因素存在。 内容：去除填塞，彻底止血；探查与重建，次序是：血管、
22、泌尿系统、胃肠道； 关闭胸、腹腔，原则：无张力、保护内脏,DC效果：经DC处理的严重创伤和多发伤死亡率为33%-70%，随着DC的进步，现在的生存率为80%-90%。对有致命性出血的严重创伤和腹内伤患者实行DC处理是有效的，在不具备条件的医院可先完成第一阶段处理后转院。 目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创伤的监测和处理，出现顾此失彼，不合要求的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。,总结,1、严重多发伤常见、诊断难、处理难、死亡高 、应重视、认真对待2、体会： 做到 三快、三重视（院前、院内、康复） 三结合：院前、院内、多科 三发挥：领导、专家、医护,Thanks for your attention,
