1、医院感染管理核心制度,院感科 李晓琦,目录,CONTENTS,（一）医院感染组织建设及其责任制（二）感染病例监测、报告与控制制度 （三）医院感染暴发及医院感染突发事件监测上报与控制制度 （四）医务人员职业卫生防护制度 （五）消毒药械管理制度（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度 （七）消毒隔离制度 （八）一次性使用无菌医疗用品管理制度 （九）手卫生管理制度 （十）无菌技术操作规范 （十一）生物安全管理制度（十二）抗菌药物合理应用管理制度（十三）医疗废物管理制度（十四）医院感染知识培训制度 （十五）医院感染质量控制与考评制度（十六）多重耐药菌医院感染控制制度,（一）医院感染管理组织
2、建设及责任制一、医院感染管理工作是在院长和分管副院长领导下，由医院感染管理科、医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、设备科、总务科等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家组成医院感染委员会，下设医院感染管理科，各科室由科主任及护士长和监控医师、监控护师组成科室医院感染管理小组。二、医院感染管理各级人员要履行各自职责开展医院感染管理工作。三、医院感染委员会制定切实可行的医院感染管理标准及实施细则，加强医院感染管理，有效地预防和控制医院感染，以保障医疗安全。,四、各科室按照本科室医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规程和工作标准，有效预防和控制
3、医院感染。科主任作为科室医院感染管理的第一责任人，护士长作为科室医院感染管理的主要责任人，应切实履行职责，强化管理，科室医院感染管理小组成员配合科主任、护士长做好日常的监管和教育工作，五、医院感染管理委员会、院感科认真履行监管职能，加强对全院各科室的医院感染管理工作进行指导管理、督促检查。六、责任追究：每月依据医院感染管理考核标准处罚。,（二）感染病例监测、报告与控制制度一、医院感染病例监测制度1、医院各病区管床医师必须对每例病人实施住院全程医院感染监控，病人入院后24小时内及时填写医院感染发病率调查表并对病人感染动态进行监控。2、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进
4、行病原学检测并且保证感染病例病原微生物送检率50。3、了解并掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。4、医院感染管理科必须对感染上报病例进行核实并和临床共同采取控制措施。,5、医院感染管理科每季度将监测资料进行汇总、分析，向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，以医院感染信息形式向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。6、医院感染管理科根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标每年不少于2项。应定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改
5、进措施。7、科室感染监控医生督促科室及时对本科室感染病例进行上报并对每月出院病历进行审核进行查漏补报工作。8、科室按感染管理科监测要求密切配合实施医院感染监测方案。,二、医院感染病例报告制度 1、医务人员应认真学习卫生部医院感染诊断标准，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，发现医院感染病例要及时报告。2、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。4、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即
6、向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。,三、医院感染病例的控制制度 1、当出现医院感染病例时，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50。2、科室经治医师要根据病原学检查结果合理选用抗感染药物。3、临床科室与医院感染管理科及时沟通，积极采取相应的控制措施。4、确诊为传染病的医院感染病例，应按传染病有关规定进行处置。,医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度一、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管
7、理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，院感科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；2、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（1）5例以上医院疑似感染暴发（2）3例以上医院感染暴发,3、发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求2小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门和疾病预防控制机构报告：（1）10例以上的医院感染暴发事件（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,二、报告内容报告内
8、容包括： 医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。,三、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取下列控制措施：1、临床医务人员应及时诊断医院感染病例，发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，必须及时查找原因、采取有效的控制措施。2、医院感染管理科发现或接到疑似或者确认医院感染暴发报告时，必须协调检验科微生物室人员及时进行现场流行病学检测等工作，制订有效的控制措施。最终写出调查报告，总结经验，制订防范措施。3、医务科接到报
9、告后，应当及时组织有关专家指导临床开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作，提供相应的技术支持，组织落实有效的控制措施，极力降低医院感染对患者的危害。4、主管院长、医务科等部门负责人接到报告，应及时组织相关部门协助开展流行病学调查与控制工作，从人力物力和财力方面予以保证。同时采取得力措施，积极救治患者。5、加强对全员医院感染暴发报告和处置能力等相关知识、技能的培训、提高其医院感染暴发报告和处置水平。,四、监督管理： 各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。医院发现科室存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报、和谎报或者故意授意他人瞒报、缓报、和谎报情形的
10、，应当按照有关规定对相关负责人进行处理。,（四）医务人员职业卫生防护制度一、医院感染管理科应对全院职工及新上岗人员进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。三、医务人员在诊疗护理过程中，应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性而加以防护。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。四、在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操
11、作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒,五、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。六、严禁共用个人防护用品。避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员接触。使用过的个人防护用品应放入医疗废物袋中，并根据医院相关制度进行处置。七、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。八、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头
12、、缝合针、刀片等锐器刺伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒中。九、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。,十、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：用肥皂水和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。十一、上报科室和医院感染管理科，对暴露源的种类和级别进行确定和评估，实施相应的预防用药方案。十二、
13、感染管理科对医务人员职业暴露情况进行登记，医院免费提供相关检查及预防治疗费用；对违规操作造成的职业暴露医院不承担医疗费用十三、对感染性疾病科、血透室、手术室、供应室等高危部门的医务人员及从事医疗废物处置的人员每年应接受一次血液传播疾病的检查，并进行乙肝疫苗接种。,（五）消毒药械的管理制度一、医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械。确保消毒产品使用安全，医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理。院感科负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次,检查结果及时报告医院感染管理委员会处理。二、医院设备科应根据临床需要会同医院感染管理委员会对消毒药械选 购的审定意见进行
14、采购,按照国家有关规定，查验必要证件,监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。三、科室使用消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确 配制，并按要求监测浓度、注明配制日期等，以备查验。四、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项； 掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染办予以解决。,五、医院采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件或产品安全评价报告，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。六、根据消毒管理
15、办法，医院感染管理办法要求，医院感染管理科对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。七、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。,（六）环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度一、医院必须定期对消毒、灭菌效果进行监测,灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒剂细菌含量必须10cfu/ml, 其他使用中消毒剂细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒剂的
16、性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测。三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。,四、压力蒸汽灭菌每次灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测，采用快速压力蒸汽灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。生物监测法：应每周监测一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。五、低温等离子灭菌必须做到每锅进行物理监测和化学监测和生物监测，植入物及外来器械
17、必须等生物监测结果为阴性时方可放行使用。六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30W普通石英新灯管的照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2 ，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。,七、 各种消毒后的内镜及其消毒物品应每季度进行生物学监测。其合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件应每月进行生物学监测。其合格标准为：无菌检测合格。八、必
18、须对透析用水、透析液进行监测。,九、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。应 对手术室、重症监护室（ICU）、感染科、口腔科、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、消毒供应室、输血科、微生物实验室等重点医院感染控制的部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。十、医院感染管理科定期对全院监控医生和监控护士进行消毒灭菌和环 境卫生学相关新技术、新方法的培训。十一、临床监控护士应按规定时间和监测项目完成本科室自测项目，对 监测中发现的问题应及时改进，并重新采样监测，直到合格为止。十二、感染管理科每季度负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资 料进行
19、统计、分析， 发现问题及时与科室反馈，并协助科室查找不合格原因，提出改进措施，促进监测质量改进。,（七）消毒隔离制度一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官、腔隙或接触人体破损黏膜、皮肤的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。二、各种可复用医疗器具必须一用一灭菌。用过的医疗器材和物品应先去污染彻底清洗干净，再进行消毒或灭菌。三、根据物品的性能，选择合适的消毒灭菌方法。四、使用中的化学消毒剂，定期进行生物和化学监测。五、更换消毒剂时，必须对容器进行消毒/灭菌处理。六、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道，新生儿暖
20、箱的湿化器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用无菌水。七、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，不得重复使用。八、严格手卫生管理制度，提高洗手和卫生手消毒依从性。九、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。,十、要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。确立标准预防的观念，不论病人是否确诊或疑似感染传染病，都要采取标准预防并根据疾病传播途径，采取相应隔离和消毒措施。十一、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、
21、手套、帽子、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服、鞋套等。十二、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人应进行隔离，并设有隔离标志；感染性疾病科门诊按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实落实传染病预检、分诊各项制度和工作流程。十三、地面无明显污染时，湿式清扫，保持清洁干燥，遇明显污染时应先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。十五、减少陪护，并做好病人、陪客、探视人员的管理。十六、正确分类，收集医疗废物，感染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物，由专人进行回收处置。,（八）一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由医院设备科
22、集中采购，任何科室和个人不得私自引进和使用。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应规格产品的制造认可表和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。购买前必须索取上述证件。,三 、设备科必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品
23、灭菌日期和失效期等中文标识。四、保管员负责建立登记账册，熟练掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。五、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距屋顶50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告采购部门和医院感染办
24、，报告当地药监管理部门，不得作自行退货、换货处理。,六、一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染科，药剂科和采购部门及时处理。七、一次性使用注射器、输液（血）器、输液针、静脉留置针等，应由供应室自消毒药械管理部门领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。八、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。九、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责，至少每季度检查一次。加强对临床、医技
25、科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。,（九）手卫生管理制度一、医院感染管理科定期开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识提高医务人员手卫生的依从性。二、掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。三、下病房的治疗车,换药车,病历车，应配备速干手消毒剂。每次诊疗,护理操作前后,应洗手或者手消毒。四、医务人员手卫生标准应达到如下要求：外科手消毒应5cfu/cm2，卫生手消毒应10cfu/cm2，均不得检出致病微生物。五、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液
26、应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。医院感染管理的重点科室和部门应配备非手触式水龙头，洗手、干手、手消毒等设施应避免二次污染。,六、外科手卫生设置配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，用于刷手的海绵、毛刷等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。七、医务人员在下列情况下应当洗手：直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离
27、衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。八、医务人员在下列情况下应当进行手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。九、医务人员应掌握正确的洗手六步法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用快速手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止佩带假指甲、戒指等饰物。十、感染管理科应对全院手卫生落实情况进行督
28、查，当怀疑医院感染暴发与手卫生有关时应及时进行监测，并进行相应致病微生物检测。,（十）无菌技术操作规范一、无菌操作环境应清洁、宽敞、定期消毒； 布局合理；应明确划分无菌区与非无菌 区,无菌操作前半小时应停止清扫工作、 减少走动。二、无菌操作前，工作人员应衣帽整洁，配戴口罩,必要时戴手套;无菌操作前修剪指甲并用流动水洗手。三、工作人员避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；如用物疑有污染或已被污染，应予更换并重新灭菌；非无菌物品应远离无菌区。四、进行无菌操作时，操作者身体面向无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，迎面向无菌区；取用无菌物品时应用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可跨越无菌区。
29、五、无菌物品与非无菌物品分开定点放置，并且有明显标识;无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。,六、无菌包外须标明物品名称、灭菌日期，并按失效期先后顺序摆放；无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。七、无菌物品，一经打开，应在24小时内使用, 超过24小时重新灭菌处理。八、手不可接触无菌物品；无菌物品一经取出，即使未用，也不可放回无菌容器内。持无菌容器时,应手拖其底部,不能触及容器口边缘及内部。取用无菌物品时须用无菌持物钳夹取，取出后及时包好后盖好，并注明开启时间。九、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不可使用。
30、十、无菌物品必须一人一用一灭菌。十一、为病人手术、治疗、换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的手术顺序操作，接触多重耐药患者、破伤风、气性坏疽、炭疽等感染伤口，须穿隔离衣。,（十一）生物安全管理制度一、定期对有关生物安全规定的落实情况进行检查，定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、维护和更新，以确保其符合国家标准。二、实验室从事实验活动应当严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人应当指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。三、定期对工作人员进行培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能。四、工作人员上班进入工作区需穿工作服，戴工
31、作帽，必要时穿隔离衣，胶鞋，戴口罩，手套。保持好个人卫生。五、实验完成或下班前必须洗手，不得穿戴工作服出入非医院工作场所及食堂。实验室工作区域不得放置水杯等私人物品。不得在实验室内吃，喝，吸烟等。六、废弃的病原体培养基，菌种，毒种保存液等，必须就地灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运，无害化处理。,七、临床标本，菌种，毒种等能引起感染或污染环境的物品应妥善放置，勿使其接触皮肤及实验室清洁区。同时在实验过程中禁止做以任何方式接触口腔的动作。在实验室里如果临床标本，菌种管被打碎或发生其他引起培养物传播的事故时，应立即用消毒剂进行消毒处理。八、保持室内环境清洁，每天对空气，各种物体表面及地面进行清
32、洁消毒处理，湿式清扫，遇到污染时立即清洁，消毒。无菌室应配备空气消毒设备，超净台紫外线灯应每3-6月监测有效强度1次，同时按要求记录。九、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测；同时对消毒灭菌效果进行监测。监测必须符合医院感染管理办法的相关要求实验室发生工作人员感染事故或者病原微生物泄漏事件，应当在2小时内上报疾病预防控制机构和卫生行政主管部门，并采取下列预防、控制措施：1、封闭被病原微生物污染的实验室或者可能造成病原微生物扩散的场所；2、开展流行病学调查；对病人进行隔离治疗，对相关人员进行医学检查；对密切接触者进行医学观察；进行现场消毒；3、实验室产生的医疗废物分类收集，病原体的培养基
33、、样本和菌种应当就地消毒后集中处理；4、加强手卫生的管理，实验室工作人员应加强个人防护，防止发生实验感染。,（十二）抗菌药物合理应用管理制度一、成立抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，建立权责明晰、分工合理的控制体系，以保证抗菌药物合理应用工作的实施。二、制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度和预警制度，将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。检查分值参与奖金分配调控。三、制定本单位抗菌药物临床应用实施细则，质量控制标准与检查办法，各临床科室结合自身实际，制定具体落实措施。四、加强合理用药管理，开展对抗菌药物临床应用的检查汇总，定期分析公布结果，通报全院。重点考评特殊使用
34、抗菌药物的选用和预防性使用抗生素、围手术期使用抗生素。五、开展抗菌药物临床应用的监测，包括血药浓度和耐药菌的监测，逐步建立符合标准的临床微生物实验室，建立室内质量控制标准，提高临床感染性疾病的治疗能力。,六、医院发布限制性使用与特殊使用的抗菌药物每年不得少于2次，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。七、医院感染管理科应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理。八、抗菌药物使用率原则上应控制在50%以下。提高抗菌药物使用前的临床标本送检率，达到60%以上。,（十三）医疗废物管理制度一、医院必须严格执行国务院颁布的医疗废物管理条例，将
35、医疗废物管理作为医院感染管理的重要组成部分，纳入医院感染管理工作。医院法定代表人为第一责任人。二、总务科负责全院医疗废物回收、处置工作，由专人负责，分工明确，责任到人。医院感染管理科负责对全院医疗废物处置工作实施监督管理。各科室应认真学习卫生部有关医疗废物分类及处理原则的文件规定，认真妥善做好医疗废物和生活垃圾的管理监督工作，坚决杜绝医疗垃圾的流失、泄露等。三、各科室应根据医疗废物分类目录对医疗废物实施分类后分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。盛装医疗废物容器、包装袋不能超过3/4，达到时应采用有效的封口方式妥善封口。放入包装物或者容器内的各类废物不得取
36、出。包装物或者容器外表面被污染，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。四、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在实验室内消毒处理，再按感染性废物收集处置。,五、医疗废物严禁与生活垃圾混放。传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾，均按照医疗废物进行管理。传染科垃圾用双层黄色塑料袋包装。六、医院配备专职人员负责医疗废物的收集、转运工作，每天按照指定的时间、路线使用密闭的专用工具将医疗废物进行转运，以防止医疗废物的污染、渗漏、遗撒等。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。七、医疗废物暂存站远离医疗区、人员活动区，实施专人管理。医疗废物院外转运时，按
37、照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，资料至少保存3年。八、建立并完善污水处理设施，污水处理符合国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。九、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。十、各级人员必须重视并加强对医疗废物的管理，尽量减少废物的产生量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量和含水量，降低医疗废物的处置费用。各类盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。十一、发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，院感科要立即通知后勤及相关人员对泄露的废物、扩散的废物现场进行处理，并清洁消毒环境。确定流失、泄露、扩散的医
38、疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度，及时上报医院感染管理委员会。,（十四）医院感染知识培训制度一、医院定期对全院各级管理、医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的培训。二、全院职工通过培训必须掌握医院感染管理相关知识的法律、法规、规章、制度等。三、培训内容（一）新上岗医务人员培训：1、新来的医务人员、进修生、实习生应经医院感染知识及有关制度教学后，才能上岗。2、培训内容：医院感染的法律法规、医院感染诊断标准、抗生素合理使用、消毒与隔离、职业暴露与防护、医疗废物分类处置、手卫生及无菌技术操作规范等。3、学习要求：不得少于3学时。,（二）医院感染管理委员会成员及兼职监控员的培训：1
39、、兼职监控员都必须经感染管理科进行专业培训后，方可担任。2、每年进行业务培训3-4次。3、培训内容：消毒技术规范、医院感染监测、新技术、新讲座、医院感染控制等。4、学时要求：不得少于9学时。（三）全院工作人员培训：1、每年至少有针对的举办一个专业知识培训班。2、培训内容：医院感染的法律法规各诊断标准、消毒隔离制度、医疗废物分类管理、手卫生、职业暴露于防护、合理使用抗生素、无菌技术操作规范以及医院感染新知识等。3、学时要求：不得少于6学时,（四）医院感染专职人员培训：1、医院感染管理科组织学习医院感染发展动态、微生物学、消毒学进展等，提高专业水平，每季度一次。2、每年至少参加一次省级以上医院感染
40、专题培训。3、学时要求：不得少于15学时。（五）工勤人员培训：1、每年医院感染专题培训一次。2、内容：预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离防护知识。3、学时要求：不得少于3学时。（六）医院感染知识宣教：利用每季度一期的医院感染信息及其它方式进行宣教。,（十五）医院感染质量控制与考评制度一、医院感染管理科按医院制订的考核标准每季度对全院各临床科室及重点部门进行质量检查一次，考核情况在全院进行通报，考核结果和医院综合目标考核及奖金挂钩。 二、科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将追究感染暴发科室科主任、护士长的相关责任，并同时
41、逐级追究相应管理科室的责任。三、造成医疗事故除按医疗事故处理预案处理外，则全科奖金下浮50%；四、同一项目第一次检查不合格，下次检查仍未改进者，双倍扣分五、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的根据具体情况进行处理。,（十六）多重耐药菌医院感染控制制度一、建立多重耐药菌的目标性监测、报告制度1、各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属医院感染须于24小时内填报医院感染病例报告卡上报医院感染管理科。2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告单上进行标注，建立登记制度，检测阳
42、性者予以登记，并及时报医院感染管理科。3、医院感染管理科每天关注收集微生物实验室多重耐药菌检测结果，并在接到多重耐药菌感染病例报告后立即到科室指导消毒隔离工作。,二、控制措施 临床科室根据检验科的报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植者实施隔离，科室负责人负责落实病区内多重耐药菌感染患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行。1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，
43、防止无关人员进入。进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，多重耐药菌感染病人安排在最后。3、进入病房的所有人员必须戴口罩、帽子，可能污染时穿隔离衣，近距离操作戴防护镜。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。,5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，脱手套后洗手。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁
44、或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。6、加强病房物体表面的清洁、消毒。对医务人员和病人频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。11、临床症状好转或治愈可解除隔离，VRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）感染者或携带者应隔离至连续2 个标本（每次间隔24小时）培养均阴性，方可解除隔离。12、病人出院后要进行严格终末消毒,感谢聆听,,
