1、,地方病,Endemic Diseases,第一节 地方病的基本概念第二节 碘缺乏病第三节 地方性氟中毒,目 录,一、地质环境 和疾病,生物体与地质环境中的一些元素保持动态 平衡。 人体的化学元素组成，在种类和含量上都 与地壳表层的元素组成密切相关。 地球表面的化学元素分布不均。,人体元素,常量元素macroelement,微量元素trace element,必需微量元素,非必需微量元素,C, H, O, N, P, S, Cl, Na, K, Ca, Mg,Fe, I, Cu, Zn, Mn, Co, F, Cr, Sn, Mo, Ni, Se, Si, V,图2 人体元素的分类,6,图3
2、必需微量元素和非必需微量元素的剂量反应关系,图4 饮水中的含氟量与龋齿的剂量反应关系,地方病（endemic disease）,是指局限于某些特定地区发生或流行的疾病，即某些在特定区域内相对稳定并经常发生的疾病，特指在一定内发生的生物地球性疾病、自然疫源性疾病和与特定生产与生活方式有关的地方病的总称。,与污染关系不大,地方病的分类,生物地球性疾病：如碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒等自然疫源性（生物源性）地方病，其病因为病原微生物和寄生虫与特定生产与生活方式有关的地方病,10,二、生物地球化学性疾病,生物地球化学性疾病(Biogeochemical disease)是由于地壳表面化学元素分
3、布的不均匀性，使某些地区的水和（或）土壤中某些元素含量过多或过少，当地居民通过饮水、食物等途径摄入这些元素过多或过少，而引起某些特异性疾病。,（一）定义,生物地球化学性疾病判断条件,1.疾病与某种元素间密切相关； 在不同时间、地点、人群中均有同样的相关性。2.疾病的发生与地质中某种元素之间有明显的剂量反应关系。3.有明显的地区性，一般在一定区域内发生4.上述相关性，可以用现代医学理论加以解释。,二、地方病的特点,1地方性，即地域的特异性。2存在着引起某种地方病的因素3. 在地方病病区内，地方病发病率和患病率都显著高于非地方病病区，或在非地方病病区内无该病发生4. 当地居住的人群均可患病，患病率
4、一般随年龄而升高。5病区内的某些易感动物也可发生罹患该种地方病。6. 生活在地方病病区的人群与进入病区的外来人均有患病的可能性，且外来人进入地方病病区属于高危人群。,二、地方病的特点,7未患病的健康人离开病区后，除处于潜伏期者外，不会再患该种地方病；迁出的患者其症状可不再加重，并可逐渐减轻甚至自愈。8病区一旦消除引起该病的决定性因素后，该病逐渐消失。,三、地方病的流行规律,1地球化学性疾病的流行规律为深山区高于半山区，高原高于平原，内地高于沿海，沟里高于沟口，河流上游高于中下游，农村高于城市。2人群的发病无民族、年龄、性别等的选择性，3老、少、边、穷地区发病严重。,我国主要的地方病,纳入重点防
5、治的地方病： 碘缺乏病 地方性氟中毒 地方性砷中毒 克山病 大骨节病 鼠疫 布鲁氏杆菌病 血吸虫病31个省、自治区、直辖市都不同程度地存在地方病的流行，受威胁人口超过5亿，各类病人数千万 。,表28-1 全国8种主要地方病病区范围及病例数,地方病的预防与控制原则： 政府领导、齐抓共管 预防为主、科学防治突出重点、因地制宜统筹规划、分步实施,第一节 概 述,地方病的预防和控制：防治地方病主要是第一级预防,建立地方病监测系统,地方病的监测：按一定规律有计划、系统地、连续地观察地方病消长趋势、影响因素和预防措施效果，为控制和最终消灭地方病提供科学依据。通过经常性监测，收集、分析、提供地方病动态信息资
6、料，研究地方病的流行规律，作出预报预测，评价防治效果。,碘缺乏病 “全民食盐加碘” 克山病 “根据其病因采用综合性施” 大骨节病 “换粮、补硒、移民、退耕还林还草” 地方性氟中毒和地方性砷中毒 “改水、改灶”,第一节 概 述,不同疾病的策略与措施:,第一节 碘缺乏病,病因学流行特征预防策略与措施地方性甲状腺肿的分型、分度及诊断际准,第一节 碘缺乏病,碘缺乏病（Iodine deficiency disorders，IDD）是因地区环境缺碘，机体长时间碘摄入量不足而影响甲状腺激素合成所导致的多种功能损害的一种慢性疾病。根据不同的生长发育阶段，包括 地方性甲状腺肿（简称地甲肿） 地方性克汀病（地克
7、病） 亚临床克汀病（亚克汀） 智力障碍、生殖功能障碍等。,第二节 地方性碘缺乏病,地方性甲状腺肿,第一节 碘缺乏病,地方性甲状腺肿,正位,侧位,第二节 地方性碘缺乏病,地方性克汀病,克汀病患者的傻笑,“一代粗（粗脖子）、二代傻（克汀病）、三代断根芽（呆傻、先天畸形等不能结婚生育）。”,第二节 地方性碘缺乏病,碘广泛分布于自然界中，岩石、土壤、空气、水以及动植物体内都含有碘。海洋中生物体内碘含量较高，海产品尤其海带含碘丰富。,一、碘在自然界和人体内的分布,第二节 地方性碘缺乏病,碘在自然界的分布：,山区水碘低于平原平原低于沿海,首先，地球在第四纪冰河期(距今约1.8万年)，大部分陆地被冰河覆盖。
8、 以后，当冰河融化消退时，随之把地壳表层富集腐殖质和碘元素等化学元素的成熟土壤冲刷带入海洋之中，此后陆地上的岩土又经过长期的淋溶、风化而成为缺碘的新土壤，使生活在这块土地上的人类长期处于缺碘环境中。,碘缺乏成因,第二，碘是一种化学性质十分活泼的元素，溶解度大，迁移性强，容易流失。由于地势的影响，山区土壤中所含的碘容易随水和泥土大量地流失，特别是那些因乱砍乱伐、植被遭受破坏的地区，由于水土的大量流失，碘流失的情况也更加严重。,因而，碘缺乏病表现在山区重于丘陵、丘陵重于平原、内陆重于沿海，特别是那些地形倾斜、洪水冲刷以及降雨集中及有水土流失的地理环境碘缺乏更为严重。一般说来碘缺乏病山区多于平原，越
9、是高山峻岭，碘缺乏病的流行就越严重。,碘对人体的作用是通过合成的甲状腺激素来实现的。甲状腺激素是人体最重要的激素之一，主要生理作用有：*维持机体能量代谢：提供生命活动所需的能量、保持体温。*促进体格发育：调控儿童骨胳发育、性发育、肌肉发育、增进身高体重。*促进脑发育：胎儿和婴幼儿的脑发育有一个临界期（宫内至出身后2岁内）。缺碘低甲状腺素不同程度脑发育落后。（不可逆过程）*维持大脑垂体的形态、功能和代谢。,碘是人体必需微量元素。,代谢：,食物（90%）,消化道（胃和小肠）,血液循环,全身组织器官甲状腺20%，甲状腺滤泡上皮细胞内生成甲状腺激素,肾脏尿4080%,甲状腺激素合成不足导致的内分泌疾病
10、,尿碘估计碘摄入量,碘在人体内的代谢：,碘化物在消化道内还原成碘离子，完全吸收入血后被甲状腺摄取，在甲状腺泡上皮细胞内经促甲状腺激素（TSH）和过氧化物酶氧化形成活性碘，活性碘再与甲状腺蛋白上的酪氨酸结合，形成一碘酪氨酸和二碘酪氨酸，偶合后生成甲状腺激素，甲状腺激素中的碘被脱下成为碘离子，在重新被甲状腺摄取作为合成甲状腺激素的原料。,(一)碘缺乏病 （ Iodine deficiency disorders, IDD ）,地区分布,IDD是世界上分布最广、受威胁人口最多的一种疾病 流行较重 亚洲的喜马拉雅山区 欧洲的阿尔卑斯和比里牛斯山区 南美的安第斯山区 非洲的刚果河流域 大洋洲的巴布亚新几
11、内亚 北美洲的五大湖盆地 全球共有22亿人口（占全世界人口的38%）生活在缺碘地区,第二节 地方性碘缺乏病,图28-2 世界碘缺乏病波及的国家,第二节 地方性碘缺乏病,我国是世界上IDD分布广泛、病情严重的国家之一,主要分布在东北、华北、西北、西南和华南等地区。,我国一些病区的地甲肿及地克病的患病率（%）,病区分布特点：山区高于平原， 内陆高于沿海， 农村高于城市。,地方性甲状腺肿是一种穷病，与当地的社会经济文化条件有着密切的关系。由于各种原因，山区往往比较贫穷，当地居民的营养状况比较差；同时又由于山区离海较远，群众难以常常吃到含碘丰富的海产品，这都促进了山区碘缺乏病的发生和流行。,时间分布,
12、1994、2000年度中国碘缺乏病范围例数,第二节 地方性碘缺乏病,流行地区的人群任何年龄均可发病5岁以下儿童发病较少，一般在青春发育期开始发病，随着年龄 患病率增高 ，40岁以后逐渐愈是病情严重的地区，甲状腺肿发病的年龄愈早10岁以前男女患病率无显著差异成人患病率女性男性,但重病区患病率性别差异小,第二节 地方性碘缺乏病,人群分布,病因及发病机理：,摄入碘,甲状腺激素,甲状腺代偿性肿大,生长发育,神经骨骼,克汀病,致甲状腺肿 的物质,抑制甲状腺利用碘的 能力,高碘,抑制甲状腺的合成和分泌,影响,主要非唯一,注：胚胎期、出生后至两岁严重缺乏易导致克汀病,其它,主要由于地区性环境缺碘引起的地方病
13、，是碘缺乏病的主要表现形式之一，主要症状是甲状腺肿大。发病原因：缺碘：饮水、食物及土壤致甲状腺肿物质（goitrogenic substance）:有机硫化物、某些有机物、某些无机物其他原因：营养因素,单独作用少见,缺碘为主的多种营养素缺乏症！,地方性甲状腺肿（ Endemic goiter ）：,能影响或干扰甲状腺激素合成、释放、代谢，引起甲状腺肿大的物质。,发病机制：,甲状腺组织出现代偿性增生,异常甲状腺球蛋白堆积于滤泡中,胶质性甲状腺肿,退行性变,临床表现：,早期轻度肿大， 中晚期可压迫气管和食管引起呼吸困难和吞咽困难。检查可见并触及肿大的甲状腺,居住在缺碘地区经触诊或B超检查甲状腺肿大
14、；排除甲状腺功能亢进、甲状腺炎和甲状腺癌等其他甲状腺疾病,诊断标准,第二节 地方性碘缺乏病,必备条件,辅助诊断,吸131I率呈“饥饿曲线” 尿I: 50g/24h T3: 正常或增高 T4: 正常或稍低 TSH: 正常或增高,临床分型 弥漫型 甲状腺均匀增大，摸不到结节 结节型 在甲状腺上摸到一个或多个结节 混合型 在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个 或多个结节,第二节 地方性碘缺乏病,地方性甲状腺肿（结节型）,地方性甲状腺肿（弥漫型）,分度标准,0度 没有任何可触及的或可见的甲状腺肿大，即所谓“看不见，摸不着”I度 当颈部处于正常位置时，可触及肿大的甲状腺，但看不到肿大。当受检者做吞咽动作时，肿
15、块可在颈部上下移动。在甲状腺尚未见肿大的情况下可触到结节时也属I度度 当颈部处于正常位置时，颈部可见明显的肿大，并且当颈部触诊时，可触及肿大的甲状腺,第二节 地方性碘缺乏病,地方性克汀病（ Endemic cretinism ）,发病机制：,胚胎期由于外环境缺碘，首先是中枢神经系统的发育分化障碍，其次是体格发育受阻，影响身体和骨骼的生长，乃至呆小。,临床分型：,神经型：精神缺陷、聋哑、神经运动障碍、无现症甲低， 胚胎期缺乏而出生后较轻粘肿型：严重的现症甲低，生长迟滞、侏儒，成长以后 缺碘也十分严重混合型：兼有上述两型特点,临床表现：,智力低下：主要症状聋哑：多为感觉神经性耳聋，神经型地方性克汀
16、病听力障碍较粘肿型严重，同时伴有语言障碍生长发育落后：a. 身材矮小，粘肿型明显；下肢相对短，保持婴幼儿时期的不均匀性矮小；b. 婴幼儿生长发育落后；c. 克汀病面容；d. 性发育落后神经系统症状：现症甲状腺功能低下：黏液水肿甲状腺肿：,地方性克汀病（ Endemic cretinism ）,侏儒为典型症状之一，头短小而前额突出，鼻扁而阔，鼻根塌陷，下颌向前，嘴唇和舌头粗厚，躯体和四肢均短小，皮肤干燥粗厚，智力和性发育均明显受阻，甚至可为痴呆。新陈代谢降低,地方性克汀病（ Endemic cretinism ）,影像学表现,地方性克汀病（ Endemic cretinism ）,诊断：,必备条
17、件： 出生、居住在碘缺乏地区 有精神发育不全，不同程度的智 力障碍,辅助条件： 神经系统症状，不同程度的听力、语言、运动神经障碍 甲状腺功能低下症状，不同程度的身体发育障碍、不同程度的克汀病形象、甲低表现,碘缺乏危害的特点：*广泛性：受碘缺乏病危害的人群地广人多， 轻度地区受害人数占10-15%。*隐蔽性： 以损害高级思维为主，主要损害形象思维、 逻辑推理和综合判断。 对一般的知觉、记忆影响不大，不易引起别人注意。,三、预防策略与措施,预防策略 “全民食盐加碘”,第二节 地方性碘缺乏病,激光防伪标志上的人体图形周边闪烁着霓虹，正方形底部有一弧形彩色闪光点。,碘盐标志,碘的化学符号英文小写字母“
18、i”形象为健康人，体内有“碘”字,盐的晶体结构,60,补碘的重点人群一儿童、新婚妇女，孕妇和哺乳期妇女。,预防措施,（一）合理补充碘元素 1食用碘盐 2适当使用碘油 （三）碘缺乏病消除标准,最简单最经济最有效,（二）防止碘中毒,碘摄入过多，可引起碘中毒及高碘性甲状腺肿。最近有一条传言在社会上不胫而走，在食盐中加碘导致了国内部分地区甲状腺疾病增多，,普通的加碘盐，为什么会被看做是隐形杀手？,事情还要从去年浙江大学医学院教授的妻子患病说起。 杭州市民崔功浩：去年大概已经一年多了，刚刚是一年多，那她发现结节性甲状腺肿，那么结节比较大，它是2.5公分，2.5公分以上，就说明要癌变的。 2008年，崔功
19、浩的妻子在体检时被发现患有结节性甲状腺肿，在医生的建议下实施了切除手术。 崔功浩：切除了以后那么甲状腺素不够了，甲状腺素不够的话，力气没有，走不动，那么一天到晚要吃药，要吃一辈子这样子，那么危险性很大的。 而更让崔功浩没想到的是，在随后的一次体检中，他自己也被诊断出同样的问题。 崔功浩：我也有，但我小，不大，没有癌变的。 退休前，崔功浩是，他的妻子是浙江第二医院的医师，夫妇俩一直很重视健康问题，直系亲属中也没有相关病史。那么结节性甲状腺肿是如何发生的呢？ 崔功浩：开过刀以后我去研究去了。 抱着深深的困惑，崔功浩开始搜集各种信息，他注意到，中国营养学会的一份报告显示：中国城市居民日均盐摄入量为1
20、1克，农村居民达到17克。而目前市面上多数碘盐中每克含碘在20-50微克。这也就是说，中国人每天摄碘量达到了220850微克，而世界卫生组织推荐成人每日碘摄入量为150-300微克；中国居民膳食指南也规定，成年人每天所需的碘含量为150微克-250微克。 崔功浩：大大超过了国际上的标准了。,2007年舟山市人民医院院长张永奎曾带领了一个课题组对舟山1389 名城镇居民进行了甲状腺肿流行病学调查。结论显示，舟山海岛为碘充足地区，城镇居民碘营养过量;结节性甲状腺肿呈高发状态，可能与舟山海岛地区人群碘营养过量有关。而福建医科大学附属协和医院的张闿珍等人也进行了一个历时10年的调查。他们发现普遍食用加
21、碘盐，使低甲病患病率明显降低，但甲亢的患病率增加。,两会召开期间提出了 必须重视碘过量问题，尽快修订食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例”,碘化钾,碘酸钾,碘易挥发，可把有碘盐放段时间再吃,做菜时早放盐，用油先熬煎一下,平时把盐罐开着盖子，碘就会挥发掉,根据2006年碘盐监测结果，全国共有2652个县（区、旗）开展了碘盐监测，碘盐总体覆盖率为96.9，碘盐合格率为96.8%，合格碘盐食用率为93.8%，非碘盐检出率为3.1%。,我国碘盐的合格率,68,为避免碘的丢失，炒菜、煮汤时应在出锅时再 加碘盐;碘盐储存容器放于避光处，并加盖。,近年来科学家发现，萝卜等十字花科蔬菜进入人体后，经代谢很快就会产生
22、一种抗甲状腺的物质-硫氰酸。该物质产生的多少与摄入量成正比。此时，如果摄入含大量植物色素的水果如橘子、梨、苹果、葡萄等，这些水果中的类黄酮物质在肠道被细菌分解，转化成羟苯甲酸及阿魏酸，它们可加强硫氰酸抑制甲状腺的作用，从而诱发或导致甲状腺肿,因此，萝卜水果不宜同吃 。,补碘方针,科学补碘分类指导因地制宜不多不少,碘缺乏病消除标准,碘盐(以碘离子计) 碘盐合格率大于90%。合格碘盐系指加工厂(库房、批发点)、销售点、用户三个层次的碘盐水平，90%以上的样品数分别不低于40mg/kg、30mg/kg和20mg/kg。,甲状腺大小,触诊诊断(必测指标)：甲状腺肿大率小于5%，见GB16004碘缺乏病
23、及其防治计划的考核评估指标。 超声诊断(选择性指标)：甲状腺肿大率小于5%，即目标人群中8、9、10岁儿童甲状腺容积分别大于4.5mL、5.0mL、6.0mL则判定为甲状腺肿。见GB16398。,生化指标,尿碘(必测指标)：810岁在校学生，尿碘中位数大于或等于100g/L、小于20g/L的样品数不得超过10%。 TSH水平(选择性指标)：新生儿全血TSH纸片法(酶联免疫法或免疫放射法)测定TSH水平大于5mU/L的比率小于3%。,地方性氟中毒(地氟病) （endemic fluorosis）,主要临床表现氟斑牙（dental fluorosis）氟骨症（skeletal flurosis）,
24、定义 地方性氟中毒是生活在高氟地区的居民长期摄入过量的氟而引起的以氟斑牙和氟骨症为特征的一种全身性慢性疾病。,氟斑牙 牙釉质形成期摄入高氟引起的 表现为牙釉质白垩、着色或缺损改变 一旦形成，残留终生,第一节 概 述,氟斑牙,第一节 概 述,氟骨症 腰腿及全身关节麻木、疼痛 关节变形、弯腰驼背 发生功能障碍，乃至瘫痪,氟骨症,第一节 概 述,氟在自然界中的分布：,分布广泛； 地下水中含氟量较地面高； 一般不存在游离状态，而以其化合物 形式存在于自然界中。,氟 在 体 内 的代谢：,从呼吸道和消化道吸收；75%与血浆蛋白质结合而运送到各组织，其中牙齿和骨骼蓄积最多；通过肾脏随尿排出，5080%，
25、可通过胎盘屏障进入胎儿体内。,轻病区：饮水含氟量1.11.2mg/L；当地出生的815岁人群中氟斑牙检出率在30%以上，氟斑牙指数在1.02.0之间；氟斑牙以轻度为主；无中、重度氟骨症病人；人群尿氟几何均数为1.63.0 mg/L。中等病区：饮水含氟量在2.14.0mg/L；氟斑牙指数在2.03.0之间；氟斑牙基本在轻度以上；中度氟斑牙在50%以上，有中、重度氟骨症病人；但重度氟骨症病人的患病率不超过2%；人群尿氟几何均数为3.15.0 mg/L。重病区：饮水含氟量在4.16.0mg/L；氟斑牙指数在3.0以上；氟斑牙基本在中度以上；重度氟骨症病人检出率在2.1%5.0%；人群尿氟几何均数为5
26、.17.0 mg/L。,病区确定：,我国地方性氟病病区主要分为两种类型：饮水型病区生活燃煤污染型病区,饮食型病区：工业污染地区：,（二）地区分布地方性氟病是地球上分布最广的地方病之一，流行于世界五大洲的50多个国家和地区。以中国、印度最为严重,在我国病区范围广、受危害人口多，病区人口达3亿，各省、市、自治区及直辖市（上海市除外）均有不同程度的流行，特别是西南（贵州、云南）、西北（宁夏、陕西）、东北（黑龙江大庆地区、吉林白城地区）为重病区。,燃煤污染型氟中毒 目前重病区主要集中在云南、贵州、四川3省交界的山区和重庆东部、湘西、鄂西的山区，北方也有散在发生饮水型氟中毒 分布在有饮砖茶习惯的少数民族
27、居住的地区，包括四川、西藏、青海、甘肃、新疆、内蒙古、云南等省区,儿童氟斑牙、青年拄拐,贵州省毕节地区织金县普翁乡化落村，8到12岁的儿童 ，氟斑牙发病率高达99.55%，而16岁以上氟骨病的发病率高达76%，更为严重的是，在46岁以上人群当中，氟骨病发病率竟高达96.35%。,据统计，到2005年，贵州有1000万氟斑牙患者，64万氟骨病人，以县为单位，氟中毒的人口1900万，占贵州人口（3837万）的一半。,（三）人群分布,从年龄分布看，高氟地区幼儿乳牙发生氟斑牙的机会很少，氟斑牙主要发生在正在生长发育中的恒牙。氟骨症多侵犯成年人，尤其是青壮年，且随年 龄增高而患氟骨症的病人增多。 有“欺
28、辱外来人”现象。但无明显的性别差异。氟斑牙与居住年限无关，氟骨症随居住年限增加而 增高,（四）影响流行的主要因素,1. 氟的摄入量2机体营养状况 3饮水中的其他化学成分 4地理条件,三、主要病因与发病机制,目前对地方性氟病的发病机理尚未完全阐明，可能有三方面原因：,（一）过量的氟影响钙磷代谢,氟与钙结合成氟化钙，主要沉积在骨组织中，致使血钙降低，严重时可出现缺钙综合症；由于血钙降低，使甲状旁腺分泌增加，从而加速骨钙的吸收，使骨质疏松或软化，多见于产妇及哺乳期的妇女，并抑制肾小管对磷的重吸收，使磷大量排出。,氟骨症的发病机理：,氟,在血液中,氟化钙,沉积,骨、韧带关节钙化（硬化）,钙+氟,血钙,
29、甲状旁腺功能活跃,溶骨过程,骨质脱钙（骨质疏松）,四肢骨骼变形脊柱弯曲变形,N根症状,腰背酸痛肌肉萎缩指端感觉 异常,关节僵硬,严重,关节固定（三不见）,上下肢弯曲,驼背,截瘫,（甲状旁腺 素 ）, 主要在牙胚的发育过程，使成釉细胞中毒，妨碍釉质的正常发育，并可影响牙本质的钙化。 适量的氟可取代牙釉质中的羟磷灰石的羟基而形成羟磷灰石，使牙齿光滑坚硬、耐酸、耐磨，并具有抗酸的作用，可抑制口腔中乳酸杆菌，降低口腔酸度，有预防龋齿 的作用。 过量的氟沉积于牙组织中，使牙釉质不能形成正常的棱晶结构，而形成不规则的球状结构，产生斑点。 因而在出牙后，牙面呈现混浊无光泽的白垩样斑点和条纹。同时因釉质疏松多
30、孔，易使色素沉着，呈现微黄、黄褐或黑褐色。牙齿因结构异常，易磨损、断裂和脱落。,过量的氟对牙齿的损害,（3）抑制酶活性 无氧酵解和三羧酸循环重要酶类活性 能量供应不足 影响脂肪、蛋白质氧化供能 抑制磷酸化酶骨盐吸收、蓄积和骨盐形成 破坏胆碱脂酶胆碱滞留肌肉紧张、僵直,（4）其他毒作用 +C内原生质蛋白质合成受阻DNA合成受阻病理改变 F 神经细胞变性、坏死、或功能异常 F 脑细胞脂质过氧化、GSH消耗、SOD活性 脑C损害,四、临床表现与诊断,（一）氟斑牙 氟斑牙（dental fluorosis）是氟中毒的早期表现。,临床表现：,釉面光泽度改变釉面着色釉面缺损,临床上把氟斑牙分为三型：,白垩
31、型：着色型：缺损型：,氟骨症的症状：,疼痛：最普遍的自觉症状，持续性多为酸痛，无游走性病人常保持一定的保护性体位。神经症状：因椎孔缩小变窄，使神经根受压或营养障碍，表现为肢体麻木，知觉减退，肌肉松弛，有脱力感，握物无力，下肢支持躯干的控制力量也减退。肢体变形：随病情发展可出现关节功能障碍及肢体变形，表现为脊柱生理弯曲消失，活动范围受限。其他：头痛、心悸、乏力、困倦等类神经征表现。恶心，食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等胃肠系统功能紊乱等症状。,对身形佝偻的氟骨病患者有个比喻，“抬头不见蓝天，低头不见脚尖，生时不能平睡，死时不能入棺”。,氟骨症的X线表现,氟骨症的X线检查是目前公认的唯一可靠的客观诊断
32、方法。骨结构改变：密度增高（硬化） 密度减低（疏松）骨周改变主要表现为韧带、肌腱附着处和骨膜及关节周围软组织钙化，有骨棘形成。这是氟骨症特征性表现之一。,3氟骨症临床分度,轻度中度重度,（三）诊断,氟斑牙的诊断： 凡出生并长期生活在高氟地区者，牙齿出现白垩、着色、缺损，排除其他原因引起的牙齿改变，即可诊断为氟斑牙。,氟骨症的诊断：生活在高氟地区，并有饮高氟水、食用被氟污染的食物或吸入被氟污染空气的经历。有氟斑牙（成年后迁入病区者可无氟斑牙），同时伴有骨关节痛，肢体或躯干运动障碍及变形者。骨及骨周软组织具有氟骨症的X线表现。尿氟含量多超过正常值。,五、治疗与预防,（一）治疗措施1采用补充钙剂、维
33、生素和氢氧化铝凝胶治疗氟骨症2采用涂膜覆盖法，药物脱色法等对症处理方法治疗氟斑牙,（二）预防措施1饮水型地方性氟病的预防(1) 改换水源 打低氟深井水 引用低氟地面水 收集降水(2) 饮水除氟,2生活燃煤污染型地方性氟病的预防改造落后的燃煤方式改进食物干燥方法不用或少用高氟劣质煤,氟龋齿,氟量的两重性,第三节 地方性砷中毒 Endemic Arseniasis,地方性砷中毒（地砷病）是由于长期自饮用水、室内煤烟、食物等环境介质中摄入过量的砷而引起的一种生物地球化学性疾病。 临床上以末梢神经炎、皮肤色素代谢异常、掌跖部皮肤角化、肢端缺血坏疽、皮肤癌变为主要表现, 是一种伴有多系统、多脏器受损的慢
34、性全身性疾病。,地方性砷中毒(endemic arseniasis)定义,世界流行情况,地方性砷中毒已远非地方性问题，而是全世界共同的难题，正威胁着至少22个国家和地区的5000多万人口。其中多数为亚洲国家，以孟加拉、印度、中国最严重，美国、墨西哥、匈牙利等国家和地区也不同程度地存在病区。 目前在亚洲有12个国家地下水的含砷量超过0.05mg/L。,近些年来, 随着矿藏的开采、冶炼和煤炭燃烧量的增加，大量的砷以废弃物的形式进入土壤, 致使土壤砷呈逐步积累趋势。土壤中的砷降解消除较慢，可向农作物、地下水等介质中迁移，从而可增加机体砷的暴露机会。,砷在自然界的分布,二、砷在体内的代谢,呼吸道 室内
35、外空气中的砷大部分是3价砷, 并多以颗粒物为“载体”被吸入肺部。消化道 在消化道5价砷较3价砷易吸收,无机砷较有机砷易吸收。砷在胃肠道吸收率较高，可达95%97%以上。 皮肤粘膜 被吸收的砷易与皮肤角蛋白结合，砷可贮存于毛发、指（趾）甲、皮肤中。,（一）砷的吸收途径,（二）砷在体内的分布,砷吸收入血后首先在血液中聚集，95% 的三氧化二砷、砷酸盐、亚砷酸盐与血红蛋白中的珠蛋白结合, 然后被运输至肝、肾、脾、肺、脑、皮肤及骨骼中。,砷在体内的代谢,（二）砷在体内的蓄积,砷在体内有较强的蓄积性,特别是3价砷极易与琉基结合,并于吸收后24h内分布于富含琉基的组织器官（肝、肾、脑等实质性脏器）。5价砷
36、主要以砷酸盐的形式取代骨组织中磷灰石的磷酸盐而蓄积在骨组织中。,砷在体内的代谢,3价砷易与皮肤角蛋白结合，因此易蓄积在皮肤、指（趾）甲和毛发中。5价砷被还原为3价砷后可贮存于毛发、指（趾）甲和皮肤中。故在研究砷化物所致的健康损害时, 毛发砷含量已成为人群早期、敏感的内暴露生物标志物。,砷在体内的代谢,iAs5+,砷酸盐还原酶,iAs3+,甲基转移酶,单甲基砷酸（MMA5+）,MMA5+还原酶,单甲基亚砷酸（ MMA3+ ）,二甲基砷酸（DMA5+）,砷在体内的代谢,（三）砷在体内的代谢产物,三、砷的毒作用机制,抑制酶的活性砷代谢酶的基因多态性 导致细胞凋亡 砷的致癌机制,抑制酶的活性,砷的毒作
37、用机制,As3+与酶分子的双巯基或羧基结合，形成稳定的络合物或环状化合物，抑制酶的活性，影响细胞的正常代谢和氧化、还原过程。如转氨酶、丙酮酸氧化酶、丙酮酸脱氢酶、细胞色素氧化酶等。As5+与酶结合不稳定，能自行水解，使酶的活性恢复。,砷的毒作用机制,砷对皮肤中的酪氨酸酶的作用呈双向反应，小剂量时使其活性增强，产生大量的黑色素；随机体砷蓄积量增大，黑色素细胞逐渐失去正常功能，黑色素产生减少，甚至完全消失，从而使皮肤表现出色素脱失。,砷致细胞凋亡机制,影响细胞凋亡控制基因的表达 如p53，bcl-2等。 端粒酶活性改变 细胞内信号转导异常 激活胱天蛋白酶 阻断从mRNA到蛋白质的转录表达,砷的毒作
38、用机制,砷的致癌机制,砷的毒作用机制,WHO将无机砷确定为人类致癌物。但是迄今为止，研究者尚未复制出砷致癌瘤的动物模型, 故砷的致癌机制有待于进一步阐明。,砷的致癌机制,砷的毒作用机制,DNA损伤 基因表达异常 DNA甲基化反应 氧化应激与ROS的产生 8-氧-2-脱 氧鸟嘌呤核苷（8oxodG）,砷的毒作用机制,iAs5+,砷酸盐还原酶,iAs3+,甲基转移酶,单甲基砷酸（MMA5+）,MMA5+还原酶,单甲基亚砷酸（ MMA3+ ）,二甲基砷酸（DMA5+）,2GSH,螯合物,二甲基砷气体,O2,ROS,二甲基次砷酸,GSSG,2GSH,GSSG,O2,砷的毒作用的综合评价,1.砷的有益作
39、用：强身体、润肌肤、催吐 豁痰。2.临床上三氧化二砷用于治疗某些肿瘤， 如急性早幼粒细胞性白血病、脑胶质瘤等。,饮水型病区 全世界约有20多个国家发现有地方性砷中毒病区或高砷区存在。我国主要分布在新疆、内蒙古、青海、宁夏、四川、北京、山西、山东、安徽、河南、吉林、黑龙江和台湾等13个省区。,四、地方性砷中毒的流行病学特征,1.病区类型和分布,表1 饮水砷与人群头发砷水平,我国台湾省嘉义县和台南县,1968 年发现了人群中的乌脚病,主要表现为肢端中小血管循环障碍,导致患肢局部变黑。主流观点认为是一种慢性砷中毒,流行地区多数水井饮水砷为0.4至0.6mg/L ,通过改水降砷可控制病情。但存在多种病
40、因假说,目前仍在进行深入调查研究。,地方性砷中毒的流行病学特征,燃煤污染型病区,地方性砷中毒的流行病学特征,室内无烟囱燃高砷煤,污染空气吸入As,污染食物食入As,长期总摄入砷过量,主要分布在贵州、陕西、云南、四川、重庆、湖南和湖北等省区。,砷中毒,烧煤如吸砒霜,我国贵州省西南部农村（兴仁和织金县），煤炭含砷量为876.38,300mg/kg,个别地区高达35,000mg/kg。当地居民以高砷煤为燃料取暖、做饭、烘烤粮食蔬菜，致使室内空气、玉米、辣椒中砷含量升高。,贵州省燃烧富砷煤的做饭炉子冒出的烟雾,中科院贵阳地化所曾做过试验，分别用普通煤和含砷煤将玉米干燥一个星期，然后再将烘干的玉米给小老
41、鼠喂食。由使用普通煤烘干的玉米喂食的小鼠未出现死亡且生长正常，但是，由含砷量高的煤烘干的玉米喂食的小鼠在15天内全部死亡，并且出现明显的肠道、肝脏及肾脏损伤。,烧煤如吸砒霜,Table2 Analyses range of environmental arsenic for endemic arsenism in China,金银龙.中国地方性砷中毒分布调查(总报告).卫生研究,2003,32(6):519-540,Table3 Distribution of highest environmental arsenic content for endemic arsenism in China
42、,卫生标准,超标倍数,金银龙.中国地方性砷中毒分布调查(总报告).卫生研究,2003,32(6):519-540,Table4 Average level of environmental arsenic for burning coal endemic arsenism in China,金银龙.中国地方性砷中毒分布调查(总报告).卫生研究,2003,32(6):519-540,地方性砷中毒的流行病学特征,1.人群分布特征,多发于农业人口，且有一定的家族聚集性； 患病率随年龄增长而有升高的趋势，4050 岁年龄是患病的高峰期； 地方性砷中毒性别间差异不明显。,六、地方性砷中毒的临床表现,（一
43、）地方性砷中毒的特异表现末梢神经炎 特异性损害指征之一四肢肌肉疼痛、收缩无力毛发干枯，易脆断和脱落皮肤损害 慢性砷中毒的特异性体征,皮肤色素异常，皮肤色素沉着与色素缺 失多同时出现（特异性体征），多见于 躯干部，以腹部、背部为主。皮肤过度角化、皲裂 以手掌、脚跖部为主。 多发性皮肤癌乌脚病 台湾尚有部分患者发展为乌脚病,地方性砷中毒的临床表现,皮肤三联征：病人同时有色素沉着、色素脱失及掌跖角化,由表皮角化发展成皮肤溃烂,地方性砷中毒患者的皮肤损害,砷对神经系统的损害砷对肝脏的损害 砷对肾脏的损害 砷对血液系统的损害 砷对雄性生殖系统损害砷对心血管系统的损害,(二) 地方性砷中毒的多系统多脏器损害,地方性砷中毒的临床表现,(三) 砷的致癌、致畸作用,人群流行病学调查资料显示, 砷能引起人类的许多脏器癌瘤, 其中以皮肤癌、肾癌、乳腺癌、膀胱癌居多。 As2O3、砷酸钠、亚砷酸钠等对实验动物具有致畸作用。,地方性砷中毒的临床表现,七、地方性砷中毒的预防措施及治疗原则,1.改换水源 2.饮水除砷 3.限制高砷煤炭的开采使用 4.改良炉灶以减少室内空气砷污染,预防措施,1. 治疗末梢神经炎 2. 营养支持药物3. 皮肤用药 5%二巯丙醇油膏4. 砷的解毒剂 二琉基丙磺酸钠、 10%硫 代硫酸纳 5. 早期发现、处理皮肤癌,治疗原则,地方性砷中毒的预防措施及治疗原则,
