1、肠 结 核,肠结核是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染，绝大多数继发于肠外结核，特别是排菌的肺结核。本病是发展中国家的消化道常见病之一，而西方发达国家并不多见。好发人群是女性青壮年。患病率一度明显下降，近几年有抬头之势。,病因和发病机制,病原体是结核杆菌。结核杆菌有两种类型： 人型结核杆菌 牛型结核杆菌感染途径：经口感染 血行播散 腹腔病灶蔓延,病 理 消化道各处均可发生。好发部位是回盲部，其他部位依次是：升结肠、空肠。较少发生在横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠。偶见于胃和食管。 好发于回盲部的原因：肠内容物在回盲部停留较久；回盲部有丰富的淋巴组织。,病理分类,一、溃疡型肠结核 当
2、感染细菌量多、毒力大，产生干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核。溃疡形态：环形溃疡，常绕肠周径扩展，边缘不规则，深浅不一。这种溃疡不易出血，因溃疡边缘多有闭塞性动脉内膜炎，不易穿孔是因为病变发展慢，病变肠管和附近肠外组织粘连 。晚期，大量纤维结蒂组织增生，引起肠腔狭窄。,二、增生型肠结核 如果机体免疫好，感染轻，则表现为肉芽组织增生、纤维化，成为增生型肠结核。组织增生，使肠腔狭窄，引起肠梗阻 。,临 床 表 现,1、好发人群：青壮年，女性略多于男性。2、腹痛 部位：右下腹，也可在上腹或起脐周。 性质：隐痛、或钝痛，进餐可诱发，便 后缓解， 有肠梗阻时，腹痛较剧烈，出现肠梗阻 的症状和体征。,
3、3、 腹泻和便秘：溃疡型肠结核常有腹 泻，而增生型肠结核常有便秘。腹 泻时，一般粪便呈糊样，无粘液、 脓血，无里急后重。4、 腹部肿块：质中等，轻度压痛，不 易移动。5、全身症状和肠外结核的表现。,辅 助 检 查,1、血常规：中度贫血。2、大便常规 为糊状，一般无粘液脓血， 显微镜下少许白细胞和红细胞。3、血沉 明显增快4、结核菌素试验 阳性,5、X线检查： 方法：钡餐检查（有肠梗阻时禁止） 钡剂灌肠X线表现：粘膜襞粗乱、肠壁边缘不规则， 呈锯齿状肠腔狭窄、变形，肠段 缩短。有X线钡影跳跃征（stierlin sing）6、PCR：取肠粘膜进行PCR测定。,拟诊要点：1、青壮年患有肠外结核；2
4、、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴有发热、盗汗等结核毒血症状；3、x线钡餐检查发现回盲部有激怒、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象；,诊 断,4、结核菌素试验强阳性。5、内镜检查病变主要位于回盲部。 6、结肠镜检查+活检 内镜下病变肠段粘膜充血、水 肿、 溃疡形成，后期有炎性息 肉、肠腔狭窄等。 病理检查具有诊断意义的特征是： 找到干酪样坏死性肉芽肿和结核杆 菌。,确诊条件：找到病原体和病检有干酪性肉芽肿。对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(26周)有效，可作出肠结核的临床诊断。如病变在回肠末段及结肠者，结肠镜检查有助诊断和鉴别诊断。对诊断有困难病例，主要是增生
5、型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。,鉴 别 诊 断 、肠结核与Crohn病的区别，后者具有下列特点： 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据；2、病程比肠结核更长，有缓解与复发趋 势；3、x线:病变以回肠末段为主，呈节段性 分布；,4、瘘管等并发症比肠结核更为常见， 可有肛 门直肠周围病变；5、抗结核药物治疗无效;6、临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查 者，切除标本及周围肠系膜淋巴结 无结核证据，有肉芽肿病变而无干 酪样坏死，镜检与动物接种均无 结核杆菌发现。,二、右侧结肠癌： 本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累及
6、回肠。结肠镜检查常可确定结肠癌诊断。,三、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿： 病变涉及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或孵化检查发现有关病原体，结肠镜检查多有助于鉴别诊断，相应特效治疗有明显疗效。,治 疗 肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。一、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗 力，是治疗的基础。活动性肠结核须卧床休 息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养 治疗； 二、抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。 治疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用 药,疗程：有短程疗法、标准疗法间歇用药、两阶段用药：间歇用药是每周用药3
7、次两阶段是指强化阶段和巩固阶段。常用药物有：异烟肼300 mg/日，利福平450600 mg/日，链霉素0.75g /日，乙氨丁醇750 mg/日，吡嗪酰胺1.52g/日。,三、对症治疗四、手术治疗： 适应证包括： 完全性肠梗阻； 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔或肠瘘 经内科治疗而未能闭合者； 肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。,预后 如早诊断、早治疗预后一般较好。早期经治疗后可以完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药，保证足够的剂量与足够的疗程，也是决定预后的关键.。,结 核 性 腹 膜 炎,结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见
8、。可见于任何年龄，以青壮年最多见；本病以女性为多，男女之比约为1：2；农村多于成市 。,病因和发病机制 结核菌感染腹腔的途径： 一、直接蔓延：以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。 二、血行播散：少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核、关节、骨结核等。,病 理 一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。,二、粘连型 有大量纤维组织
9、增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠管相互粘连，大网膜也增厚变硬，卷编成团块。本型常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。,三、干酪型 是本病的重型，并发症常见。 以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来，,三、干酪型 是本病的重型，并发症常见。 以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由渗出型或粘连型演变而来。,临 床 表 现 结
10、核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。结核性腹膜炎的临床表现是多种多样的，可以归纳如下：,一、全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约l/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。,二、腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，由干酪样坏死病灶溃破引起
11、，也可由肠结核急性穿孔所致。,三、腹胀、腹水 患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多，少量腹水在临床检查中不易发现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细检查发现移动性浊音。,四、腹部触诊 腹壁柔韧感。腹壁柔韧感是由于腹膜遭受轻度刺激或是慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型患者外，在有血腹或腹膜癌的患者也可出现这一体征。故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酷型结核性腹膜炎。,五、腹部肿块 大小不一。边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的
12、腹部脏器。 六、大便习惯改变 腹泻常见，一般每日不超过34次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。,七、并发症 以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。,实验室和其他检查 一、血象 、血沉与结核菌素试验 类似于肠结核。,二、腹水检查 1、理化检查 腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过5001
13、06/L，以淋巴细胞为主。葡萄糖3 .4mmol/L 、PH7.35提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。,2、细菌学检查 本病的腹水一般细菌培养结果为阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性者很少，结核杆菌培养的阳性率也低；腹水动物接种阳性率则可达50以上，但费时较长。3、细胞学检查 腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水宜作为常规检查。,三、腹部B型超声显像 少量腹水需靠B型超声发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、x线检查 腹部平片有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本
14、病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部C丁检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。,五、腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值。一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应禁忌。,诊断和鉴别诊断 诊断依据：1、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水(少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部压痛或(和)腹壁柔韧感；3、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；4、x线胃肠钡餐检查发现
15、肠粘连等征象；5、结核菌素试验呈强阳性。,确诊依据是：找到病原体或干酪样坏死性肉芽肿。不能确诊的病例：、试验性治疗：给予抗结核治疗(2周以上)有效可确诊。、行腹腔镜检查活检：符合结核改变可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌。、有手术指征者剖腹探查。,鉴别诊断一、以腹水为主要表现者 、腹腔恶性肿瘤 腹水细胞学检查如果方法得当阳性率相当高，且假阳性少，是鉴别良恶性腹水的主要方法。,、肝硬化腹水 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病史或接触史或伴其他器官结核
16、病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。 ,二、以腹部肿块为主要表现者 腹部出现肿块应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别；干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物，鉴别较易。粘连型发病年轻、病程长而一般情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必要时行剖腹探查确诊。,三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病综别。 四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史，寻找
17、腹膜外结核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。,治疗一、抗结核药物治疗同肠结核，但在结核性腹膜炎的应用中应注意：、对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；、对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生；药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。,二、如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状 ：三、手术治疗 手术适应证包括、并发完全性、急性肠梗阻；或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；、肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限胜此脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；、肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；、当本病诊断有困难，与腹腔内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探。,
