1、冠 心 病 coronary atherosclerotic heart disease,2017-05,概念,冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，简称“冠心病”。冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。,解剖图,冠心病分型,世界卫生组织将冠心病分为5大类：1、无症状心肌缺血（隐匿性冠心病） 2、心绞痛3、心肌梗死 4、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）5、猝死临床中常常分为：1、稳定性冠心病 2、急性冠状动脉综合征。,危险因素,其他危险因素：肥胖，缺少体力活动，进食过多的动物脂肪、胆固醇、
2、糖和钠盐，遗传因素，A型性格,可控因素,冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。,临床表现,1、症状（1）典型胸痛心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳
3、定心绞痛。,临床表现,心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。,临床表现,（2）需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。（4）其他可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等，严重者可发生心力衰竭。,临床表现,2.体征心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。,诊
4、断,(1)临床表现：胸痛(2)心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。（3）心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。（4）冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的金标准。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；胸痛似心绞痛而不能确诊者。,治疗,1、药物治疗2、PCI3、冠脉搭桥,药物治疗,（1）硝酸酯类药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯等。硝酸酯类药物是稳定型心绞
5、痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔812小时服药，以减少耐药性。（2）抗血栓药物包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、替罗非班等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80100 mg/d，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。发生ACS或接受PCI治疗的患者
6、，需联合使用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg/d或替格瑞洛90 mg/d、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月。 1抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。,药物治疗,（3）纤溶药物溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。我科备药有爱通立（阿替普酶）（4）阻滞剂受体阻滞剂即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。常用药物有：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛
7、尔，剂量应该以将心率降低到目标范围内。（5）钙通道阻断剂可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。（6）肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮拮抗剂。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、福辛普利等。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。（7）调脂治疗冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇。常用药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀等。,PCI,经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）应用特制的带气囊
8、导管，经外周动脉（股动脉或桡动脉）送到冠脉狭窄处，充盈气囊可扩张狭窄的管腔，改善血流，并在已扩开的狭窄处放置支架，预防再狭窄。还可结合血栓抽吸术、旋磨术。适用于药物控制不良的稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首选急诊介入治疗，时间非常重要，越早越好。,冠脉搭桥,冠状动脉旁路移植术通过恢复心肌血流的灌注，缓解胸痛和局部缺血、改善患者的生活质量，并可以延长患者的生命。适用于严重冠状动脉病变的患者，不能接受介入治疗或治疗后复发的病人，以及心肌梗死后心绞痛，或出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等并发症时，在治疗并发症的同时，应该行冠状动脉搭桥术。手术的选择应该由心内、心外科
9、医生与患者共同决策。,护理,（1）休息：发作时绝对卧床休息，指导床上大小便。 （2）遵医嘱予硝酸脂类药物，观察效果及不良反应。 （3）吸氧。（4）观察：心电监护，监测生命体征及心电图变化，观察胸闷、胸痛性质、程度，缓解方式，观察有无心律失常和心衰的表现。（4）饮食：给予清淡易消化饮食。 （5）保持大便通畅。,出院指导,1、坚持用药2、低盐低脂饮食3、避免劳累、避免寒冷刺激4、避免情绪激动5、适当运动6、戒烟戒酒7、减肥8、控制血压和血糖9、定时复查，如有不适及时就诊,案例,患者男性，58岁，因“晨练时突发胸部疼痛半小时”入院，入院查T36.7，HR94次/分，Bp175/80mmHg，脉氧97
10、%，ECG示：ST-T改变（II、III、aVF抬高0.1-0.2mV，V2-V5ST压低0.2-0.3mV）。既往有高血压，糖尿病史，身高170，体重82公斤。1、心绞痛发作的诱因有哪些？该患者发病诱因是？2、心绞痛典型发作部位？3、简述心绞痛发作时疼痛的性质？4、该患者入院后主要观察要点有哪些？5、针对该患者，主要护理措施有哪些？,1、心绞痛发作的诱因有哪些？该患者发病诱因是？,体力劳动、情绪激动是最常见的诱因， 饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克也可诱发。 该患者主要诱因是活动（晨练）,2、心绞痛典型发作部位？,胸骨上中段后， 可波及心前区， 可放射至左肩部、左上肢、左前臂尺侧及小指和无名
11、指， 少见头痛、下颌痛和颈部疼痛。,3、简述心绞痛发作时疼痛的性质？,压迫、紧缩感、闷痛,4、该患者入院后主要观察要点有哪些？,评估患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状;含服硝酸酯类药物是否缓解;心绞痛发作时心电图改变，心肌酶谱变化,5、针对该患者，主要护理措施有哪些？,（1）休息：发作时绝对卧床休息，指导床上大小便。 （2）遵医嘱予硝酸脂类药物，观察效果及不良反应。 （3）吸氧。 （4）饮食：给予清淡易消化饮食。 （5）保持大便通畅。,知识链接1,比伐卢定为白色至灰白色粉末 ，是一种合成的抗凝药，能高亲和地与凝血酶结合而特异地抑制凝血酶活性，抑制凝血酶所催化和诱导的反应。比伐卢定是静脉内
12、使用的直接凝血酶抑制剂，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，比伐卢定可用于替代肝素。,知识链接2,爱通立阿替普酶：全量90 min加速给药法：首先静脉推注15 mg，随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg)，继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半量给药法：50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完。溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50
13、%。(2)cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-ventricular block，AVB)、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要2,参考文献,1冠心病康复与二级预防中国专家共识，中华全科医师杂志, 2014,13(05): 340-348. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2014.05.0062急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志, 2015,43(05)380-393. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003,谢谢！,
