1、发展中国家预防流感大流行的策略,一、背景与目的,根据世界科技界对1918年流感病毒全基因组的分析和病毒复原研究结果，认为1918年流感大流行的病原就是禽流感，不必要在自然界再与人流感病毒进行重配，就有可能进行变异，越过种属屏障，引起人类的流感大流行。预计流感大流行的发生将有可能造成500万1. 5亿人的死亡。必须提高警惕，有所准备。,2005年10月美国国务院在华盛顿召开了“禽流感”国际会议，随后美国国会拨款40亿美元，用于禽流感的防治和研究，联合国以安南为首成立了世界预防流感大流行行动协调机构，任命了专门的联合国专员负责协调联合国各个组织的应对工作，世界卫生组织号召世界各国一定要做好流感大流
2、行的准备。尽管我们无法准确预测世界性的流感大流行发生的准确时间，但这是不可避免的全球公共卫生事件。,中国和西太平洋地区人口稠密，大部分是发展中国家，在农村经济的发展中，家庭式的养殖家禽（鸡和鸭）和猪的小农经济比较普遍，而且随着经济的快速发展，动物源食物的需求量，也在快速增长，人与禽、猪的接触密切，在这样的生态环境下，出现流感大流行的变异株的可能性也在增加。事实上近半个世纪以来全球性的流感大流行均起源于中国。,自1997年以来高致病性禽流感直接感染人的事例，提示发生全球性流感大流行的可能性大大增加，特别是自2003年以来在东南亚多个国家不断发生高致病性禽流感疫情，并且在越南、泰国、柬埔寨、老挝以
3、及马来西亚已经发生多人感染和死亡，目前全球感染高致病性禽流感病毒的病人已超过100人，其中约60%以上的人死亡。禽流感病毒在不断地发生变异，宿主范围扩大，致病性增强。种种证据表明，一种由高致病性禽流感病毒所致的流感大流行的脚步越来越近。,制定策略的目的就是通过研究分析历史上的流感大流行对人类经济和文明造成的影响，流感大流行病毒株的起源以及现行发展中国家农村养殖业与流感流行的关系。在此基础上，提出对应的建议，不仅要有流感大流行一旦发生时的预案措施，还要在根本上控制和延缓流感大流行病毒株产生的可能性，这就需要对改善发展中国家现行农村养殖业的经济发展模式提出建议。,二、从人类与传染病斗争的历史中看防
4、范流感全球性大流行的必要性,中国人认识传染病的历史可以追溯到距今三千多年以前的甲骨文中，它是目前中国发现的最早的有系统的文字记载。在甲骨文中发现有“虫”、“蛊”、“疟疾”等疾病的记载。公元前369年，史记中用“疫”、“大疫”表示传染病的流行。这是古代中国人对传染病认识的“萌芽” 。,科学家发现，在一块距今9000万年的鸟类化石中存在着传染病的证据。6000年前的新石器时代，肺结核病即已在北非和欧洲流行。最早有记载的大规模传染病发生在4000多年前的尼罗河沿岸，记录于埃伯斯纸草文稿中。发生在公元前430年伯罗奔尼撒战争期间：一场源于亚洲的瘟疫席卷了雅典，在两年内导致雅典三分之一的人口死亡。,自古
5、以来，人类的历史就是与传染病作斗争的历史。传染病（瘟疫）夺去了这个星球上数十亿人的生命，破坏着人类创造的财富，摧残了曾经辉煌的古罗马文明，玛亚文明、印加文明，许多国家的毁灭，常与传染病的流行相关联。而另一面，黑死病葬送了古罗马帝国的同时，也催生了欧洲的商品经济。大大小小的传染病影响了整个人类的变迁、民族的兴衰、战争的胜败、社会的荣衰、文化的起落、宗教的盛灭，乃至政体的变革、产业的转型和科技的发展。,近半个世纪以来，由于联合国世界卫生组织的成立，生命科学的进步，生物技术的兴起，有效控制传染病疫苗产业的发展，全球传染病检测网络的建立，许多主要传染病获得有效的控制。世界卫生组织于1978年宣布全球天
6、花消灭，2000年在日本东京宣布西太地区为无野毒株引起的脊髓灰质炎病例地区。,但是近30年来，新传染病的出现和原有传染病的重新流行引起世界各国的极大关注。目前传染病的发病率在全球的所有疾病中依然占第一位，在每年约5000万人的死亡病因中传染病依然占第一位，特别是在发展中国家尤其如此。,引起目前新旧传染病的流行和重新流行的因素很多，主要有：1全球人口的增长和城市进程加快。自1950年以来，每1214年增加10亿；1950年2/3的人口在农村；到2025年将有2/3人口集中在城市。全球人口的城市化，全球经济的一体化，全球交通的现代化及全球旅游业的发展，为传染病的流行创造了条件，一个国家一种新传染病
7、的出现，如果控制和监测不力，往往会很快造成全球性的灾难。,2由于生命进化的普遍规律，新微生物的出现和原有微生物的变异是绝对的和普遍的。旧的传染病消灭了，如天花，但是新的传染病又出现了，如艾滋病；旧的传染病由于发生变异又重新扩大流行了，如抗药性结核病。3近30多年来又发现了40多种新病原，其中大多数是新病毒。传染病威胁人类的健康和国家安全将日益严重。,内蒙古新发传染病,艾滋病 莱姆病 人埃立克次体病 斑点热 军团菌病 庚肝 戊肝 恙虫病 附红细胞体病 隐孢子虫病 巴尔通病 博尔纳病毒病 禽流感 SARS O139霍乱 O157:H7出血性肠炎 弓形虫病,4由于战争，饥荒和其它的人为的和自然的灾难
8、，包括水利建设，森林破坏，森林再造计划改变了携带有病原体的昆虫和动物的生态环境；增加了人类和热带原始雨林和荒地的接触，而该处是携带有未知病原体的昆虫和动物的集居地。5人类社会行为的改变，如毒品的静脉注射和危险性行为，以及食品的集中加工和全球化。,6抗生素和杀虫剂的广泛应用，助长了抗药性的增加，如结核病的再次流行等。7由于生命科学和生物技术的进步，少数恐怖分子，在实验室就能够人工制造出新的病原体，释放到人类生存的环境，它的危害性比自杀式爆炸要严重的多。,呼吸道病毒由于其本身传播速度快，传播范围广，难于控制的特点，在整个传染病中占有极为重要的地位，因此防范呼吸道疾病的流行是当务之急。流感病毒作为一
9、种古老而又没有办法控制的呼吸道传染病更是重中之重。,三、全球性流感大流行的历史教训,流感是在所有传染病中给全球人类造成的灾难最为严重的呼吸道传染病，可周期性引起世界性大流行，而且至今还在威胁着人类的安全和经济建设。流感是一种至今尚无法完全控制的急性呼吸道传染病。,20世纪，流感病毒曾发生过4次大变异，引起4次世界性大流行，即191820年出现的甲1（H1N1）亚型（“西班牙流感”）；1957年出现的甲2（H2N2）亚型（亚洲流感）；1968年出现的甲3（H3N2）亚型（香港流感）1977年出现的甲1（H1N1）亚型（俄罗斯流感）。,在历史上的流感大流行中最应吸取教训 的是19181919年的流
10、感大流行。这是人类医学史上最为突出的事件，曾被描述为“人类历史上最大的医学灾难”；,这次大流行曾被广泛的记载，但是大流行的起源迄今尚不清楚。有的评论家说，可能来自中国，更多的学者认为起源于美国，在美国中部的Kansas洲的兵营中，当时正值第一次世界大战，流感由美国士兵带到欧洲战场，当时同盟军与德国作战，疫情保密。西班牙是中立国，所以当时发布了流感流行起源于西班牙的信息，称为“西班牙”流感。,19181920年的流感流行的特点是病毒的毒力在流行后逐步上升，后期比前期的毒力至少增加10倍。另一个特点是死亡人口的年龄主要在2040岁。许多国家估计感染率达50%，发病率达25%，整个死亡人数约为500
11、0万人。从19181920年流感大流行的历史记载，可以得出如下教训：,1流感大流行可以引起人类的巨大灾难，比20022004年SARS的全球流行的破坏性大的多，比历史上鼠疫的严重性也大的多。2SARS在潜伏期不具有感染性，依靠传统的检疫和隔离可以有效的控制SARS的流行。流感就不同，潜伏期的流感病人，就具有传染性，难以靠检疫和隔离手段来控制流行。,3成人流感与禽流感不同，一般来说是不产生病毒血症的，即一般病毒不进入血流，流感病人的肺炎症状常是由于细菌继发感染引起，难于进行抗病毒治疗。如果下次流感大流行的毒株与1918年一样，直接来源于禽流感H5N1的话，死亡率就会大大增加，会引起病毒血症，会引
12、起如SARS一样的肺组织异常免疫反应。4流感大流行的来临目前是难免的，要对大流行的来临做好准备，要有确实的预案。,四、流感的流行病学,流感流行特点是可在短期内突然暴发，经呼吸道迅速扩散，造成不同程度的流行，包括散发流行，局部暴发流行，和涉及全世界的大流行。在大流行中由于新亚型的出现，人群由于普遍缺乏免疫力，一个机关团体内的一次发病率可高达80%以上；在一个较大的人群中常常可有20-50%的人发病。在儿童和老年人死亡率较高，大约3/4的流感死亡病例发生在55岁以上人群。,1947年建立世界卫生组织流感网络,83个国家112个中心,世界卫生组织西太区网络,新西兰ESR, 惠灵顿Lab+ 奥克兰Au
13、stralia澳大利亚WHOCC 墨尔本ICPMR, 悉尼VIDRL 墨尔本新加坡Sing. 新加坡总医院马来西亚IMR, 吉隆坡越南NIHI, 河内,中国香港卫生署政府病毒实验室, 香港中国疾控中心, 北京蒙古NCCD菲律宾RIMT, 马尼拉斐济Mataika House新喀里多尼亚巴斯德研究所日本WHOCC NIID, 东京,建立监测的挑战,许多流感样病例不去医院求医流感病人一般不通过标准的实验室试验确诊需要临床病毒学实验室流感不是强制性报告疾病 因此，需要建立一个特殊的流感监测系统,新西兰1990-2002年期间每月分离的流感病毒株数目*,*环境科学与研究公司研究所,冬季,澳大利亚：19
14、93-2002年期间每月分离的病毒株*,*澳大利亚传染病网络,冬季,泰国1995-2002年期间曼谷每月分离的流感病毒株数目*,*Pranee Thawatsupha, Thailand.,新加坡1989-2003年期间每月分离的流感病毒株数目*,*.新加坡总医院，病理部,香港1999-2003年期间每月分离的流感病毒株数目*,*香港政府官方网站,菲律宾1998二月-2003年九月期间每月分离的流感病毒株数目*,*Paladin et al. Research Institute of Tropical Medicine, The Philippines.,蒙古1995-1997年期间分离的流
15、感病毒株数目,目前控制禽流感爆发的挑战,家庭养禽场内的家禽十分集中家禽产品具有重要的经济意义缺乏控制经验缺乏资源缺乏关于禽流感对人类健康影响和大流行造成威胁的知识、 教育和信息广泛的国际传播范围,通过禽流感病毒和人类流感病毒的基因重排可能造成流行病毒的出现,流感病毒基因的重排,H5N2,H3N2,H3N1,H5N1,H5N1,H3N2,两种病毒同时感染同一细胞,细胞浆,染色体互换,重组产物256种不同的组合物,禽流感病毒,人类,五、流感大流行对人类活动的影响,流感大流行对人类社会的影响是巨大的，不论在历史上，就是在今天也会是十分巨大的，这是因为：第一，目前科技的进步还不能有效地预防流感大流行的
16、发生；第二，目前也不能准确预测下次发生流感大流行的亚型，从而不能预先制备特异性的预防性疫苗；,第三，流感病毒的传播在病人的潜伏期内，没有发病以前就能传染，无法依靠早期发现，早期隔离的原始方法来控制流感的流行，从这一方面来说，流感流行对社会的影响要比SARS严重的多，SARS可以依靠早期隔离有效控制流行。,第四，目前使用的疫苗，预防由于流感病毒抗原漂移引起的经常性的流行（不是由于新亚型的出现引起的流感大流行），效果也不理想。一方面世界上大部分人每年难于进行流感疫苗的预防接种，据世界卫生组织估计全球每年需要有10亿人需要接种流感疫苗，但全球流感疫苗的生产量仅为2亿多人份，另一方面，即使如此，流感疫
17、苗接种推广的国家，也不能明显的降低每年流感流行的规模和流感造成的损失。,六、动物流感,猪对禽类和哺乳类动物的许多流感病毒都易感，应将其作为检出具有大流行特性病毒的早期警报系统的一部分，进行定期监测。,七、禽流感在人类中的流行,八、流感大流行病毒株起源的可能性分析,引起流感大流行的病毒株并不由于原有病毒株发生变异而来，大流行病毒株的起源问题曾进行过许多猜测和大量的研究。在许多理论中，最有可能的是大流行毒株来源于人和禽流感病毒的重组。,九、从根本上预防和控制世界性流感大流行的策略,多年来世界卫生组织，美国疾病控制中心，泛美卫生组织以及世界上其它有关公共卫生的国际组织和世界各国的卫生部门都对预防流感
18、大流行进行大量的研究和建立了对应的预防控制体系，包括应急措施的预案等，这些防控体系，大都是针对流感大流行进行准备，一旦发生大流行，能够迅速对应，包括流感疫苗的生产能力等。,纵观世界上流感大流行的全部历史，每隔1015年就会发生一次世界性的流行，迄今尚不能认为地改变这一历史规律。从根本上预防和控制世界性流感大流行的策略,改善农村经济发展模式，建立新农村，减少新亚型流感病毒产生的可能性。建立人畜共患病防控体系，预防动物流感的流行要先于预防人类流感的流行。警惕和防范将人工重组的流感病毒进行生物恐怖袭击。预防流感大流行的技术策略发展中国家要尊重和实行WHO对预防流感大流行的各项措施。,改善农村经济发展
19、模式，建立新农村，减少新亚型流感病毒产生的可能性,从历史上流感大流行的资料以及科学研究的结论可以认为：1每次流感大流行均是由于新亚型的出现后发生的，由于人群对新亚型没有免疫力，可以在短期内快速造成大面积的流行。2除1918年的H1N1系禽流感外，近半个世纪以来，每次新亚型流感病毒株的基因，均有禽流感的成分，1957年的H2N2，1968年的 H3N2，无一例外；1977年H1N1，是否出自实验室的释放尚不清楚。,3一般来说禽流感病毒是不感染人的，近年来发现H5，H7，H9禽流感病毒均可直接感染人，但人人之间尚不能持续的传播。1918年流感流行间接证明就是禽流感病毒引起的。4人流感病毒和禽流感病
20、毒在猪（可能还是人）体内可以发生重组，而形成新的亚型的出现。亚洲流感和香港流感流行就是这样。根据以上情况，流感新亚型的出现与农村的经济发展模式是密切相关的。,自从1933年确定流感病毒以来的数次世界性的流感大流行均首先出现于中国。中国是世界上人口最多的国家。近百年来，特别是1978年改革开放以前，中国社会基本上是小农经济社会。在1949年中国的农民人口占90%以上，现在农村人口还是占大多数（约70%） 。,中国以及东南亚发展中国家的小农经济的特点是：1农村经济以农户为单位；2 .农民长期以种田为生；3农民除种田外，几乎每家都养鸡、养猪、养鸭；4人畜同屋居住，人畜接触密切；5亚热带的生态环境，家
21、家有水塘，水塘中养鱼、养鸭；,6发展中国家的农民家庭养殖业，缺乏科学的管理，缺乏人畜共患病的防范措施和卫生常识。2005年7月四川省农村发生人群间猪链球菌B型的流行就反映了这一情况的存在。这一种小农经济的发展模式为人流感病毒和禽流感病毒的重组提供了有利条件，有利于流感新亚型的产生，也有利于禽流感病毒逐步突变，越过种属屏障引起人类流感的流行。,因此要在根本上预防和控制流感新亚型的产生和流行，就必须改变这一小农经济的发展模式。目前，不论中国，还是东南亚其他国家，经济在快速增长，人口也在快速增长，就从经济发展的观点来说，也必须改变经济发展模式。为此：,1农村经济的发展要专业化；即经济作物专业户；养猪
22、专业户；养鸭专业户；养鸡专业户等。这样不仅可以提高经济效益，而且还可减少人畜的密切接触，同时加强人与动物卫生防疫。,2要提倡发展科学养殖业，接受有关专门机构的监督。在中国和其它国家，人的传染病由卫生部门管理，动物传染病由农业部门管理；还有如狂犬病，有卫生部，农业部，民政部以及军队系统，各管各的。作为人畜共患的传染病是密切相关的，不能分割.,预防流感大流行的技术策略,目前流行于亚洲的H5N1对人是高致病性的。最近WHO了控制针对H5N1禽流感患者控制感染的指导方针，对H5N1禽流感患者需履行如下规定：飞沫防范接触防范空气传播防范, 所有医务工作者，接触H5N1病毒，或接触患者的，都应接种WHO规
23、定的疫苗。虽然这疫苗不能保护H5N1病毒感染，但是，可以避免同时感染其它的流感病毒，从而减少病毒重组的危险性。,历史上控制烈性传染病的主要的有效措施是疫苗接种。但是，对流感来说，在控制流感流行的技术策略上要考虑：1流感病毒的自然宿主是禽类，特别是水禽（包括飞禽），不可能通过所有禽类的预防接种来控制禽流感的发生；2由于流感病毒常出现抗原漂移，流感疫苗每年要更换毒株。另一方面由于流感病毒新亚型的产生不能准确预测，难于制备针对下次大流行的疫苗；,3流感大流行一旦发生，用最快的速度来分离病毒，制备疫苗，也只能对次发地区的部分人群进行预防接种；另一方面，流行时在短期内大量人群病到，包括医务人员，疫苗的接
24、种难以实现。,在技术策略上提出如下建议：1开发新型流感疫苗要重点改进现有的疫苗生产技术来对付抗原漂移以及新亚型的广谱疫苗。开发新的流感疫苗应以灭活疫苗，亚单位疫苗，DAN疫苗，重组载体疫苗以及广谱疫苗为方向。,2开发抗流感药物除疫苗以外，还要考虑药物预防，目前WHO推荐的金钢烷胺类和神经氨酸酶抑制剂，但均产生抗药性。神经氨酸酶抑制剂价格太贵，要储备人口的2030%，对发展中国家来说用不起；而且由于抗药性的很快产生，对控制流感流行的效果有限。许多学者不主张采用药物来预防禽流感，因为这会促使抗药性流感病毒的产生。,另一种药物是人体自然产生的广谱抗病毒蛋白质干扰素，在过去的50年中，国内外曾进行过大
25、量的试验者试验，结果尚有争论，但比较一致的是，干扰素预防流感有一定作用。但效果不如预防冠状病毒或鼻病毒敏感。,建议在一旦发生流感大流行，而特异性疫苗生产以前，可以使用干扰素喷雾剂预防流感，优点是干扰素是人体自然产生的抗病毒蛋白质，根据其原理不会产生抗药性。目前干扰素价格大幅度下降，发展中国家用得起。2003年SARS在中国流行，曾使用过约20万人份。,3快速检测病毒的变异程度流感的诊断更重要的是要了解流感病毒基因的变异程度，预测流感的流行规模，特别是新亚型的出现。过去传统的方法是用鸡胚尿囊接种分离病毒，立即制备鸡免疫血清，以分离株及过去的毒株进行血凝抑制反应，以本分离病毒株与过去流行株或疫苗株的抗原比来表示抗原的差异，预测流感的流行规模，这样费时长，往往会延误时机。现在可以采用HA序列快速测定方法，快速找出抗原决定簇的突变谱，可以快速预测病毒的变异程度和新亚型是否产生。,4建立预警机制处理传染病的策略要特别关注促进疾病的流行情况（特别是在动物人的层面上），要有效的检测（早期预警和鉴定）和控制。,发展中国家要实行WHO预防流感大流行的各项措施,流感大流行是没有国界的，预防流感大流行是全人类健康和社会发展的需要。流感大流行一旦发生，单靠患者的隔离（如SARS那样）是不够的，可能要考虑地区的隔离甚至国家的隔离，这样才能有时间生产疫苗，在非流行区的居民获得免疫接种。,谢谢,
