1、消化系统疾病,Diseases of the Digestive System 张婷 病理学教研室,肝胆疾病,Liver in situ,（一）肝脏组织学复习 几个重要概念 1、肝小叶 2、肝板 3、肝索 4、肝窦 5、界板 6、肝门管区,肝小叶界板,病毒性肝炎 （Viral hepatitis）,概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。 以消化道症状为主要症状伴有肝大、肝区疼痛。,病原体,HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV.其中以乙型肝炎最常见。,传播途径及易感人群,HAV（儿童）、HEV：消化道HBV、HCV、HDV：密切接触，输血，注
2、射，血道（母婴）HGV：血道本病多发，常见，男女、年龄无差别。,基本病理变化,肝细胞变性、坏死为主，不同程度炎细胞浸润；肝细胞再生和纤维组织增生。1.肝细胞变性 1）胞浆疏松化和气球样变（细胞水肿） 2）脂肪变（fatty change，steatosis）,胞浆疏松化：肝细胞受损后细胞内水分增多，细胞肿大胞浆疏松呈网状、半透明。,ballooningchange,气球样变：胞浆疏松化进一步发展，肝细胞肿大如球形，胞浆几乎完全透明。常见于病毒性肝炎。,脂肪变 肝细胞内出现过多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。 丙型肝炎脂肪变常见，其它类型肝炎脂肪变少见。,2. 坏死 1）点状坏死 （ Spotty
3、 necrosis ） 2）碎片状坏死 （Piecemeal necrosis ） 3）桥接坏死 （bridging necrosis） 4）亚大块坏死和大块坏死 (submassive and massive necrosis),Spotty necrosis 点状坏死肝小叶内散在的几个肝细胞的溶解坏死，同时伴有炎症细胞浸润，常见于病毒性肝炎。,Piecemeal necrosis碎片状坏死肝小叶界板肝细胞呈片状或灶状连接的溶解坏死。界板呈虫蚀状缺损，慢性炎症细胞浸润。常见于慢性肝炎。,Piecemeal necrosis,Bridging necrosis桥接坏死 肝细胞带状融合性溶解坏死
4、 可见于二个汇管区之间，二个中央静脉之间、汇管区与中央静脉之间 纤维增生和炎细胞浸润，后期纤维分割小叶 常见于中、重度慢性肝炎,Submassive and massive necrosis亚大块坏死 ：累及几个肝小叶的大部或全部融合性溶解坏死。大块坏死（名词） ：大部分肝脏大片融合性溶解坏死。组织塌陷、汇管区集中、炎细胞浸润。,3.肝细胞凋亡嗜酸性变 (acidophilic change)嗜酸性小体,Acidophilic change嗜酸性变 肝细胞胞浆水分脱失浓缩，嗜酸性增强，胞浆颗粒性消失，是细胞死亡的前期病变。 多累及单个或几个肝细胞，散布在小叶内。,acidophilic nec
5、rosis apoptosis嗜酸性坏死嗜酸性小体 嗜酸性变进一步发展，胞核固缩消失，胞浆浓缩为均一红染的小体，脱离肝细胞索坠入窦周或窦中，即所谓嗜酸性小体。属凋亡,4. 炎细胞浸润渗出细胞 淋巴细胞、单核细胞为主 少量浆细胞，中性粒细胞渗出部位 汇管区 小叶内坏死区,Inflammatory cells infiltrating in portal area,Inflammatory cells infiltratingin portal area,5.肝细胞再生和间质反应性增生 1） Kupffer细胞增生肥大； 2）间叶细胞和成纤维细胞增生； 3）肝细胞再生，小胆管增生；,Higher
6、magnificationshows proliferating bile ducts,基本病变小结,变质,渗出,增生,变性（1）胞浆疏松化（2）气球样变（3）脂肪变（4）嗜酸性变坏死（1）点状坏死（Spotty necrosis）（2）碎片状坏死 （Piecemeal necrosis ）（3）桥接坏死 （bridging necrosis）（4）亚大块坏死和大块坏死凋亡（1）嗜酸性变,渗出细胞： LC、MC为主 少量P、N渗出部位： 汇管区 小叶内坏死区,间质反应性增生 （1）Kupffer细胞 增生肥大 （2）肝星状细胞 （贮脂细胞Ito cell）肌纤维母细胞样细胞肝实质细胞再生,临床
7、病理类型 无黄疸型 急性病 普通型 黄疸型毒 性 轻度肝 慢性 中度炎 重度 急性 重型 亚急性,1、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis）病程在半年以内肉眼 肝体积，被膜紧张镜下特点变性广泛，坏死轻微，点状坏死,临床病理联系 1）肝大，肝区疼痛或压痛 2）黄疸 3）乏力、厌油、恶心、呕吐等 4）血清谷丙转氨酶（SGPT）,病毒性肝炎所致的黄疸和茶色尿液,结局 1）完全恢复 2）发展为慢性肝炎 3）演变成重型肝炎 4）病毒携带者,2. 慢性（普通型）肝炎（chronic hepatitis） 病程持续半年以上 根据炎症、坏死及纤维化程度分为轻、中、 重度三类。轻度慢性肝炎 1）
8、点（灶）状坏死，偶见轻度碎片状坏死； 2）汇管区周围纤维增生； 3）肝小叶结构完整。,中度慢性肝炎 1）坏死明显，除点状坏死及碎片状坏死 外，出现桥接坏死； 2）肝小叶内出现桥形纤维带； 3）小叶结构大部分保存。,重度慢性肝炎 1）肝细胞坏死重且广泛，有重度碎片状坏死及大范围桥接坏死； 2）坏死区出现肝细胞不规则再生； 3）小叶周边与小叶内肝细胞坏死区间形成纤维条索，纤维间隔分割肝小叶； 4）晚期可形成假小叶肝表面不光滑，呈颗粒状，质地较硬（早期肝硬化）。,Chronic hepatitissevere type,Chronic hepatitissevere type,* 毛玻璃样肝细胞 肝
9、细胞浆内充满嗜酸性颗粒状物，不透明，似毛玻璃状，含大量HBsAg, 多见于病毒携带者和慢性肝炎患者的肝组织。,3、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 1）急性重型肝炎（暴发型、电击型、恶性） 起病急、病程短、病变发展迅猛、剧烈、死 亡率高,肉眼急性重型肝炎体积显著缩小，重量轻，质地软，被膜皱缩， 切面呈黄色或红褐色又称为急性红色（黄色）肝萎缩（名词）,镜下特点弥漫性大块坏死,肝窦扩张肝细胞再生不明显,临床表现 肝细胞性黄疸 出血倾向 肝功能衰竭（肝性脑病） 肾功能衰竭（肝肾综合征）结局 死亡率高：70% 渡过急性期亚急性重型,2）亚急性重型肝炎肉眼 肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈
10、黄绿色（亚急性黄色肝萎缩）,既有大片坏死，又有肝细胞结节状再生发展下去演变成坏死后性肝硬变,镜下特点,小胆管增生伴瘀胆、胆栓形成,结局 停止发展 坏死后性肝硬化 继续发展肝功能衰竭死亡,肝 硬 化 Liver cirrhosis,概述 肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种原因引起慢性肝损伤的晚期阶段不可逆的形态改变。,肝细胞弥漫性变性坏死纤维组织增生 反复交错进行肝细胞结节状再生肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建肝脏变形变硬而形成肝硬化,形态特征,假小叶(名词) 增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。镜下：肝索排列紊乱；肝细胞较大，核大，较深染，可见双核；中央
11、静脉缺如，偏位，可多个。,the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts. scattered lymphocytes and proliferation of bile ducts.,分类按病因分类： 病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性 淤血性 寄生虫性,按形态分类： 小结节型（3mm） 大结节型（3mm） 大小结节混合型 不全分隔型（早期肝硬化）,大结节型,小结节型, 结合病因及病变综合分类 门脉性 坏死后性（大结节型和大小结节混合型） 胆汁性
12、淤血性 寄生虫性 色素性,病因,我国最常见的原因是乙型和丙型肝炎,临床病理类型和病理变化,门脉性最常见，其次为坏死后性。,1、门脉性肝硬化（Portal cirrhosis）,病因 病毒性肝炎:乙型及丙型 慢性酒精中毒,病变肉眼：早中期：外观改变 不明显；晚期：肝体积缩小、 重量减轻、 变硬；表面 弥漫颗粒状 结节. （苦瓜皮样外观）,小结节型,切面：结节大小相近，呈黄褐色（脂变）或黄绿色（淤胆）；纤维间隔薄，厚薄均匀。,镜下 纤维化假小叶形成：增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团。 慢性炎细胞浸润 小胆管内淤胆 新生的小胆管和假胆管 原有肝损害的病变,Bro
13、wn pigment is bile accumulation in hepatocytesreflecting cholestasis,2、坏死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）,Postnecrotic cirrhosis,Ongoing liver damage with liver cell necrosis followed by fibrosis and hepatocyte regeneration results in cirrhosis. This produces a nodular, firm liver. The nodules seen he
14、re are larger than 3 mm and, hence, this is an example of macronodular cirrhosis.,病因 亚急性重型肝炎； 药物及化学物质中毒病变肝实质大片坏死纤维组织增生、肝细胞再生假小叶大小不等，纤维分割厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,Postnecrotic cirrhosis, later stage,与门脉性肝硬化不同之处,肝脏变形明显，结节大，大小不等假小叶较大，内可见完整的肝小叶纤维间隔宽肝功能障碍出现得早，癌变率高,临床病理联系,1. 门脉高压症（Portal hypertension）
15、门静脉压力超过1.96 kPa（200 mmH2O），产生一系列临床症状。,门静脉压力增高,假小叶、纤维化压迫小叶下静脉,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉异常吻合,门脉高压症,门脉高压的原因,肝血窦闭塞纤维化,门脉高压症临床表现 脾肿大脾亢 胃肠道淤血、水肿食欲 腹水 侧支循环形成,Liver cirrhosis and splenomegaly,肝硬化腹水原因： 1.门脉高压，毛细血管流体静压升高，血管通透性升高； 2.肝合成蛋白质功能减退，血浆渗透压下降； 3.肝灭活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水钠潴留。,侧支循环形成 食管下段静脉丛曲张破裂大出血（经胃冠状静脉）直肠静脉丛曲张破
16、裂便血贫血（经肠系膜下静脉） 脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头”现象 (经脐静脉和脐旁静脉),Ruptured esophageal varix.,“海蛇头”脐静脉腹壁静脉上、下腔静脉 脐周静脉网曲张,2. 肝功能不全( Hepatic failure ) 1）激素灭活不全： 2）出血倾向: 3）血浆蛋白合成障碍 4）肠内物质解毒功能下降,Spider nevi蜘蛛痣（名词） 肝功能不全，肝脏灭活雌激素功能减弱，体内雌激素过多，引起体表小动脉末端分支扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称之为蜘蛛痣。,3. 结局维持稳定恶化： 肝衰肝昏迷 大出血 合并感染 恶性变,本节重点,1肝炎的基本病理变化及临床病理联系
17、急性普通性肝炎的病变特点及临床病理联系3.比较门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化的异同，掌握肝硬化的临床病理联系,课堂习题,一、是非题,1.门脉性肝硬化后期可导致门静脉高压和肝功能不全的后果。,2毛玻璃样肝细胞多见于HBsAg携带者及慢性肝炎患者的肝组织中。,3当肝细胞灶性坏死，并有肝细胞再生及纤维组织增生时称肝硬化。,( ),( ),( ),4有门静脉高压症的肝硬化，称为门脉性肝硬化。,( ),二、名词解释肝硬化急性黄色肝萎缩 假小叶 “海蛇头”现象 蜘蛛痣,三、填空题1.肝硬化时，肝功能不全的临床表现包括_、_、_、_、_。2.在我国引起门脉性肝硬化的主要原因是 ，引起坏死后性肝硬化的主要原因是 。,四、选择题,1我国门脉性肝硬化的常见原因是：A慢性酒精中毒 B营养缺乏 C毒物中毒D病毒性肝炎 E药物中毒,（ D ）,2急性普通型病毒性肝炎的坏死多为A碎片状坏死 B凝固性坏死C桥接坏死D大片坏死 E点状坏死,（ E ）,3下列哪项不属于门脉高压症的表现： A脾大 B肝大 C食道静脉曲张D痔核形成 E腹水,（ B ）,4毛玻璃样肝细胞内嗜酸性颗粒的性质是：A包涵体 B嗜酸性坏死C细胞内玻变 D乙型肝炎表面抗原E肿胀的内质网和线粒体,（ D ）,
