1、1,耳鼻咽喉科学Otolaryngology,新乡医学院第一临床学院 耳鼻咽喉科学教研室,2,讲 授 内 容,急性鼻窦炎慢性鼻窦炎鼻囊肿鼻腔鼻窦肿瘤,3,鼻窦炎,4,定义 鼻窦炎 是指是鼻窦粘膜的炎症性疾病，感染化脓者称化脓性鼻窦炎。 鼻窦炎可发生于一侧或双侧，可限于一窦 或多窦。如一侧或两侧各窦均发病，则为 “全组鼻窦炎”。,5,上颌窦 额窦 开口中鼻道 筛窦 前组筛窦 合称前组鼻窦 后组筛窦：开口于上鼻道 后组 蝶窦 开口蝶筛隐窝 鼻窦,鼻窦：鼻腔附近颅骨的含气空腔 一般两侧对称排列,鼻窦解剖,6,7,窦口鼻道复合体：筛漏斗为中心的附近区域（ostiomeatal complex,OMC)
2、中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂孔、额窦、前组筛窦、上颌窦自然开口,临床意义： OMC 区域的引流和通气障碍是鼻窦炎发生的最重要机制，以该理论为基础建立了功能性内镜鼻窦外科（FESS）。,8,鼻-鼻窦炎Rhino-sinusitis 发生与鼻窦解剖特点有关,窦口小与鼻腔粘膜连续各窦口毗邻各鼻窦自身特点及窦口的位置不同,9,急性鼻窦炎 (acute sinusitis),多继发于急性鼻炎，出现头痛、鼻塞、脓鼻涕等鼻窦炎症状，病程在12周以内。 鼻窦粘膜：急性卡他性炎症 急性化脓性炎症 累及：骨质 周围组织 邻近器官,化脓性球菌,并发症,10,急性鼻窦炎病因,疲劳受寒营养不良维生素缺乏卫生差特应性体质,
3、全身因素,11,急性鼻窦炎病因,鼻腔疾病 邻近器官的感染病灶 创伤性 医源性损伤，感染 气压损伤,局部因素,12,鼻腔疾病,鼻中隔偏曲,鼻息肉,13,扁桃体炎，腺样体炎，上列磨牙的根尖感染,均可引起上颌窦炎症影像学表现,14,创伤性,游泳时跳水姿势不当,15,局部因素：,鼻腔填塞物放置过久，妨碍窦口引流，引起继发感染,高空飞行，气压损伤，引起非阻塞性航空性鼻窦炎,16,病理,卡他期贫血血管扩张水肿细胞浸润化脓期坏死脱落小血管出血化脓并发症期骨髓炎、眶内并发症、颅内并发症,17,临床表现,全身症状畏寒发热食欲减退周身不适呕吐腹泻咳嗽,*局部症状鼻塞脓涕头痛嗅觉减退,18,头痛的机制,神经末稍,脓
4、性分泌物,细菌毒素,粘膜肿胀,19,急性上颌窦炎,部位眶上额部颌面、上颌磨牙特点晨起轻，午后重脓涕特点中鼻道,20,急性筛窦炎,部位内眦、鼻根头顶特点一般头痛较轻前组筛窦似额窦炎后组筛窦似蝶窦炎脓涕特点中鼻道、嗅裂,21,急性额窦炎 急性蝶窦炎,部位前额特点晨起即感头痛，渐重，午后减轻，晚间消失，次日复发,颅底或眼球深处钝痛，可以放射至头顶和耳后，亦可枕部痛，早晨轻，午后重,真空性头痛周期性疼痛-典型,22,23,检查,局部红肿压痛,上颌窦：颌面 下睑额窦：额部 眶内上角筛窦：鼻根、内眦蝶窦：无,24,检查,局部红肿压痛鼻腔内镜检查X线检查上颌窦穿刺,鼻腔检查,25,检查,局部红肿压痛鼻腔检查
5、X线，CT检查上颌窦穿刺,鼻窦内窥镜检查,26,检查,局部红肿压痛鼻腔检查鼻腔内镜检查上颌窦穿刺,X线，鼻部CT检查,27,诊断,1急性鼻炎过程中全身及局部症状加重2鼻塞、多脓涕、头痛3鼻粘膜红肿，鼻道内有积脓4影像学检查证实,28,并发症,鼻源性眶内并发症鼻源性颅内并发症,29,治疗：治疗原则 # 根除病因； # 通畅鼻腔鼻窦引流； # 控制感染和预防并发症。,30,治疗,全身治疗局部治疗体位引流物理治疗鼻腔冲洗上颌窦穿刺额窦环钻引流,31,上颌窦穿刺冲洗术1.适应症：上颌窦炎。诊断治疗。2.方法和步骤1)穿刺器械（麻黄素利多卡因棉片、上颌窦穿刺针、弯盘换药碗、前鼻镜、枪状镊、生理盐水）,3
6、2,上颌窦穿刺冲洗术,33,上颌窦穿刺冲洗术,2)表面麻醉（距下鼻甲前端约11.5cm的下鼻甲附着处稍下，3)穿刺操作（针尖对向同侧耳廓上缘，“落空感”）,34,冲洗（回抽检查有无空气或脓液，判断是否腔内，抽出脓液送细菌培养药敏，生理盐水冲洗，必要时注入抗菌药物）。冲洗后记录脓液性质、颜色、臭味、脓量。可根据病情每周一次。必要时留置胶管于窦腔内。,35,并发症：面颊部皮下气肿或感染；眶内气肿或感染；翼腭窝感染；气栓。,36,慢性鼻窦炎(chronic sinusitis),广,定义：是鼻窦粘膜的慢性炎症，多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延，可单侧或单窦发病，但双侧或多窦发病极常见。病程大于
7、12周。,37,病因,急性化脓性鼻窦炎 感染型特应性体质 变应型牙源性上颌窦炎 混合型,38,病理,分三型： 水肿浸润型（息肉样变型）：黏膜水肿、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落、息肉样变 浸润型：骨膜增厚-骨质被吸收 浸润纤维型：黏膜组织增生血管阻塞、腺体萎缩黏膜萎缩,39,临床表现,全身症状精神不振易倦头昏记忆减退,局部症状多脓涕鼻塞头痛嗅觉减退视力障碍,40,鼻源性头痛特点：,A：伴有鼻塞、流脓涕和嗅觉减退。B：多有时间性或固定部位，昼重、夜轻。C：休息、点鼻，改善鼻腔引流通气后头痛减轻；低头、用力、吸烟、饮酒或情绪激动时头痛加重。,41,检查和诊断,病史口腔咽部检查X线、C
8、T鼻窦穿刺超声检查,鼻腔检查,42,检查和诊断,病史鼻腔检查口腔咽部检查上颌窦穿刺超声检查,X线、CT检查,43,治疗,治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉者药物治疗，必要时手术；慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉者或解剖结构异常手术治疗。,44,治疗,局部治疗鼻腔冲洗上颌窦穿刺冲洗负压置换法鼻腔手术鼻窦手术鼻窦根治性手术功能性内窥镜鼻窦手术 （FESS）,45,置换法,治疗,46,鼻内镜手术原理,相接触和相贴的粘膜局部粘液纤毛功能障碍；当鼻腔、鼻窦通气引流重建后，炎性病变粘膜会发生可逆性转变，即恢复其粘液纤毛清除和腺体分泌功能。,47,ESS手术后2周 术后1个半月 术后3个月,内镜图像比较上皮化过程
9、, 转归规律,48,鼻窦镜手术Endoscopic Sinus Surgery,49,鼻 囊 肿,鼻前庭囊肿 鼻窦囊肿,50,概念：系指位于鼻翼根部，梨状孔前外方，上 颌牙槽突表面软组织内的单房性囊肿。病理： 囊肿呈圆型或椭圆型，生长缓慢。囊 肿体积大可引起周围骨质的吸收，合并感染可 为脓性。,鼻前庭囊肿,51,临床表现： 早期无症状，囊肿增大后，可见鼻前庭和鼻翼附着处隆起，伴胀痛感。查体：鼻前庭底部、鼻翼根部隆起，可触及囊性肿物，质地柔软，有乒乓球感。影像学提示梨状孔底部低密度圆形或椭圆型阴影，边缘清楚。,52,诊断: 病史、体征结合X线检 查（CT检查）可明确诊断。治疗： 若囊肿引起面部畸
10、形及影响鼻腔通气或合并感染者，应手术治疗。,53,鼻窦囊肿,指原发于鼻窦或来源于牙、牙根，并向上颌窦内发展的囊性肿物。,54,鼻窦囊肿 黏液囊肿：最常见 浆液囊肿： 上颌窦牙源性囊肿： 含牙囊肿 齿根囊肿,55,多因窦口的阻塞、鼻窦黏膜的变化发病。若囊肿破坏骨质可出现：眼部症状。面部症状。鼻部症状。 诊断：病史、体征及辅助检查。鼻腔鼻窦CT可明确病变的范围。 治疗：以手术为主，多采用鼻内镜下手术。,黏液囊肿,56,上颌窦囊肿,蝶窦囊肿（鼻内镜手术中）,筛窦囊肿眶内侵犯,57,额筛囊肿（外部表现）,额筛囊肿眶内侵犯,三维CT显示额骨破坏,（矢状位）额筛囊肿,鼻内镜下显示额窦囊肿,58,多发生于上
11、颌窦，常因炎症或变态反应，经毛细血管内渗出的浆液潴留于粘膜下层，渐膨大而形成囊肿，临床多无症状。 鼻窦X光片及CT均有诊断意义。 治疗：小囊肿无症状可不予治疗，大的囊肿有症状者可经鼻内窥镜下予以切除。,浆液囊肿,59,60,分为含牙囊肿及齿根囊肿两种。含牙囊肿的发生与牙齿发育有关，病理表现为囊肿中未长出的牙齿被包围在囊肿内，侵入上颌窦腔。X光检查囊肿可显示窦腔的增大，内含有牙影。治疗以手术为主。,上颌窦牙源性囊肿,61,含牙囊肿（牙齿 ）,上颌窦含牙囊肿,62,齿根囊肿则是由于齿根感染造成损害进而形成的囊肿，囊肿的内壁是鳞状上皮，有时是柱状上皮。齿根囊肿X光片示病牙根尖部圆形的囊影，伴周围组织
12、的吸收现象，治疗以手术治疗为主，术前行病牙的治疗。,上颌窦牙源性囊肿,63,根尖囊肿,64,鼻腔鼻窦肿瘤,65,鼻肿瘤,良性,恶 性,骨瘤血管瘤乳头状瘤,鼻腔鼻窦癌,上颌窦癌,66,骨瘤,骨瘤（osteoma)： 是鼻窦最常见的良性肿瘤。好发于额窦（70），筛窦（25），上颌窦、蝶窦少见（5），多见于青年男性。病因不明，多认为来自胚性软骨残余，亦有人认为系外伤感染、慢性炎症致骨膜增生而成。病理分密质型、松质型和混合型。,67,一、临床表现：生长缓慢，小者多无症状，常于X线摄片时发现，较大时可出现头痛，恶心，呕吐，眼球移位，局 部隆起但皮肤正常等。二、诊断：主要依据影像学检查，窦内高密度影。三、
13、治疗：小而无症状者，可不治疗，大而有症状者应手术摘除。,68,69,血管瘤 血管瘤(hemangioma)一般分为毛细血管瘤（又称单纯性血管瘤）和海绵状血管瘤。 毛细血管瘤多发于鼻中隔前部，而海绵状血管瘤多见于上额窦。,70,病因： 未明，可能由下列情况所致。 1、胚胎性组织残余； 2、外伤（挖鼻损伤）； 3、内分泌功能紊乱； 4、感染 ； 5、局部血液循环障碍 （毛细血管扩张性肉芽种）。,71,病理： 1、毛细血管瘤：小、有蒂、鲜红或暗红。 2、海绵状血管瘤：大、基广、无包膜。,72,临床表现及诊断： 1、鼻出血：一侧，量少，而经常，或一次性 大量出血，不易自止。 2、鼻塞：瘤体过大时出现，
14、多为单侧。 3、上额窦血管瘤：可因肿瘤向外扩展而引起 面部畸形，向上扩展而出现眼球移位， 复视及头痛。,73,4、原发于鼻腔者，可见鼻中隔前部色红或 紫红，质软，外形园或卵圆，易出 血，带蒂或广基肿物。 原发于上颌窦者，可呈出血性肉芽状 突出于中鼻道病变，而误行鼻息肉 摘除术，致严重的鼻出血。,检 查,74,75,5、鼻窦X线拍片： 可见肿瘤阴影，但往往误认为上颌 窦恶性肿瘤。6、上颌窦穿刺： 可抽出鲜血（不主张）7、上颌窦手术探查： 可获确诊。与上颌窦出血坏死性息肉相鉴别。,76,治疗： 手术摘除为主。 1、鼻腔毛细血管瘤切除后，在其根部行电 凝固，冷冻，或激光，以防复发。 2、上颌窦海绵状
15、血管瘤：术前行小剂量 放射治疗，待其收缩，变硬后再行摘除。,77,是一种炎性上皮肿瘤，分硬性和软性两种主要发生在鼻腔鼻窦多见于40岁以上单侧发病与人乳头状瘤病毒HPV感染有关内翻性乳头状瘤（软性）又称为边缘性肿瘤、癌前状态、潜在性恶性肿瘤,鼻腔鼻窦乳头状瘤,78,临床表现硬性乳头状瘤 好发于鼻前庭，鼻中隔前部。单发，瘤 体较小，色灰，质硬，呈乳头状。软性乳头状瘤（内翻性乳头状瘤） 大多单侧发病单侧鼻塞粘脓涕或血涕 反复鼻出血嗅觉减退 乳头状、息肉样、 菜花样或分叶状肿瘤,79,与鼻息肉鉴别：病理学检查确诊鼻窦CT检查：确定病变范围单侧发病、易出血、术后较快复发和广泛骨质破坏，应考虑为内翻性乳头
16、状瘤 病理确诊,诊断,80,恶变征象： 1.术后迅速复发 2.迅速侵及临近组织或结构 3.反复鼻出血 4.顽固性头面部疼痛,诊断,81,乳头状瘤恶变向颅内和眶内侵犯,82,硬性乳头状瘤：手术切除。术后根部涂以鸦胆子油或电凝固，防止复发、出血，亦可应用激光、冷冻等。内翻性乳头状瘤：手术切除，切除范围应广，术腔行电凝固，疑有恶变者应辅以放疗。术后复查,治疗,83,鼻及鼻窦恶性肿瘤,84,鼻腔鼻窦恶性肿瘤约占有全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%,占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的21.74%-49.22%，原发于上颌窦的恶性肿瘤最高，达80，北方仅次于喉癌，南方仅次于鼻咽癌。 男女比例约为3：1，癌多发生于4
17、060岁，肉瘤多见于青年人。,概 述,85,原发于鼻窦的较鼻腔的多： 发病率依次为上颌窦 筛窦 额窦 蝶窦鼻-鼻窦癌：以鳞状细胞癌多见鼻-鼻窦肉瘤：以恶性淋巴瘤多见,概 述,86,1、鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻塞，单侧的粘血鼻涕，或鼻出 血，可伴头痛、头胀和嗅觉 减退 ，晚期侵入周围组织，出现相应症状。2、鼻窦恶性肿瘤：依肿瘤的原发部位和累及范围而异。,临床表现,87,上颌窦肿瘤：,早期肿瘤较小，只限于窦腔内某一部位，多无明显临床表现，随肿瘤的发展则可出现:（1）单侧脓血鼻涕可伴恶臭。（2）单侧面颊部疼痛或麻木感。（3）单侧进行性鼻塞。（4）单侧上磨牙疼痛或松动。,88,（1）面颊部隆起或进而发生瘘
18、管或溃烂。（2）眼部症状：溢泪，眼球上移、复视、眶下缘连续性中断、饱满等。（3）顽固性神经痛和张口困难。（4）硬腭隆起、溃烂、牙齿松动、脱落。（5）颞部隆起、头痛、耳痛、内眦隆起等。（6）颈淋巴结肿大（同侧下颌下淋巴结）。,肿瘤进一步发展,89,破坏眶底，使眼球移位，产生复视向面部扩展，面颊隆起从内侧壁进入鼻腔破坏牙槽突或硬腭，进入口腔向后侵入翼腭窝,图1161上颌窦恶性肿瘤（右）的发展方向,90,单侧鼻塞、脓血涕应考虑有鼻-鼻窦 恶性肿瘤的可能鼻腔有菜花状、坏死 易出血、广基的肿瘤鼻内镜检查鼻窦CT、MRI检查病理确诊,诊 断,91,92,93,94,95,手术治疗放射治疗化学治疗联合治疗：
19、放疗+手术+放疗 化疗+手术预后：因早期诊断困难、预后多不良,治 疗,96,治 疗,即使综合治疗，5年生存率仅达3040。,97,第十八章 鼻内镜外科技术,98,概 述 * “损伤小、功能保、痛苦少、疗效高” 是医生与患者共同追求的目标。,99,鼻内镜 手 术 鼻内镜于1971年问世于德国* 鼻内镜的优点： 1、亮度好且清晰度高； 2、视角大，可以全方位的观察鼻腔及鼻窦； 3、分辩力高，无焦距限制，远近观察均很清楚；,100,4、有局部放大作用； 5、鼻内镜可以与照相机，录象或摄象系统连接，有利于教学和积累资料。* 鼻内镜存在的不足： 1、只能单手操作； 2、镜面易受血污染； 3、观察缺少立体感。,101,* 手术后处理： 鼻内镜手术仅仅是整体治疗方案中的第一步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复的开始。术后定期复查很重要 。,102,Questions,1、Ostiomeatal complex OMC ？2、急性鼻窦炎的头痛特点？3、试述鼻及鼻窦囊肿的种类及治疗原则 ？4、具有哪些临床表现的患者应考虑上颌窦癌，如何进一步明确诊断 ？,
