1、肛肠科常见疾病诊疗常规及技术操作规范,第四节 痔,痔俗称痔疮，是直肠末端粘膜下和肛管皮下静脉丛发生扩大、曲张、淤血肥厚所形成柔软的静脉团。由于痔的发生部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。内痔在齿状线上方，粘膜下的痔上静脉丛发生扩大和曲张所形成柔软的静脉团。根据临床症状的轻重程度及其病例改变，又可分为3期。一期：痔核较小、质软、表面色鲜红或紫红色，大便时痔核不脱出肛外，不感疼痛，排便时可见带血、滴血或射血现象。二期：痔核较大，大便时痔核能脱出肛外，大便后能自行回纳，排便时呈间歇性带血、滴血或射血。三期：痔核更大，有的表面微带灰白色，大便时脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或劳累下蹲也可脱出，不能自行回
2、纳，必须用手托之，或卧床休息方可还纳。,【诊断】1临床表现（1）便血；初期多为无痛性便血，色鲜红，不与粪便想混杂。可表现为手纸带血、滴血、喷射状出血，便后出血停止。出血呈间歇性，饮酒、疲劳、过食辛辣食物、便秘等诱因常使症状加重。出血严重者可引起继发性贫血。（2）脱出：随者痔核的增大，排便时可脱出肛门外。若不及时回纳，可致内痔嵌頓。（3）疼痛；脱出的内痔发生嵌頓，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。（4）肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢出肛外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤。易发湿疹，瘙痒不适。（5）便秘：患者常因出血而人为的控制大便，造成习惯性便秘，干燥
3、粪便又极易擦伤痔核表面粘膜而出血，形成恶性循环。,2.体检（1）肛门视诊：可见脱出的内痔，包括大小、数量；（2）直肠指诊：可触及柔软、表面光滑、无疼痛的粘膜隆起。（3）肛门镜检查：可见齿状线上粘膜隆起，呈暗紫色或深红色。3.实验室检查 血常规化验结果长期反复出血的病人表现为血红蛋白下降及红细胞计数降低4.辅助检查 可行纤维结肠镜及钡灌肠检查排除其他肠道病变。,【鉴别诊断】（1）直肠息肉：常见于儿童，脱出肿块为肉红色，有蒂、质坚实，多为单个，容易出血，每次排粪都有血液，不与粪便相混，或附在大便表面，血色鲜红，量不多，混有粘液，有时也可忽然大出血。（2）直肠癌 时常误诊为痔，延误治疗，应引起注意。
4、形状不整齐，表面不平，质坚硬，且有溃疡面，容易出血，分泌物增多，气味奇臭，肛门坠胀，常粪便带脓血、大便次数增多，应做病例切片进一步确诊。（3）肛乳头肥大 在齿线上，表面为上皮覆盖，质较硬，色灰白，不出血，有触痛。（4）直肠粘膜脱垂 脱出粘膜成环形，表面平滑，有由肛门向外的放射状纵沟，无静脉曲张，有粘液流出，一般不出血。（5）肛裂 大便干燥，肛门疼痛，呈周期性，出血与肛门疼痛相对应，在截石位6点或12点部位可见有裂口。,【治疗原则】1.一般治疗 保持大便定时通畅软便，口服槐角丸，中药坐浴，肛内使用栓剂，痔脱垂并水肿及感染者，一般先行非手术疗法，适当应用阵痛药物，同时使用抗生素，炎症及水肿消退后根
5、据情况行不同的方法治疗。2消痔灵注射法。【适应症】 度、度、度内痔。【禁忌症】（1）有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。（2）合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。（3） 妊娠期妇女。【操作方法及程序】（1）体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛周及直肠腔常规消毒后置入肛门镜明确痔的位置。(2)向上、向下推移肛门镜，使内痔暴露镜内。消毒后将针刺入内痔粘膜下层。(3)抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据使用的药物及剂量再继续注射。(4)注射完毕后，将针抽出。一般每次注射13个内痔。,【注意事项
6、】注射药液避免在同一水平面，防止治疗后形成环状狭窄。注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬结或坏死。注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅进入黏膜层，都易引起坏 死。注射药量避免过大，过大易引起硬结、坏死、大出血等并发症。3贯穿结扎法【适应症】度内痔，对纤维型内痔更为适宜。【禁忌症】（1）有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。（2）肛门周围有急性脓肿或湿疹者；内痔伴有痢疾或腹泻患者；因腹腔肿瘤引起的内痔（3）临产期孕妇。,【操作方法及程序】（1）术前准备：术日早晨洗肠12次；采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术前禁饮禁食。（2） 麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。（3） 体位：可
7、采用左侧卧位、截石位或折刀位。（4） 显露内痔：可选用肛管扩肛法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。（5） 血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，在钳上1/3处，用10号丝线缝针贯穿痔核基底部，给予“回”字型结扎，用剪刀剪去痔残端1/3,再用1：1的消痔灵在痔上静脉处注射12ml.最后将存留在肛外的线端剪去，再将痔核送回肛内，纳肛内痔疮宁栓2枚，凡士林纱条覆盖疮面，纱布橡皮膏固定。显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开2.53cm的V形切口。,【注意事项】（1）结扎痔核时，先扎小后扎大。（2）缝针贯穿痔核基底部时，不可穿入肌层，已防结扎后引起肌层坏死。分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内
8、、外括约肌。（3）结扎痔蒂可靠，以防术后出血。（4）术后给予润肠通便药，保持大便通畅。（5）便后中药坐浴，生肌膏换药至创面愈合,4.痔上黏膜环切钉合术（PPH）【适应症】（1） 内痔、度伴有环状脱垂者。（2）单个脱垂内痔以局部切除为宜者。【操作方法及程序】病人取截石位或折刀位。保持痔原位脱出的情况下置入特制的肛管扩张器，取出内栓并加以固定。放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱出的具体程度在齿状线上2.54.0cm做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可以根据实际情况行双重荷包缝合。放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。旋紧吻合器，女性病人勿夹入阴道后壁组织。
9、击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。【注意事项】术前30分2小时预防性使用抗生素。,外痔,发生于齿状线以下，是痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。其特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状和病理特点及过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织性外痔。重点讲一下血栓性外痔。,【诊断】肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加重。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。有时经35天血块自行吸收，疼痛缓解而自愈。
10、,【鉴别诊断】（1）内痔嵌顿 齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮瓣水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分泌物和臭味。适应症 发病在13d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病34d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗者。,操作方法及程序术前无需特殊准备。局麻后，在血栓所在处作放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整的摘除。如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。,注意事项（1）血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓
11、解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。（2）如血栓较大，皮肤过多，可摘除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。,混合痔混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。,【诊断】内痔和外痔相连，无明显分界，括约肌间沟消失。用力排便或负重等致腹压增加，可一并扩大隆起。【鉴别诊断】混合痔的鉴别诊断可参照内、外痔的鉴别诊断。【禁忌症】同内、外痔的禁忌症。,操作方法及程序（1）术前准备；同内痔。（2）麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。（3）体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。（4）将混合痔充分暴露，在其外痔部分作”v”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“v”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核，继后用亚甲蓝混合液作创面封闭，痔疮宁栓塞肛内，凡士林纱条覆盖创面，外用敷料加压包扎，胶布固定。术后当天限制大便，以后每次便后用中药熏洗，生肌膏换药。,谢谢大家聆听！,
