1、临时起搏器的临床应用,心内一科 张仁杰,内容摘要,概述,人工心脏起搏 系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。临时性心脏起搏器：脉冲发生器在体外与植入体内的临时心脏起搏电极相连。一定能量电脉冲刺激心脏使之激动收缩起到治疗心律失常作用后，撤除起搏器导管。导管放置时间一般不超过2周，最长不超过4周，如仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器,人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。 1932年， Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。 1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。 1958年
2、，Furman和Robinson在X线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。 1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。 1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。,起搏器的发展历程,工作原理,人工心脏起搏器发出脉冲电流电极心肌引起心脏兴奋收缩，从而替代了原有的心脏起搏点，控制心脏按一定节律收缩。,类 型,心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD,工作原理以心室起搏为例,电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按规定的频
3、率发放脉冲起搏心室心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波,工作原理以心室起搏为例,如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生心室竞争心率当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上见不到起搏信号,治疗性起搏 预防或保护性起搏 诊断性起搏,临时起搏器适应症,治疗性起搏,1、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症,急性心肌炎、药物中毒、电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合）发作或近乎晕厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB 伴血
4、流动力学改变，或休息时的晕厥。 2）继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症） 。3）溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。,慢快综合征,快慢综合征,治疗性起搏,1、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症4）对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速；反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速、房扑等给予起搏或超速起搏治疗。5）置入永久性起搏器之前，反复发作阿斯综合征者的过渡性治疗。6）置入的永久性起搏器失灵，或需要更换起搏器而有起搏依赖的患者。,治疗性起搏,2.急性心梗相关的心动过缓相关的适应症1）心脏停搏；2）急性前壁
5、心肌梗死伴完全性AVB、II度II型AVB或新近发生的双束支传导阻滞；3）急性下壁心肌梗死伴有症状性II度II型AVB，严重窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞应用药物治疗无效者；4）药物治疗无效的顽固性异位快速心律失常，通过心房或心室超速起搏以终止室心动过速或室上心动过速。,治疗性起搏,2.急性心梗相关的心动过缓相关的适应症下述情况不需临时起搏：1） I度AVB；2） II度I型AVB（合并低血压、阿托品无效者除外）；3） 短暂窦性或交界性心动过缓；4） 加速的心室自主心律引起的房室分离；5） 完全性左或右束支阻滞，左前分支或左后分支阻滞；6） 心肌梗死发生前就存在的束支阻滞。,预防性或保护性起
6、搏,1、冠脉造影及心脏血管介入性导管治疗（如急性心肌梗死时冠脉内溶栓、PTCA及心脏瓣膜球囊扩张成形术等）时的保护性临时起搏措施；2、快速性心律失常，阵发性房颤疑有窦房结功能障碍，在应用药物或电复律治疗时有顾虑者给予临时起搏保护；3、心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞，不完全性三分支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者。,诊断性起搏（临床电生理检查）,1、快速性心房起搏诊断缺血性心脏病：通过逐渐加快心房起搏频率增加心脏负荷法诱发心绞痛和ST-T改变，以诊断隐性或可疑冠心病及对冠脉病变程度作出辅助判断。适用于不能耐受运动试验的病人；2、窦房结功能的测定；3、隐性房室传导障碍的检测4、AVB时
7、行希氏束电图检查，以帮助判断阻滞的确切部位；5、房室结双径路及隐性房室旁道的诊断；,起搏系统的组成,心内膜临时起搏电极头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获,其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，环状电极为阳极; 尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连,带气囊的临时起搏电极,常规的临时起搏电极,使用病人电缆连接,正极（红色）,负极（蓝色）,Distal,临时起搏电极,PK-83-B病人电缆,起 搏 参 数,1.起搏频率（Pacing Rates ） 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40120次/分，通常取6080次/分为基本频率2.起搏阈值（Output） 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。
8、心室起搏要求电流35mA，电压36V。3.感知灵敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度一般为13mV。,安 置 方 法,途径有：股V颈内（右）锁骨下V（左）腋或头V,心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌,临时起搏器植入术,在导管室植入床旁植入（左锁骨下、右颈内）临时起搏电极静脉途径 经皮锁骨下静脉穿刺 经皮股静脉穿刺 其他静脉途径（颈内静脉）放置时间：一般不超过2周,漂浮球囊起搏导管床旁临时心脏起搏,操作方法与Swan-Ganz球囊导管操作方法相似：1、到达三尖瓣口的距离：锁骨下静脉进入30cm；右颈内静脉20cm；右股静脉进入40cm，充气囊
9、，到达右心室2、判断方法：室性早搏；起搏心电图；心腔内心电图,并发症,1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。 常见：动静脉瘘、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%35%）及感染（5%10%）。,并发症,2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相关的并发症。4、导管断裂 因导管质地硬，柔韧性差，反复使用，如放置时间长和体位活动，可能发生导管不完全性断裂。,临时电极穿入左
10、室,并发症,5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管 退出少许。6、心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理；严重-室速、室颤。7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或 拔除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最 好不超过一周。,常 见 故 障无起搏脉冲,表现：心率小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现,常 见 故 障无起搏脉冲,常见原因及处理 原因：电极移位或脱落 电极导管破损、断裂或打折 起搏器电池耗竭 处理：更换、调整电极或导管 更换电池,常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获,所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩,常 见 故 障有起搏脉冲，无心室夺获,常见原因及处理 原因：电极移位 输出能量低于刺激阈值 心脏穿孔 处理：重新放置电极 加大输出电流,常 见 故 障感知不良,起搏器不能感知到心脏自身的P或R波感知不良导致起搏过度,未被感知到的R波,常 见 故 障感知不良,常见原因及处理 原因：心脏信号小 感知灵敏度低 处理：提高灵敏度，将灵敏度数值调低,常 见 故 障感知过度,起搏器系统感知到P或R波之外的信号感知过度导致起搏不足,常 见 故 障感知过度,常见原因及处理 原因：肌电信号 电磁干扰 感知灵敏度高 处理：减低感知灵敏度，提高其数值,纸上得来终觉浅绝知此事要躬行,之陆印游,
