1、,NICU的安全管理,海原县人民医院儿科,张栓红2017年7月6日,我WO科NICU,我院NICU成立于2016年10月8日，距今马上一年了，在这一年里我们成功的救治了400多例新生患儿和20多例早产患儿，所有的工作都在摸索中进行，存在着很多不足之处，就NICU的安全管理尤为重要。,某产妇于某日上午9时许，在某市中心医院妇产科产房顺产一足月男婴，经该院医生检查新生儿一切正常，按新生儿临床评分标准被定为满分。产妇连续两天见到新生儿并以母乳喂养，但产后第三天早晨5时30分突然发现该男婴已死亡于新生儿室。产妇及家属向院方控告该院当班护士失职致其婴儿死亡，护士矢口否认自己有责任，双方遂引发医疗纠纷。,
2、案例一：,（1） 前日晚10时到次日10时，巡视该新生儿一切正常。（2） 1时15分，排便后喂奶30毫升后，右侧卧位，未见异常。（3） 3时30分，护士巡视病房，更换尿布，一切正常。（4） 4时30分，护士巡视，该新生儿正常。（5） 5时，护士巡视、换尿布，仍右侧卧位，一切正常。（6） 5时30分，护士巡视发现该新生儿面部、口唇青紫色，半身青紫，呼吸、心跳已停止，经值班医师检查确认其已死亡。检查发现，尸斑已形成，以头面部、右侧半身前胸部为主。该护士主张此男婴系新生儿猝死综合症死亡。,护士报告新生儿死亡前后护理情况,案例一：,定义：是指健康的新生儿在出生后的第一年发生突然的死亡，在经过综合的调查
3、之后，也无法解释死亡原因的疾病。,新生儿猝死综合症定义,尸检： 窒息固定尸斑的出现：死亡后四个小时,案例一评析：,由此可见护士的护理情况报告是虚构的,本案中主要涉及二个法律问题 ：（1）当班护士在本案中是否有责任？（2）该护士在事故发生前后的行为应如何认定？,案例一评析：,第十七条中规定：“护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医生，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 国务院发布的医院工作人员职责中对病房护士的要求是：做好基础护理和精神护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。,中华人民共和国护士条例,案例一评析：,在新生儿病房中，一般规定
4、护士应30-60分钟巡视病房一次，在NICU应严密观察病情变化，时刻守护床旁，至少15-30分钟巡视一次，以便发现问题，及时解决。,该护士的不作为行为是一种过失行为,案例一评析：,该护士在事故发生后的行为应如何认定？医疗事故处理条理第七条“发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保管各种原始资料，这是因为原始资料是病情发展的真实记录；是认证医疗过失的重要依据”。本案中该护士构成了一种故意的行为，因而也将得到更加法律严厉的处罚。,案例评析：,南京双胞胎案违反护理常规、未告知 双胞胎早产儿，出生后不久出现“面红、呼吸急促、一级颅内出血等症状”；予暖箱保暖、面罩吸氧一周；出院医嘱“复诊”；六个月
5、后，两患儿双眼失明； 新生儿学“早产儿供氧勿常规使用（原则上不超过3天），仅在呼吸困难时才给予吸氧，吸氧时间过长易致视力障碍。” 新生儿护理常规:曾吸氧的早产儿应当进行定期眼科检查，首次检查为出生后4-6周内； 法院认定：被告医院应当尽到最善告知义务，即明确告知两原告监护人“出生后4-6周内到眼科复诊”；因告知不明确导致两原告丧失最佳治疗时机，造成损害后果的，被告应当承担相应的赔偿责任。,案例二：,1. 严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸紧迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50mmHg或经皮氧饱和度(TcSO2) 85%者，应给予吸氧。治疗的目标是维持(PaSO2)5080mmHg,或
6、TcSO2 90%95%。2. 最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行以免波动过大。3连续吸入氧浓度（FiO2）60%者，不宜超过24小时，80%者，不宜超过12小时；纯氧不宜超过4-6小时，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。4. 在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TCSO2。使用头罩给氧、温箱给样时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。5. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危
7、害性。6. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。7. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。,早产儿用氧,有一名出生刚40天的患儿，因轻咳、间断性抽搐3天于16时40分在某医院儿科住院，入院诊断佝偻病性低钙抽搐、上呼吸道感染，其中一项医嘱是10%葡萄糖7ml加5%氯化钙5ml缓慢静脉注射。儿科护士李某拿着处方去药房取药，值班药剂人员将10%氯化钾注射液10ml误认为是5%的氯化钙10ml一支发出。值班护士也没有查对
8、，便将氯化钾当作氯化钙加入10%葡萄糖7ml中，给患儿静脉缓慢注射，注射中患儿就出现面色苍白、口唇发绀、心跳停止，经抢救无效死亡。抢救结束发现推注药物的注射器上套着10%的氯化钾安瓿，才发现问题的症结。,案例三：,一位肾衰的患者在抢救时，一名护士看了看氧气流量表说“哎呀，氧气什么时候没了？”患者家属听后立即以“治疗不及时、不连续”向医院投诉。 一名护士在给一个病情危重的病人吸痰时因吸痰器负压小，就说：“这破玩意儿，早就该淘汰了！”患者家属以抢救措施不到位为由，诉讼医院延误抢救。,案例四：讲话随意,WHO关于新生儿十大安全目标,NICU十大安全目标,一、.提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识
9、别的准确性。二、.建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。三、提高安全用氧意识，严格遵循早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南，防治氧中毒。四、提高新生儿用药安全。五、预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦。六、确保管饲安全。七、做好管道维护管理，防止管脱。八、建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送。九、加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息。十、提高安全意识，防止新生儿坠床事件的发生。,定义,不安全产生的主要原因,风险评估及预防措施,一,二,三,目 录,护理安全是指：在实施护理服务全过程中，病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、人体结构
10、或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。它包括了一切护理缺陷和不安全的隐患 。,一、定义,人员素质及人力资源配备不合理法律意识和安全意识淡薄不认真执行操作规程院内感染意识不强，病房管理不到位,二、不安全产生的主要原因,如何做好分险评估？,不安全事件的分险评估,增强安全观念？,用药或输注血制品,抽取实验室标本,提供母乳喂养时,身份确认,风险评估一：身份确认,沐浴时发生烫伤,保暖时发生烫伤,监护仪使用过程中发生低温灼伤,新生儿烧伤/烫伤,风险评估二：新生儿烫伤,案例： 你是NICU内照顾同卵双生男孩的护士，两个新生宝宝的暖箱放在一起，他们不仅仅同姓，出生日期相同，而且名字也相近，如何预防身份错误发生。（
11、双胞胎输血小板，因为暖箱背靠背放置，护士错把另一床床头卡认为这床床头卡进行查对，导致输血错误）,风险评估一：身份确认,身份确认（输注血制品）：1. 需要双人核对（三查十对）；2. 使用两种身份确认方法，名字和出生日期；3.如果多胞胎-还要使用住院号；4.要使用身份信息的腕带；,风险评估一：身份确认,身份确认（标本采集案例）： 患儿13床、14床，医生开具采集血常规医嘱，护士执行医嘱时将14床采集单打印2份，分别发给13、14床（因末梢血由检验科采集）。13家属拿采血单到实验中心采血，工作人员未核对进行采血，后14床家属到实验中心采血时工作人员发现条码重复后发现错误。,风险评估一：身份确认,身份
12、确认（标本采集）1.核对医嘱，打印标签。2.标签带到床旁，核对病人姓名和出生日期3.采集标本。4.再次核对标签、扫码、送检。 这是保护病人的最后一道防线,风险评估一：身份确认,新生儿烫伤案例： 深圳市某医院，护士为刚出生一天的宝宝洗澡时不试水温，造成宝宝烫伤，面积7%，级别II-III度。 目前，该护士已被停职，院方也承认过错，并承担相应责任。,风险评估二：新生儿烫伤,风险评估二：新生儿烫伤,不采用流动水洗澡，危重患儿应床旁擦浴，为新生儿洗澡遵守操作流程，按规定调试水温，采用水温计测量水温。如果患儿病情稳定时可采用盆浴，先放冷水，再放热水，护士应先试好水温，确定水温适合，为患儿沐浴。,沐浴时发
13、生烫伤的预防措施,风险评估二：新生儿烫伤,预防措施禁止采用热水袋以及暖水宝等物品进行保暖。禁止任何热源直接接触孩子皮肤。,保暖时发生烫伤,风险评估二：新生儿烫伤,预防措施采用暖箱或辐射台保暖，同时应监测暖箱或辐射保温台的温度，避免暖箱温度过高。暖箱及 辐射保温台超过使用年限后应及时予以报废。,保暖时发生烫伤,风险评估二：新生儿烫伤,预防措施使用中的血氧饱和度探头应松紧适宜，每2小时更换监护仪探头的部位，避免局部皮肤的烫伤。,风险评估二：新生儿烫伤,监护仪使用过程中发生的低温灼伤,预防措施严格交接班，仔细检查，血氧饱和度探头如有电线外露时应及时予以更换。,监护仪使用过程中发生的低温灼伤,风险评估
14、二：新生儿烫伤,自吮奶时呛咳,呕吐物误吸,新生儿呕吐/误吸引起窒息,风险评估三：新生儿呕吐误吸引起窒息,新生儿科护士应具备较强的责任心和慎独精神，在工作中严格各项护理技术操作规程。喂奶时一定要由护理人员亲自喂，不能让患儿自行吸吮。呛咳时抱起患儿轻拍背部，应妥善 安置好患儿体位于喂奶后半小时内巡视患儿，将患儿右侧卧位。,预防措施,风险评估三：新生儿呕吐误吸引起窒息,预防措施,风险评估三：新生儿呕吐误吸引起窒息,喂奶后将患儿置于右侧卧位，防止呕吐物呛入气道，同时可以促进胃排空。床旁备有吸引器，患儿出现呕吐时，将患儿头偏向一侧，及时清除口腔及咽喉部的呕吐物。按时巡视，及时发现各种异常情况，一旦发生严
15、重呕吐误吸，造成患儿 窒息者，应进行抢救。,胃管,静脉输液管,动脉置管,各种管脱,PICC置管,胸腔引流管,气管插管,鼻氧管,负压引流球,风险评估四：各种管道滑脱,除呼吸机辅助通气以及特殊患儿以外，留置胃管一般选择经口留置。七天更换一次胃管。胃管固定选择 防水胶带，交叉后给予妥善固定。对于皮肤特别娇嫩的患儿，脸颊上应使用人工皮保护。,胃 管,风险评估四：各种管道滑脱,妥善放置胃管，防止患儿口腔分泌物过多造成胃管滑脱。如胃管胶布有卷边及污染，及时予以更换。患儿如有烦躁应及时给予安慰，必要时给予约束，以免自拔导管。食道闭锁患儿术后禁止拔胃管，如有滑脱禁止插胃管。,风险评估四：各种管道滑脱,胃管,风
16、险评估四：各种管道的固定,选择容易固定位置的静脉进行穿刺。 穿刺后选用大小合适的3M透明敷料进行固定，固定前应充分待干，保证敷贴固定的效果。再用3M胶带进行固定，头皮针用2条胶带进行交叉固定。,静脉输液管,风险评估四：各种管道滑脱,43,辅助胶带粘帖覆盖导管针座处，粘贴并封闭敷料缺口处,可使用记录胶带，用高举平台法固定留置针延长管,操作技巧篇,去除固定,轻巧起边-用拇指搓起敷料边缘撕膜技巧-1800度角撕除贴膜，顺穿刺方向透明敷料周边撕松后留置针与敷料一同移除,输液管放置合适位置，防止过分牵拉导致滑脱或断裂。及时巡回输液情况，如有胶带松脱及污染及时更换。保证管道的通畅，开关暖箱门时注意勿夹住管
17、道。,静脉输液管,风险评估四：各种管道滑脱,选择容易固定位置的动脉进行穿刺。穿刺后选用大小合适的3M透明敷料进行固定。固定前应充分待干，保证敷贴固定的效果，再用3M胶带进行固定。,动脉置管,风险评估四：各种管道滑脱,保持患儿安静舒适，必要时妥善固定患儿双手，防止动脉管滑脱。特殊位置例如胫后动脉处需要纱布卷做固定，避免留置针被患儿蹬脱。床旁摄片时，护士应做好协助，防止动脉管滑脱。及时巡回观察动脉置管通畅情况，如有堵塞及滑脱及时处理。,动脉置管,风险评估四：各种管道滑脱,PICC敷贴应为高粘透明敷贴，可以固定牢固不易脱出，圆盘处需固定在敷贴内，否则易脱出，严重者造成体外断管。PICC患儿不可放置小
18、床上，应于暖箱内易观察。PICC因管径细，易断裂，故应及时巡回观察，观察敷贴下有无营养液漏出，必要时予以拔管。,PICC管,风险评估四：各种管道滑脱,PICC管,风险评估四：各种管道滑脱,每班测量腿围或臂围，观察PICC管敷贴情况，如有卷边或污 染及时予以更换。妥善固定下肢、头皮的PICC管 道，可适当选用自黏绷带做双重 固定，防止过分牵拉导致滑脱或 断裂。,妥善固定PICC管,穿刺后予以缝线固定。用无菌纱布及胶带固定于胸前。将胸腔引流管妥善固定于床单位上，注意保持一定的松度，防止过分牵拉。注意预留足够的长度方便患儿活动。妥善固定患儿体位，防止躁动，必要时可用镇静剂。,胸腔引流管,风险评估四：
19、各种管道滑脱,及时观察患儿胸腔引流管的通畅情况，定时挤压管道，防止堵塞。如伤口渗血渗液明显，及时予以更换纱布。搬运患儿过程中注意两把血管钳夹闭引流管，同时防止血管钳过重引起引流管滑脱。夹管时可采用反折管道之后采用胶布固定于前胸壁，或者血管钳夹闭，但应注意血管钳过重引起滑脱。,胸腔引流管,风险评估四：各种管道滑脱,用3M透明敷料将导尿管头端固定于患儿外阴。用3M胶带将导尿管固定于患儿大腿内侧，一般选用高举平抬法，预留足够的长度。用绳子将集尿袋固定于暖箱或小床上，注意低于患儿身体。保持患儿安静，防止意外脱管。及时巡回，如发现胶带或敷贴有松脱及时予以更换。,导尿管,风险评估四：各种管道滑脱,每天更换
20、一次鼻氧管。鼻氧管固定选择3M易撕胶带， 胶布交叉将鼻氧管固定于两侧脸颊，脸颊上可适当选用人工皮保护。妥善放置鼻氧管，防止患儿抓脱。如鼻氧管胶布有卷边及污染，及时予以更换。患儿如有烦躁应及时给予安慰。防止鼻氧管的鼻塞滑出鼻孔外。,鼻氧管,风险评估四：各种管道滑脱,用3M胶带将负压引流管固定于患儿、胃管或腹部，一般选用高举平抬法，预留足够的长度。保持患儿安静，防止意外脱管。及时巡回，如发现胶带或敷贴有松脱及时予以更换。,负压引流球,风险评估四：各种管道滑脱,温箱门的问题,辐射台的挡板,跌落坠床,操作台,磅秤测量体重时,婴儿床的床栏,风险评估五-跌落坠床,需严密监测暖箱以及小床的功能是否完好，一旦
21、发现问题及时送修，不可坚持使用，防止发生意外。尽量不要打开暖箱的大门， 只能开两扇小门。打开暖箱门之后应及时关闭， 医护人员不能离开暖箱箱门 一侧，避免患儿跌落坠床。,预防措施,风险评估五：跌落坠床,应环抱患儿，不能竖立抱患儿，怀抱患儿时需随时警惕防 止患儿从包裹内滑出。更换床单位时需两人配合，不 可将患儿置于平板上防止坠地。暖箱的两侧的袖套要旋紧，以免 肢体活动较多的孩子窜出暖箱。对于烦躁的足月患儿，病情平稳需出暖箱睡小床。如患儿外出检查或环抱交付于另一人时，一定确保稳妥。,预防措施,风险评估五：跌落坠床,敷料移除,胶带移除,其他,新生儿皮肤撕裂损伤,风险评估六： 皮肤撕裂损伤,风险评估六：
22、 皮肤撕裂损伤,皮肤撕裂损伤的定义：是因为皮肤暴露于摩擦力或摩擦力合并剪切力等外力之下，使得表皮与真皮分离，有可能造成表皮与真皮层从皮下组织分离，形成急性、非压力性创伤性伤口。(Payne& Martin, 1993) 皮肤撕裂伤常常很小，看起来也不太严重，但撕裂伤常会导致疼痛。如没能未能及时发现和干预，会导致很多并发症。,风险评估六： 皮肤撕裂损伤,对策实施,风险评估六： 皮肤撕裂损伤预防,风险评估六： 皮肤撕裂损伤预防,对策实施,风险评估六： 皮肤撕裂损伤预防,皮肤撕裂伤的原因常来自于敷料和胶带移除时所致；常规的护理中包括对脆弱皮肤，如需使用敷料和胶带时，建议使用硅胶及无纺布的材质来避免用
23、品移除时带来的皮肤撕裂伤及表皮剥脱；治疗皮肤撕裂伤，建议需用透明可吸收的泡沫敷料；,预防及治疗,风险评估六： 皮肤撕裂损伤,建立安全环境，避免暴露在皮肤撕裂伤的环境中（如床单位整洁，修剪指甲）；维持皮肤的滋润度以增加皮肤组织对抗外力的耐受性（如6.0-7.5温和清洗剂，乳液及保湿剂）；管路及伤口护理，提供周围皮肤的防护以避免移除时造成撕裂伤（如硅胶胶带，液体敷料）；,皮肤撕裂伤的预防（台湾指引）,风险评估六： 皮肤撕裂损伤,尿布性皮炎,尿布性红斑,尿布疹,新生儿尿布疹,风险评估七：尿布疹,尿布疹：发生在与尿布接触的局部皮肤所引起的刺激性皮炎。与长期接触大小便与残留的肥皂或清洁剂，所造成的皮肤反
24、应有关。,风险评估七：尿布疹,尿布疹是婴幼儿最常见的皮肤问题之一发生率在7%-35%国外也有文献报道高达83.7%好发部位：肛周和擦烂的区域(50-70%)；少发部位：臀部和会阴部 (20%)；高峰年龄：9-12个月，最早在出生一周发生；,尿布疹的现状,风险评估七：尿布疹,尿布性与发红计分量表,尿布疹的分级,接受红霉素眼药膏，百多邦药膏治疗24小时后,71,儿科尿布疹解决方案：案例二,接受液体敷料治疗24小时后,72,儿科尿布疹解决方案：案例三,输液外渗造成皮肤损伤,风险评估八,发现问题,新生儿输液外渗频繁发生，特别是II度以上外渗发生率高,做好输液管理，防止外渗,76,输液部位疼痛，为烧灼痛
25、或刺疼，并且逐渐加剧 患部肿胀，皮肤紧绷、发亮，通常是沿着注射部位或针头的周围静脉推注时感觉有阻力或滴注过程中溶液的流速突然变慢。甚至自穿刺点渗液无回血或浅粉色回血浸润部位周围皮肤的温度较低,渗出和外渗的症状和体征,风险评估八：输液外渗,77,渗出分级（INS标准）,在记录渗出情况的时候应使用统一的标准衡量表。根据患者表现出的最严重症状进行分级,78,渗出和外渗的预防,正确评估，选择合适的静脉输注途径长期静脉给药，同一部位避免反复穿刺选用材料柔软的留置导管稳定固定，对关节部位应加强固定正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺正确的穿刺技术严密观察，及早判断,79,渗出的处理,发生渗漏时停止在原部位静
26、脉滴注拔管抬高患肢 予以局部湿敷，以减轻疼痛，随时观察变化,80,外渗的处理,停止输液回抽药液：尽量减少在组织内的药液拔管，抬高患肢局部湿敷：以减轻疼痛，减轻肿胀，随时观察变化选择使用硫酸镁、75%酒精、酚妥拉明湿敷七叶皂甙钠、喜辽妥外敷,81,外渗的处理,水疱的处理： 多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收。 直径大于3cm的大水疱，应在局部渗液吸收后严格消毒用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表皮。坏死的处理：应清创消毒，应用抗生素湿敷，换药处理。,器械相关压疮定义：除了骨突部位外，现在医疗器械（如留置针、鼻胃管、吸氧管、腕带
27、等）下方的皮肤同样受到越来越多的重视，一些管路、器械由于固定不当或其他原因，长时间的压迫皮肤，同样会引起皮肤的损伤。,风险评估九：器械相关压疮,压疮的预防1. 固定血氧饱和度探头松紧适宜，不少于2小时更换血氧饱和度探头的位置。2. 留置针穿刺后妥善固定，针座/针翼适当防护。3. 腕带松紧适宜，每班检查并松动。,风险评估九：器械相关压疮,最痛心的案例：鼻中隔的缺损,在新生儿监护病房使用CPAP,NCPAP的病人中，鼻中隔压疮是最常见的并发症，特别是在早产儿。,Photo Reference: Sardesai SR, Kornacka MK, Walas W, Ramanathan R. Iat
28、rogenic skin injury in the neonatal intensive care unit. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2011;24:197-203,最近的报道显示，压疮的在婴儿和儿科的发生率是3-27%；Willock调查11家医院的儿科住院患儿, 50%压疮与器械压迫或皮肤摩擦有关；,器械相关压疮的现状,风险评估九：器械相关压疮,解决方案：水胶体敷料,风险评估九：器械相关压疮,防范预案,建立上报系统从每件事件中学习，加强系统、流程和制度的完善对严重或标志性事件实施根因分析，找出引起错误的系统问题而获得解决方法关注系统而不是人,事件报告,儿科不是成人的缩小版 关爱生命，细心呵护,,Thank You!,
