1、脑.脑血管.天智颗粒,河南省宛西制药股份有限公司2010.2.21,培训内容,1. 大脑与脑血管-大脑与脑血管的简单解剖结构如何？2. 认知功能-什么是功能与认知功能障碍？3. 痴呆与血管性痴呆-什么是痴呆与血管性痴呆？4.天智颗粒-天智颗粒的基本概况如何，功能主治是啥？5.天智颗粒与认知障碍和痴呆-天智颗粒对认知功能障碍及血管性痴呆有何作用？天智颗粒的临床适应症是啥？,神经解剖,重点知道：大脑的基本结构、神经的基本分类,一、神经系统的区分,1.中枢神经系统包括脑和脊髓含有绝大多数神经元的胞体。,2.周围神经系统包括12对脑神经、31对脊神经 、内脏神经主要由感觉神经元和运动神经元的轴突组成。
2、,内脏神经 交感神经 副交感神经,神经按分布及性质又分为： 躯体神经 内脏神经 感觉（传入）神经 运动（传出）神经,二 、神经系统的组成,神经系统的基本组织是神经组织。,神经组织,（一）神经元,1 、神经元的构造,神经元 神经胶质,神经元,胞体,突起,尼氏体 神经原纤维,是神经系统结构和功能的基本单位，具有感受刺激和传导神经冲动的功能。,三、神经系统的常用术语,灰质 在中枢神经系统，神经元胞体及其树突的集聚部位称灰质，如脊髓灰质。皮质 灰质在大、小脑表面成层配布，称为皮质。白质 在中枢神经系统，神经纤维的集聚称白质。髓质 位于大脑和小脑的白质因被皮质包绕而位于深部，称为髓质。 神经核 在中枢神
3、经系统内，除皮质以外，形态和功能相似的神经元胞体聚集成团或柱称神经核。,神经nerve 在周围神经系统，神经纤维的集聚称神经 神经外膜 包绕在每条神经外面的结缔组织。 神经束膜 结缔组织伸入束内将神经分为若干小束，并包围之。 神经内膜 包在每根神经纤维外面的结缔组织。,神经节 在周围神经系统，神经元胞体集聚称神经节 感觉神经节感觉神经元胞体集聚而成 内脏运动神经节传出神经元胞体集聚而成 纤维束 在白质中，凡起止、行程和功能基本相同的神经纤维集合 一起称纤维束。,四、神经系统的活动方式,反射弧：完成反射的形态学基础包括五部分： 感受器传入神经中枢 传出神经效应器,神经系统在调节机体的活动中，对内
4、、外环境的各种刺激 作出适宜的反应，称为反射。,神经系统的基本活动方式即是反射活动。,感受器,传入神经,中枢,传出神经,效应器,脑,中脑、脑桥、延髓合称为脑干。,脑（Brain),大脑纵裂胼胝体大脑横裂外侧沟中央沟顶枕沟额叶颞叶枕叶 顶叶岛叶,(一) 端脑的外形和分叶,一、端脑,额叶,顶叶,枕叶,颞叶,岛叶,大脑纵裂,中央沟,额叶,枕叶,顶叶,顶枕沟,外侧沟,中央沟,顶枕沟,颞叶,半球上外侧面,中央前回,中央沟,中央后回,中央后沟,顶上小叶,顶内沟,缘上回,角回,顶枕沟,颞下回,中央前沟,额上回,额上沟,额中回,额下沟,额下回,外侧沟,颞上回,颞上沟,颞中回,颞下沟,枕前切迹,额叶： 中央前沟
5、 额上沟 额下沟 中央前回 额上回 额中回 额下回顶叶： 中央后沟 顶内沟 中央后回 顶上小叶 顶下小叶（缘上回、角回） 颞叶： 颞上沟 颞下沟 颞上回 颞中回 颞下回 颞横回,半球的内侧面,中央旁小叶胼胝体第五脑室距状沟楔叶舌回海马沟 扣带回,中央旁小叶,胼胝体沟,楔前叶,胼胝体（压部）,楔叶,顶枕沟,距状沟,舌回,侧副沟,枕颞内侧回,枕颞沟,枕颞外侧回,额上回,扣带沟,扣带回,胼胝体干,穹窿,透明隔,胼胝体膝,胼胝体嘴,前连合,终板旁回,胼胝体下区,钩,海马旁回,嗅脑沟,嗅球嗅束嗅三角前穿质侧副沟海马旁回钩枕颞内侧回枕颞外侧回齿状回海马海马结构,半球下面,嗅球,嗅束,视神经,前穿质,视束,
6、动眼神经,三叉神经,脑桥,展神经,舌下神经,锥体,锥体交叉,垂体,嗅三角,乳头体,大脑脚,灰结节,滑车神经,面神经,前庭蜗神经,舌咽神经,迷走神经,副神经,橄榄,小脑,隔区扣带回海马旁回钩海马齿状回岛叶前部颞极,边缘叶,中央旁小叶,胼胝体沟,楔前叶,胼胝体（压部）,楔叶,顶枕沟,距状沟,舌回,侧副沟,枕颞内侧回,枕颞沟,枕颞外侧回,额上回,扣带沟,扣带回,胼胝体干,穹窿,透明隔,胼胝体膝,胼胝体嘴,前连合,终板旁回,胼胝体下区,钩,海马旁回,嗅脑沟,（二） 大脑皮质功能定位,1第躯体运动区 中央前回、中央旁小叶前部（4、6区）,特点（1）上下颠倒，但头部是正的（2）左右交叉，一些肌则受两侧运动
7、区的支配（3）身体各部分投影区的大小取决于功能的重要性和复杂程度。,发出纤维组成锥体束，施行对骨骼肌运动管理,2第躯体感觉区 中央后回、旁中央小叶后部（3、1、2区）,特点（1）上下颠倒，但头部是正的；（2）左右交叉；（3）身体各部在该区投射范围的大小取决于该部感觉敏感程度,接受背侧丘脑腹后和传入的对侧半身浅、深感觉。,一侧视觉区接受双眼同侧半视网膜来的冲动,3视觉区 距状沟上、下方的枕叶皮质 (17区),17区,4听觉区 颞横回 （41、42区）,5平衡觉区 中央后回下端,6嗅觉区 海马旁回钩的内侧部及其附近7味觉区 中央后回下部（43区）,8内脏运动中枢 边缘叶,9语言中枢,（1）运动性语
8、言中枢： 额下回后部 Broca 区（44、45区）（2）书写中枢： 额中回后部（ 8区）（3）听觉性语言中枢： 颞上回后部（22区）（4）视觉性语言中枢（阅读中枢）： 角回（39区）,书写中枢,运动性语言中枢,Wernicke区,视觉性语言中枢,听觉性语言中枢,二、脑干 Brain stem,分 3段，连有10 对脑神经；内有18对脑神经核、 4个丘系和锥体束。,1、脑干外形,脑干分3段: 延髓、脑桥和中脑。,连有10对脑神经 : 动眼神经、滑车神经、三叉神经、 展神经、面神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经。,脑干腹侧面,脑干腹侧面,延髓：,脑干腹侧面,脑桥：,中脑：,脑
9、干背侧面,脑干背侧面,延髓和脑桥：,脑干背侧面,中脑：,脑血管,颈动脉系统椎-基底动脉系统,颈动脉系统,1.颈外动脉2.颈内动脉,1.主动脉弓2.无名动脉 3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉 6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉,10.左颈内动脉11.右椎动脉 12.左椎动脉13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干,1脉络膜前动脉2后交通动脉3眼动脉；4垂体上动脉5三叉神经动6垂体下动7脑膜背动8天幕动脉9听动脉,颈内动脉,1眼动脉；2后交通动脉；3大脑后动脉（此为基底动脉分支）；4大脑中动脉5大脑前动脉颈内
10、动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。,颈内动脉,椎基底动脉系统,1右无名动脉；2左、右锁骨下动脉；3左、右椎动脉；4基底动脉,（1） 小脑前下动脉：从基底动脉发出后，自桥脑腹侧向下向外走行，在内听道口处形成襻，称内听道襻。然后分成内侧支和外侧支，供血于小脑下部的前侧。,（2） 小脑上动脉：起始于基底动脉末端的稍下方，侧位显示良好，先向后下方，再向后上方弧形走行。额枕位片上， 近段向外走行于大脑后动脉P1 段的下方， 继之转向上行，位于大脑后动脉P2 段的内侧， 远段分为3 支， 即内侧支（上蚓动脉）、外侧支（小脑边缘动脉） 和中间支（半球支）。,（3） 大脑后动脉：可认为是基底动脉
11、的终支，走行方向与小脑上动脉大致平行，两侧对称，形如花瓶。其分支有丘脑后穿支、脉络膜后内、外侧动脉、后胼周动脉、皮层分支等分别供血于颞叶、顶叶、中脑、第三脑室、侧脑室的脉络丛及室管膜丛等部位。,完整Willis环,1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端,1.什么是认知功能损害,认知是人类心理活动的一种,是指个体认识和理解事物的心理过程。由多个认知域组成,包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害(cogniti
12、ve impairments)。,2.轻度认知功能损害(mild cognitive impairment, MCI)及其分型,指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍,但个体的社会职业或日常生活功能未受影响,亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释,是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态。 MCI可分为两型:遗忘型(aMCI)-是经典的MCI概念,包括单纯记忆损害和记忆伴其他认知功能损害两种,主要指阿尔茨海默病(AD)的前期; -非遗忘型,包括单个非记忆域损害和多个非记忆域损害,属广义的MCI,涵盖多种认知损害,可能是多种痴呆的前期表现。MCI也可按病因分为变性性、血管性等。,关于血管性认
13、知损害,VCI的起萌最早源于1899年；1993年加拿大Hachinski教授首次提出血管性认知损害概念；2006年由美国国立神经疾病和卒中研究所（NINDS）与加拿大卒中网（CSN）联合发布VCI定义；2008年柳叶刀神经病学分刊提出VCI是一类具有临床治疗价值的疾病,也是一类疾病的综合或综合征；2008年欧洲卒中组织ESO发布缺血性卒中与短暂脑缺血发作治疗指南指出:卒中是痴呆第二大常见原因,据Ronchi研究卒中后1个月大约有80%患者发生认知功能损害,其发生痴呆的时间比正常人群早10年,3.MCI流行病学调查1,卒中后残疾的类型除偏瘫、失语、吞咽困难等躯体功能损害外，还包括非躯体功能损害
14、，临床上以认知功能损害和抑郁最为常见；2008年Stroke杂志指出：老年人的某些症状（如判断力、智力和人格改变，尤其是抑郁）可能与亚临床卒中及脑白质改变有关,3.MCI流行病学调查2,成都（邱昌建）3%，广州（唐牟尼）5%，北京（汤哲）9%-60 岁以上年龄；德国（LUCK）15%，美国（LOPEZ）19%-60-75岁年龄；Jungwirth(2005)调查6576岁社区老年人592人，发现141例MCI(28.3%),由血管性因素引起或与之相关的各种认知功能损害可单独发生或与AD伴发,Acta Psychiatr Scand 2002:106:403,Gale CR,et al.BMJ
15、1996 Mar 9;312(7031):608Bsrba R,et al.Stroke 2002 Arg;33(8):1993.,心源性血管性痴呆 40%接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者5年后有血管性认知损害 26% 住院和接受治疗的充血性心力衰竭 (CHF) 有血管性认知损害 卒中后血管性痴呆 25%-41% 卒中存活者3个月内发生血管性痴呆 Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80,中国全科医学. 2001: 4(3): 185-186, TIA患者智能障碍的发生率为23% 44%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶,心脑血管病与血管
16、性认知损害,导致血管性认知损害的机制,目前认为:脑实质结构破坏；关键部位梗死,目前公认的关键部位有:左侧大脑/记忆环路/颞叶皮层/皮质联合区和前额叶；AB沉积增加；阿尔茨海默病(AD)病理阈值降低等;也可能是卒中后神经退行性病变与血管性损伤相互作用的结果,而且卒中也可能对AD发生发展有促进作用.除大血管外,小血管病也是认知功能损害的重要原因,主要包括腔隙性脑梗死和白质病变；另外很多血管性危险因素均可导致认知功能损害如糖尿病/高血压/动脉粥样硬化病等.,4.Petersen et al 2001:MCI诊断标准,记忆型轻度认知损害(Amnestic MCI):有记忆主诉并经他人确认；总的认知功能
17、正常；日常生活活动正常；记忆损害比同年龄和同教育人群的平均水准低于1.5 SD ；没有痴呆。,美国FDA建议在限定教育年龄8年以上的条件下，MMSE总分在2430之间者，被考虑为MCI。Grundman et al.,研究发现，MMSE得分NC组为29.11.3，MCI组为27.31.9，而AD组得分为23.32.4(CDR 0.5)和19.93.5(CDR 1.0)，MCI组分别与NC或AD组比较均具有非常显著性差异(p0.001) 。而Loewemstein等在对平均年龄在75岁以上的老年人研究发现，当MMSE界值在26分时，MMSE区分MCI和正常老年人的敏感性为70.8%，特异性为84
18、.6%；区分痴呆和正常老年人的敏感性为100%，特异性为84.6%。这说明MMSE得分有较好的MCI病例筛选功能。,5.MMSE与aMCI的诊断意义,6.aMCI的中医证候特征,肾精亏虚、痰浊蒙窍、瘀阻脑络平均分数在AD和MCI都显著增加，但只有痰浊蒙窍与MCI具有显著相关性。MCI患者MMSE平均得分与肾精亏虚、气血不足有关，其中肾精亏虚主要表现为单词记忆、语言功能和注意力减退，气血不足主要表现为语言功能和注意力减退。,7.认知功能障碍的中医辩证论治,肾精亏虚肝阳上亢痰浊阻窍瘀血阻络火热内盛腑滞浊留气血亏虚 世界中医药联合会老年医学专业委员会 2008 .11 北京,8.认知功能障碍与中医证
19、候的关系,*,*,*,*,* p 0.01，与肾精亏虚证相比；p 0.01；与瘀阻脑络证相比；p 0.01，与痰浊蒙窍证相比；p 0.01，与阴虚阳亢证相比； p 0.01，与气血不足证相比。R : p =0.025，偏回归系数B=0.068,r,9.轻度认知功能障碍的治疗,根据发病过程进行分期论治,早期治以化痰开窍,开窍醒神,方用菖蒲郁金汤酌加活血通络之品；中期虚实并见,阴虚阳亢,痰瘀阻窍并重,治以平肝潜阳,化痰阻窍,方用天智颗粒；气虚血瘀和气滞血瘀者分别以补阳还五汤和柴胡疏肝散化裁；后期虚多实少以肝肾阴亏多见,治以滋补肝肾,方用六味地黄丸。,可能具有促智作用的中药,补益类人参、黄芪、何首乌、山萸肉、女贞子、枸杞子、鹿角胶、肉苁蓉等；利湿类茯苓、薏苡仁等；清热类黄连、大黄、知母等；开窍类远志、石菖蒲、郁金、麝香等；活血化瘀类赤芍、丹参、红花、三七、葛根等；化痰类浙贝母、胆南星、天竺黄、半夏、竹沥等；平肝熄风通络类天麻、地龙、全蝎等。,10. MC1致病因素辩证关系,肝肾阴虚,阴不涵阳,肝阳上亢,亢阳化风,且肝气肆虐,乘克脾土,脾虚不运,酿湿成痰,痰瘀同源,痰瘀同病,肝风遂挟痰瘀,闭塞脑络,发为中风,中风之后,痰瘀停留脑窍,气血津液难以上充脑窍,元神失聪,从而导致神情木呆等痴呆症状.,
