1、常用脑卒中康复评定方法,武警安徽省总队医院 何宗宝,脑卒中康复评定(rehabilitation evaluation)是指收集脑卒中康复对象的病史和相关资料，提出假设，实施检查和测量，对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成结论和康复诊断的过程。广义的康复评定还包括康复目标的设定和制定治疗计划。康复评估（rehabilitation assessment）则是指在康复评定过程中所采用的具体的检查或测量项目和方法，是对具体损伤、受限与局限特征的定性、定量评估。,定义,一、身体结构与功能的评定,身体的“结构” 包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管-免疫-呼吸系统、消化-代谢-
2、内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共8项。 “身体功能”是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管-免疫-呼吸系统功能、消化-代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。身体功能或结构上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。,（一）基础性评定,1、生命体征,生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。其测量结果对于治疗师在了解患者当前状态、判断运动量、协助制定康复治疗计划以及判断康复冶疗效果等方面均具有重要作用。,2、体格检查
3、,详细的体格检查有助于了解患者的基本信息资料，反射的检查可以作为评估脑卒中病损部位、病变严重程度和判断病情变化的指标之一，也可籍以估价预后。姿势反射是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。对于有意识障碍或昏迷的患者用Glasgow 昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）进行评定，在GCS基础上增加了瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸四项评定内容的Glasgow-Pittsberg 昏迷量表在临床中也比较常用。,3、影像学检查,头颅CT和(或)MRI等影像学检查关于该次卒中类型、分级，责任病灶偏侧、个数、大小、部位，有无
4、脑萎缩，有无白质疏松，静息病灶数目及陈旧病灶数目及部位等。,4、分级分型,蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）临床分级一般采用Hunt和Hess分级法和世界神经外科联盟（WFNS）分级法。脑梗死临床分型常用牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）。脑出血量的估算，临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量，即出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数。,5、并发症与危险,脑卒中的并发症，对病情及预后有明显的影响，尤其是高龄且长期卧床的脑卒中老人更易于产生废用综合征。此外，常见并发症及危险还有瘫痪侧关节炎、消化道出血、误吸及肺部感染
5、、泌尿系感染、营养不良、肩手综合征、肩关节半脱位、跌倒和疼痛等。可根据不同的并发症及危险进行相应的评定。,（二）综合性评定,1、脑卒中简明ICF核心要素,根据ICF的精神，脑卒中简明ICF核心要素是在这一新的功能与残疾分类的基础上产生的，它是世界卫生组织和德国慕尼黑大学的一个合作项目。涵盖了患者的躯体功能、结构、活动和参与、环境因素四大方面，从身体水平、个体水平和社会水平对脑卒中的功能进行评估。与现存的脑卒中功能评定方法不同的是，它不仅内容全面、简单，更考虑了环境因素对患者功能的影响，有推广使用的前景。中国版脑卒中简明ICF核心要素量表是以在国际上已确定的脑卒中综合ICF核心要素为基础，通过临
6、床调查和专家意见的整合而制定的适合中国脑卒中患者的简明ICF核心要素量表。目前正在试用推广之中。,2、脑卒中神经缺损评价表,是一种试图全面评价脑卒中神经功能缺损的量表。目前有许多这样的量表，如斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale,SSS）、加拿大神经病学量表（canada neurological scale,CNS）、脑卒中病损评估法(stroke impairment assessment set,SIAS)、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale,NIHSS）、欧洲卒中量表（The European Stroke Scale,ES
7、S）、Adams 量表(HSS)、中国临床神经功能缺损程度评分标准（Chinese Stroke Scale ,CSS）成都脑卒中评定量表(The Chengdu Stroke Scale,CDSS)等。,ESS是为大脑中动脉的脑卒中设计的， NIHSS为脑梗塞设计的， CNS是用来评测神志清楚的或嗜睡的脑卒中患者，而昏迷或昏睡的患者不在它的评测范围内。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010推荐使用CSS、NIHSS、SSS；中国脑血管病防治指南推荐使用CSS、NIHSS、SSS、ESS。这些量表的主要注意点是放在脑卒中的临床表现上，主要目的是监测脑卒中神经功能缺损的变化（如好转恶化等），为脑卒
8、中临床研究提供基线资料，便于在统计时分组及分层，以达到对照组和干预组之间的平衡，预测脑卒中的预后。,（三）专项性评定,1、运动功能评定,以肌力评测为主的评测法不适合或不太适合于评测脑卒中的偏瘫。,（1）运动模式评测法,以运动模式为主的评测法分为两类，一类是未量化的等级评测方法：如Bobath法、Brunstrom法及上田敏法等；另一类是量化的评测方法。量化的运动模式的评测方法是最适合于脑卒中偏瘫的残损评测，其中最具代表性的有两个，即Fugl-Meyer评定法（FMA）及Motor Assessment Scale （MAS），但FMA更应当优先使用，因为它使用广泛，提供的信息量多，比MAS的敏
9、感度高，尤其在脑卒中的早期及对重症患者而言。此外，常用评定量表有Lindmark运动功能评定、Rivermead运动指数 (Rivermead Motor Index，RMI)、躯干控制测试(Trunk Control Test， TCT)等。,（2）关节活动度,关节活动度的常用评定量表有Fugl-meyer关节活动评定法等。,（3）肌力评定,分为徒手肌力评定和器械肌力评定。徒手肌力评定方法有Lovett分级法、美国医学研究委员会（Medical Research Council,MRC）分级标准、运动力指数(motricity-index,MI)等，器械肌力评定仪器有如握力计、捏力计、拉力计
10、、测力计和等速测力装置Biodex、Cybex等。根据肌肉收缩形式进行分类，分为等长肌力评定、等张肌力评定和等速肌力评定。在软瘫期和恢复期，肌力的评测可以客观、有效的评价肢体瘫痪损伤的程度，还可以预测预后，有针对性的肌力训练可以不同程度的改善下肢的功能。在中枢性损伤的痉挛期，肌力的评定应小心、慎用，以不加重肌痉挛为度，并配合肌张力检查。,（4）肌张力评定,临床常用的肌张力评定方法包括手法检查、器械检查等，手法检查可进行定性、半定量评定，器械检查可进行定量评定，临床应根据设备条件进行选择。痉挛的评定方法，从不同的角度有很多种，包括被动关节活动范围检查法、肌张力的神经科分级法、Ashworth分级
11、法、改良Ashworth分级法、Penn分级法、Clonus分级法、Oswestry等级量表、改良Tardieu量表和临床痉挛指数（CSI）等，其中最常用的评定方法是改良Ashworth量表法和临床痉挛指数。肌张力低下分为轻度、中到重度两级，可通过被动运动检查以及徒手肌力检查进行评定。,2、感觉功能评价,感觉检查根据需要准备用具，如针、毛笔、试管、音叉、二点觉检查器等。左右二侧、远近端对比检查，明确障碍范围。一般检查重复三次，取其平均值。,（1）常用量表,包括感觉指数评分法、Fugl-meyer四肢感觉功能评定法、Lindmark感觉功能评定量表、NIHSS量表、McGill疼痛问卷及简式Mc
12、Gill疼痛问卷、疼痛行为量表等，可根据不同情况适当采用。视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）是一种简单有效的测量疼痛强度的方法，已广泛用于临床和研究中。,（2）仪器测量,压力测痛法主要用于痛阈及耐痛阈的评定，特别适用于骨骼肌肉系统疼痛的评定。体感诱发电位（somatosensory evoked potential,SEP） SEP可具体客观地反应病损部位、范围和严重程度，SEP各成分的变化对脑卒中病灶的定位具有重要意义，也有助于判断康复疗效及预后。智能障碍、意识障碍以及欠合作的病例也可由SEP作出感觉评定。,3、协调与上肢（手）功能评定,（1）协调运动评定,应
13、根据障碍的表现，分为非平衡性协调运动检查以及平衡性协调运动检查。非平衡性协调运动检查是在非站立姿势下进行的动态或静态运动的评定，包括粗大运动与精细动作，属于一般协调功能障碍的神经学检查；平衡性协调运动检查是在站立时，对其静态、动态的姿势以及平衡情况作出的评定，主要是粗大运动，涉及平衡与步态。,非平衡协调性运动的检查是协调运动评定的常用检查方法，检查时要求逐渐加快运动速度并进行睁眼、闭眼运动。检查的异常反应是运动逐渐偏离正确的位置和闭眼时反应质量下降。除了特殊指明，一般测试为坐位。非平衡协调性运动的检查较多，常用的方法有指鼻试验、指指试验、交替指鼻和对指、对指试验、粗大抓握、轮替试验、反弹试验、
14、交替足跟至膝、足跟至足趾、跟膝胫试验、足趾触评定人员手指、画线试验、振子试验等。,（2）上肢（手）功能评定,有些是专门针对上肢的检查方法，有些则是在患者整体成套运动功能检查中，专用于检查上肢运动功能的部分项目。成套运动功能检查如 Brunnstrom评定、Fugl-Meyer评定法、Lindmark运动功能评定、运动力指数（motricity index,MI）等专门检查量表如上肢动作研究量表( action research arm test,ARA T)、上肢运动功能录像测试（Wolf运动功能测试和手臂运动功能评测)、Frenchay上肢活动检查等；,手的灵巧性检查常用有Crawford灵
15、巧性检查、九孔柱测试、简易上肢机能检查(STEF)等；手的准确性检查常用有Jebsen-Taylor手功能检查、Purdue pegboard测试等；上肢（手）能力评定常用有手功能实用能力的评定、最大自主握力(maximal voluntary grip force，MVGF)检查等。,4、平衡与行走功能评定,（1）平衡功能评定,常用的平衡功能评定方法包括平衡的临床检测、影响平衡功能的因素的判定、功能性活动能力的量表评定仪器检测的客观定量评定。平衡功能的临床检测包括姿势的保持、施加外力时的平衡反应和移动；影响平衡功能因素的判定主要目的是确定引起平衡功能障碍的原因，包括生物力学因素、姿势控制的运
16、动因素、平衡反应、感觉组织因素，关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其他原因均可导致平衡功能障碍。,平衡的功能性活动能力可采用量表评定。据统计目前至少有15种平衡量表应用于脑卒中康复评定中，常用的平衡量表主要有Berg平衡量表、Fugl-Meyer平衡量表、脑卒中患者姿势控制量表(PASS)、修订的Semans标准、Tinetti量表、“站起-走”计时测试(the Timed Up and go test)、功能性前伸(functional reach)、跌倒危险指数(fall risk index)等，均具有较高的信度和较好的效度。仪器评定主要是通过平衡测试仪或步态分析仪来定量评定平衡功能。,
