1、头 痛,【概 述】,一、定义：头痛是临床上常见的自觉症状，可单独出现，亦可出现于多种急慢性疾病之中。,二、讨论范围：,主要是内科疾病范围内，以头痛为主要症状者。如偏头痛、血管性头痛、紧张性头痛、三叉神经痛、神经官能症等；真头痛高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等特殊重症。,三、源 流,1、名称及分类：素问风论篇“脑风”、“首风”之名 伤寒论六经条文中明确提出头痛的只有太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病，而太阴，少阴则无。 东垣十书则将头痛分为内伤头痛和外感头痛，认为伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛属外感；气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头痛、厥逆头痛属内伤。,2、病因病机：内经把头痛之因责于外来
2、之邪感受风寒；上食下虚；六经病变皆可引起头痛。 东垣十书外感伤寒、湿热，内伤 气血亏虚。丹溪心法头痛认为：头痛多主于痰，痛甚者火多。 普济方头痛附论曰：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛 ”。,3、治疗：祛邪通络：伤寒论有吴茱萸汤；丹溪心法头痛有可吐者，可下者；东垣十书有补益气血法、祛风散寒法、清热利湿法；内经 多处论述针灸治疗。,四、证候特征：,头部的疼痛为主症，可发生在全头部，也仅为前额或其他某一部分；性质：可为刺痛、跳痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等；起病形式：可突然发作、或缓慢起病，可反复发作，或时发时止；持续时间：可长可短。,【病因病机】,病因：外感头痛感受风
3、、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主。内伤头痛 因于肝者：情志所伤 、火盛伤阴 ；因于肾者：禀赋不足，房劳伤肾 ；因于脾者：饥饱劳倦、病后产后体虚 、饮食不节，嗜酒肥甘 。外伤跌仆，久病入络。,病机：,风邪外袭,上犯巅顶,挟寒,挟热,挟湿,气血凝滞，络道被阻,风热上炎，侵扰清空,湿蒙清空，清阳不展,脑络拘急,不通则痛,外感头痛,情志所伤,郁而化火,上扰清空,火盛伤阴肾水不足,肝肾阴亏肝阳上亢,上扰清空,禀赋不足房劳伤肾,脑髓空虚,肾精久亏,饥饱劳倦病后体虚,脾胃虚弱生化不足,脑髓失养脑络失荣,饮食不节嗜酒肥甘,脾失健运痰湿内生,上蒙清空阻遏清阳,水不涵木,不通则痛,不通则痛,不荣则痛,脑髓失养,内
4、伤头痛,外伤跌仆,久病入络,气滞血瘀,脉络瘀阻,不通则痛,头痛,病位：头部涉及脏腑：肝、肾、脾基本病机：脑络不通，脑髓失养病理性质：实、虚、虚实夹杂病理转归：初病多失，病久、失治转虚；或成虚实夹杂证,【类证鉴别】,1、头痛与眩晕鉴别：头痛与眩晕病位皆在脑，可单独出现，亦可同时并见。以头晕眼花为主，兼有头痛者，以虚证为主眩晕。以头痛甚而兼有眩晕者，以实证多见头痛。,2、头痛与真头痛鉴别：头痛与真头痛都有头痛表现。头痛以头痛为主，程度轻到中度。真头痛突发性剧烈头痛，进行性加重，伴有喷射性呕吐，颈项僵直，或偏瘫、抽搐、肢厥。,【鉴别诊断】,头痛病因复杂，可有颅内外器质性疾病引起，也可由全身性疾病或精
5、神因素所致。反复发作的持续性、进行性头痛，可能是某些严重疾病的信号，应作相应检查，明确诊断。,1、颅脑疾病： 脑血管疾病突发性头痛，伴有定位体征见于出血、梗死，伴有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出血。 颅内感染急性头痛伴发热、脑膜刺激征。 颅内占位慢性进行性头痛，伴有定位体征，恶心呕吐，意识障碍等。 偏头痛反复发作的一侧或双侧的搏动性头痛，有视觉先兆、恶心呕吐、畏光等,紧张性头痛慢性头痛，枕顶部或额颞部持续性顿痛，瘀压迫感、沉重感。 颅脑损伤有明确的外伤史，有颅内高压征。2、颅外病变： 三叉神经痛三叉神经痛分布区域突发的电击样、刀割样剧痛，为时短暂，多为单侧。,头面部器官引起的头痛青光眼、鼻窦炎、牙
6、疾病等3、全身性疾病： 高血压间歇性或持续性全头痛。全身 感染性疾病、中毒、低血糖、尿毒症等。4、精神性疾病:： 神经衰弱、癔病、抑郁症等头部顿痛、或胀痛，发作与精神因素有关。,【辨证论治】,一、辨证要点：1、辨外感内伤：外感头痛起病急，痛势剧，多表现为摯痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止；内伤头痛起病缓，痛势轻，多表现为隐痛、空痛、昏痛 ，痛势悠悠，遇劳加剧。,2、辨清脏腑：,在肝头胀痛，烦躁易怒，目赤胁痛，发作与精神因素有关。在脾头隐痛，遇劳加剧，伴有神疲乏力，纳差，腹胀大便不调等脾虚症状。在肾头空痛，伴有耳鸣，腰痠膝软，神倦，遗精等。,3、辨头痛部位：,从经络划分： 太阳经头痛多在头后
7、部下连于项； 阳明经头痛多在前额部及眉棱等处； 少阳经头痛多在头之两侧，并连及耳部； 厥阴经头痛则在巅顶部位，或连于目系 。,从病因与部位关系看： 气血亏虚、肝肾阴虚全头痛； 肝阳上亢痛在枕、项部； 肝火上炎痛在两侧颞部； 寒邪凝滞痛在颠顶部。,4、辨头痛性质：,外感头痛 风寒摯痛； 风热灼痛、胀痛、跳痛； 风湿重痛。,内伤头痛： 瘀血头痛多见于刺痛、饨痛、固定痛，或有头部外伤及久痛不愈史； 痰浊头痛重痛如裹，伴见恶心呕吐； 气血亏虚，肝肾不足隐痛绵绵，空痛； 肝阳上亢胀痛。,二、治疗原则：,外感头痛多属实证治宜祛风散邪为主 内伤头痛多属虚证治宜补虚为主。亦有虚中夹实者当权衡主次，随证治之（兼
8、以平肝、化痰、通瘀）。辨证为主，结合辨病，引经选药，对症定痛 。,引经止痛药： 太阳经头痛选羌活、蔓荆子、川芎； 阳明经头痛选用葛根、白芷、知母； 少阳经头痛选用柴胡、黄芩、川芎； 厥阴经头痛选用吴茱萸、藁本等,常用对症止痛药： 川芎行气活血，疏通脑络，为一切头痛之要药。 葛根、白芷调节血管功能，亦为止痛要药。 全蝎、蜈蚣、地鳖虫 通络开闭，解痉止痛，用于高血压头痛、偏头痛。 细辛、蔓荆子、白芷、藁本祛风通络止痛。,三、证治分类：,外感头痛 1风寒头痛 证候：头痛时作 ，痛连项背，恶风畏寒，遇风尤剧，口不渴。舌脉：苔薄白，脉浮。证候分析：病机：风寒外袭，清阳被遏 。,治法：疏散风寒 。方药：川
9、芎茶调散加减。方歌：川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌， 目昏鼻塞风攻上，偏正头痛悉能康。,方解：方中川芎、荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温药有疏风散寒、止痛作用。其中川芎可行血中之气,祛血中之风，上行目，为临床治外感头痛之要药。 加减：若寒邪侵犯厥阴经，引起巅顶头痛、干呕、吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白，脉弦，治当温散厥阴寒邪，用吴茱萸汤去人参、大枣加半夏、藁本、川芎之类，以温散降逆 。,外感头痛 2风热头痛,证候：头痛而胀，甚则头痛如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴欲饮，便秘尿黄。舌脉：舌质红，苔黄，脉浮数。证候分析：病机：风热中络，上扰清窍。,治法：疏风清热 。方药：芎芷石膏汤加减 。方歌：芎芷
10、石膏汤藁本，羌活菊花共煎服。方解：本方以川芎、白芷、菊花、石膏为主药，以疏风清热，羌活、藁本偏于辛温，热盛者不宜，则可改用黄芩、薄荷、山栀以辛凉清解。,加减：若热甚伤津，证见舌红少，则可加知母、石斛、天花粉等生津止渴。若大便秘结，口鼻生疮，腑气不通者，可合用黄连上清丸苦寒降火，通腑泄热。,外感头痛 3风湿头痛,证候：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，小便不利，大便或溏。舌脉：苔白腻，脉濡。证候分析：病机：风湿外感，上犯巅顶，湿遏清空。,治法：祛风胜湿 。方药： 羌活胜湿汤加减 。方歌：羌活胜湿独活芎，甘蔓藁本与防风， 湿气在表头身重，发汗升散有异功。,方解：方中用羌活、独活、川芎、防风、蔓荆子、藁
11、本等辛温药重在祛风以胜湿，为治风湿外感头痛之主药。,加减：若湿浊中阻，症见胸闷纳呆、溏,可加苍术、厚朴、陈皮、枳壳等以燥湿宽中。若恶心呕吐者，可加半夏、生姜以降逆止呕。若头痛发生于夏季暑湿内侵，症见身热汗少，或身热微畏寒，汗出不畅，口渴胸闷，干呕不食，治宜清暑化湿，用黄连香薷饮加霍香、佩兰、荷叶、竹茹、知母等。,内伤头痛1肝阳头痛：,证候：头痛而眩，心烦易怒，夜眠不宁，或兼胁痛，面红口苦。舌脉：苔薄黄，脉弦有力。 证候分析：病机：肝阳偏亢， 上扰清窍 。,治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。方歌：天麻钩藤石决明，栀芩牛膝夜交苓， 杜仲益母桑寄生，平肝潜阳熄风灵。,方解：方中天麻、钩藤、石决
12、明平肝潜阳；黄苓、山栀清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生以补肝肾；夜交藤、茯神养心安神。,加减：可加入牡牡蛎、龙骨加强重镇潜阳之功。如肝肾阴虚，症见头痛朝轻暮重，或遇劳加剧，脉弦细，舌质红等，上方可酌加生地、何首乌、女贞子、枸杞子、早莲草、石斛等滋养肝肾之药。若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘尿赤、苔黄、脉弦数，肝火偏旺者，治宜清肝泄火，上方可加郁金、龙胆草、夏枯草等。,内伤头痛2肾虚头痛：,证候：头痛且空，每兼眩晕，腰痛酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌脉：舌红少苔，脉细无力。证候分析：病机：肾虚不荣， 脑髓空虚。,治法：养阴补肾 。方药：大补元煎加减。方歌：大补元煎参药地，杜仲归身与枸杞， 更加
13、萸肉炙甘草，养阴补肾 服之宜。,方解：方中熟地、茱萸、山药、枸杞滋补肝肾之阴；人参、当归气血双补；杜仲益肾强腰 。,加减：如病情好转；亦可常服杞菊地黄丸补肾阴，潜肝阳以巩固疗效。若头痛而畏寒，面白，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，证属肾阳不足，可用右归丸温补肾阳，填补精血。若兼有外感寒邪，侵犯少阴经脉，可用麻黄附子细辛汤,内伤头痛3 血虚头痛,证候：头痛而晕，心悸不宁，神疲乏力，面色晄白。舌脉：舌淡，苔薄白，脉细弱。证候分析：病机：血分不足，脑髓失养，虚火上逆 。,治法：养血滋阴，通络止痛。 方药：用加味四物汤为主方 。方歌：加味四物芍地芎，归草芩蔓菊花同。方解：方中当归、白芍、生地、川芎养血调血
14、；菊花、蔓荆子平肝祛风清头目。,加减：若血虚导致气虚，症见神疲乏力，遇劳加剧，汗出气短，畏风怕冷等，可加黄芪、党参、细辛。若因肝血不足，肝阴亏损，血虚阴虚并见，出现耳鸣、虚烦、少寐、头晕明显则可见首乌、枸杞、黄精、枣仁等或参照眩晕论治。,内伤头痛4痰浊头痛：,证候：头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑或弦滑。舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。证候分析：病机：痰浊中阻， 上蒙清窍 。,治法：健脾燥湿，化痰降逆方药：半夏白术天麻汤加减。 方歌：二陈汤用夏和陈，甘草茯苓治痰饮， 天麻白术二陈和，化痰熄风治眩晕。,方解：方中半夏、白术、茯苓、陈皮、生姜健脾化痰、降逆；天麻平肝熄风，为治头痛、眩晕之要药
15、。 加减：可加入厚朴、白蒺藜、蔓荆子等药。若痰浊郁久化热，症见口苦，大便不畅，苔黄腻，脉滑数，上方可去白术、加黄芩、竹茹、枳实等行气清热燥湿。,内伤头痛5瘀血头痛：,证候：头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌脉：舌质紫,苔薄白，脉细或细涩。证候分析：病机：瘀血内停， 脑络不畅,治法： 活血化瘀，通窍止痛。 方药：通窍活血汤加减 方歌：通窍活血川芎姜，桃红葱枣及麝香， 加入黄酒通脉络，气滞血瘀头痛良。,方解：本方以桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，麝香、生姜、葱白温通脉络。 可酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经止痛。,加减：头痛甚者，可加虫类搜逐之品，如全蝎、蜈蚣、地鳖
16、虫等。如久病气血不足者，可加黄芪、当归。如头痛缓解，但有头晕健忘、不寐、多梦等症状，上方可去麝香,加何首乌、枸杞熟地、菖蒲、枣仁、天麻等养心安神，益肾平肝。,四、其他疗法：,针灸：穴位帖敷：按摩：,【转归预后】,外感头痛病程短，易治，预后好。内伤头痛病程长，反复不愈，治疗较难治，预后较差。肝阳上亢之头痛失治或治不及时，可发展为中风。,【转诊原则】,病因不明，须作CT、MR等进一步检查者；突发头痛伴有定位体征、神经系统症状、或脑膜刺激征者；有进行性头痛伴恶心呕吐，颅内高压表现者；头痛发热伴脑膜刺激征或精神异常、意识障碍、抽搐者；治疗效果不良者转诊,【结 语】,头痛的原因虽属多端，但临床上辨证的关键，首先分清外感，内伤，辨别虚实。外感头痛，为时短暂，多由风邪为主。但必须根据其挟寒、挟热、挟湿而随证治疗。内伤头痛，为时较久，临床所见，有虚有实，或虚中挟实，错综复杂。,如肾虚和气血亏虚而致的头痛为虚证；痰浊和瘀血而致的头痛为实证；肝阳上亢而致的头痛多为本虚标实。,由于病情是复杂多变的，因此必须分清标本主次，找其所属主因，结合整体病理机转，进行治疗，切勿采用头痛医头，仅重视止痛药物，是不符合辨证的。除服药治疗外，还可根据病机，配合针灸疗法，常可提高疗效。,谢谢！,
