1、促进病人术后康复 麻醉科医师能做些什么？,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,关于创新的联想,其实我们并不需要时时刻刻的创新，比创新更重要的是“改变陈腐的观念”过度强调创新是“浮躁”的一种表现没有思想解放和自由，创新只是一种奢望“独立之精神，自由之思想”,我们没有创新，但是改变悄悄发生,我们和护理部进行了有效的沟通很多事情悄发生了变化中山医院很早就取消了术前常规普鲁卡因皮试最早取消了外科病人常规术后去枕平卧最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁米那和阿托品很多病房允许病人在外科手术前2小时饮水,外科手术的最终目的是什么？,切除病变组织治愈疾病外科手术的根本目的改善生活质量延长（有生活质量）生命因此改
2、善短期康复效果：通过努力可以做到改善病人的长期预后（如控制肿瘤的复发和转移）：目前还很难控制,今天，有幸能和大家一起交流,临床麻醉的发展ERAS：麻醉科医生能做些什么？,临床麻醉的不断发展,第一阶段：探索有效的麻醉方法吸入全身麻醉（1842）局部麻醉（1884）静脉全身麻醉（1934）肌肉松弛药临床应用（1942） 随着每一次新方法的临床应用，总伴随有对麻醉安全性的挑战,Innovation: Harm and Opportunity,MORTALITY,Choroform Ether,Local Anesthetics,Barbiturates,Curare,Opiate anesthesi
3、a,临床麻醉的不断发展,第二阶段：努力提高临床麻醉的安全性经过上百年的努力，麻醉死亡率显著降低美国及西方发达国家：1/20万中国先进地区： 1/10万我们有理由为自己取得的成绩感到自豪但仍然应该把降低1/1000的总体死亡率视为己任,外科 1/1,000 vs 麻醉 1/200,000,Alex Evers & Miller RD 的观点,我国临床麻醉的今后发展,第三阶段：促进外科病人术后康复临床麻醉工作的努力方向临床麻醉基础研究的主攻方向麻醉安全性问题基本解决后的主要问题符合外科学的发展方向,为什么？可能吗？,为什么？外科发展的要求：减少围术期死亡率改善病人的预后也是临床麻醉的终极目标可能吗
4、？“舒适医疗”已经为加快康复打下良好的基础病人康复始终是临床研究和基础研究的热点麻醉处理有助于病人的术后康复依然有很多未知的问题等待解决,促进病人外科手术后康复,外科：加速康复外科（多模式康复方案）麻醉科：促进病人术后康复,关 键牢固树立“康复观念”；深入了解“康复知识”；熟练掌握“康复要素”遵循“实践 研究 再实践”的基本原则（B2B原则）,多模式康复方案,Preoperative strategiesIntra-operative strategiesPostoperative strategies,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,围术期病人优化和内科合并症的处理优化病人的健康状况贫血：
5、原因，是否可以纠正，手术的关系低蛋白血症：查明原因、改善营养状况肾功能减退，血肌酐水平增高内科合并症的处理心血管：冠心病、高血压、心律失常等呼吸系统：COPD，肺心病等中枢神经系统,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,进一步提高临床麻醉质量麻醉的诱导、维持和苏醒的策略及其优化液体治疗：以病人需求为导向的策略机械通气策略术中保温、抗血栓预防术中知晓外科术后的疼痛治疗 ,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,麻醉处理对术后康复的长期影响麻醉对免疫功能的保护调控组织氧供对器官功能和组织愈合的影响调控应激反应对氮平衡的影响 疼痛治疗对术后早期和长期康复的影响与麻醉相关的严重并发症的研究和防治术后谵妄、躁动术
6、后认知功能障碍围术期预防肾功能不全,外科术前贫血,外科病人手术前“贫血”,WHO血色素标准男性 130 g/L女性 120 g/L美国和欧洲的资料：术前贫血病人的比例美国：30.4%欧洲：28.7%结直肠手术病人贫血高达 39% 75%,Baron DM, British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 41623 Musallam KM, Lancet 2011; 378: 1396 407,术前严重贫血：最常见的做法输 血正确吗？,有关贫血的概念,贫血是有害的贫血是术后并发症和死亡的独立危险因素输血也是有害的贫血的病人不恰当的输血更加有害！,术前血色素和
7、30天死亡率,术前血色素（Hb）和预期死亡率,术前Hb及其他混杂因素与术后死亡率,术前贫血的原因,慢性贫血铁、叶酸或（和）Vit B12缺乏（营养不良）肾功能衰竭（比较少见且术前诊断明确）外科疾病慢性失血慢性疾病贫血（Anaemia of Chronic Disease, ACD）缺铁性贫血，铁吸收，转运和分布紊乱（功能性缺铁）血液疾病（罕见）,功能性缺铁Functional iron deficiencyHepdin（铁调素）Ferroportin（膜铁转运蛋白，跨膜铁转运器）Transferrin（铁传递蛋白，转铁蛋白）Ferritin（铁蛋白）启动因素为炎症：感染、自身免疫、肿瘤,功能性
8、缺铁：小结,炎症是主要的启动因素感染，自身免疫，恶性细胞铁调素（hepdin）是关键因素抑制十二指肠摄取铁：口服铁剂疗效差！促进二价铁 巨噬细胞炎症介质刺激肝脏合成和释放铁调素增加巨噬细胞转铁蛋白受体活性巨噬细胞膜铁转运蛋白活性抑制肾脏生成促红细胞生成素,术前处理流程,血色素测定，确定存在贫血血液科会诊，确定贫血的类型排除肾功能衰竭，血红蛋白病和其他血液病外科、血液科和麻醉科讨论治疗方案外科出血：手术治疗功能性缺铁讨论外科手术的紧迫性及EPO治疗的利弊静脉补充铁剂静脉给予促红细胞生成素（EPO）,Current preparations of intravenous iron in the U
9、K,补充铁（mg）的计算公式 BW体重（kg），Hb血色素 g/L,矫形外科病人术前贫血的处理流程,SF：血清铁蛋白TSAT：铁传递蛋白饱和度,液体治疗和术后康复,传统的术中“标准”液体治疗方案,生理需要量：晶体液术前液体丧失量：晶体液液体再分布：晶体液麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液术中失血：晶体液、胶体液和血制品,Important perioperative aim: Avoidance of edema,Example: Abdominal hypertension,然而，术中输液过多可以导致组织水肿,多项研究证明“限制性液体”治疗的优点,避免大量的液体进入组织间隙降低心肺并发症及
10、伤口感染发生率加速胃肠道功能的恢复缩短住院时间降低并发症的发生率与死亡率,Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 181218Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 648,由此引起了巨大的“误解”ERAS = 限制术中补液,应当避免走“极端”！,过度限制,完全开放,有关液体治疗的“关键词”,术中液体治疗目的：通过优化循环容量以改善组织灌注血容量必须和心血管功能相匹配避免血管外容量过负荷容量不足和容量过负荷均是有害的液体治疗应采取个体化的原则,Goal
11、Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions,Many hemodynamic assessment tools,Palpate pulse,NBP,ECG,Arterial line,CVP,SV/SPV, PPV or SVV,PA Cath.,Less invasive,More invasive,Doppler, TEE,Dynamic, More Powerful,术中“标准”液体治疗方案,生理需要量：晶体液术前液体丧失量：晶体液液体再分布：晶体液麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液术中失血：
12、晶体液、胶体液和血制品,术中“限制性”液体治疗方案,生理需要量：晶体液术前液体丧失量：晶体液液体再分布：晶体液麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液术中失血：晶体液、胶体液和血制品,术中“目标导向”液体治疗方案,术前评估，明确病人需要“目标导向液体管理”开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测建立血流动力学监测（SV, CO, SPV, PPV和SVV等）以 0.5 1.0 ml/kg/hr 平衡晶体盐液给予基础补液当SV下降时，给予 200 250 ml胶体液或平衡晶体盐液（fluid challenge，补液试验）观察SV变化，如SV增加超过10% 15%，则继续补充200 ml液体进行补液试验
13、如SV增加少于10%，则停止补液试验，继续给予基础补液，继续观察,外科手术中液体治疗策略,“标准（常规）”液体治疗“限制性”液体治疗“目标导向”液体治疗我们应当如何选择？,推荐意见,大手术 精准的补液策略，避免组织水肿外科创伤大，术中液体丢失量和出血量大完善监测，实施“目标导向液体治疗”中、小手术 鼓励积极的补液，避免PONV指外科创伤小，术中液体转移和出血风险小基础量1 2 ml/kg/hr，按需给予1 2 L的补充剂量监测Bp、HR和SpO2，据此评估病人的容量状况和麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度,预防性和多模式镇痛,外科术后疼痛治疗的时代变迁,尽管PCIA取得较好的疗效，但阿片
14、类药物的副作用仍然是个问题！急性疼痛转化为慢性疼痛的病人也不在少数,围手术期镇痛新理念,预防性镇痛（Preventive Analgesia） 战略采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化”多模式镇痛（Multimodal Analgesia） 战术围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量和副作用阿片类药和区域麻醉的联合应用阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1. 转化有害刺激在疼痛
15、受体被转换成神经冲动,2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4. 感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,术后慢性疼痛的原因和预防性镇痛,中枢和外周的痛觉敏化是慢性疼痛的生理机制,Preventive Analgesia,预防中枢敏化NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴喷丁）全身给药硬膜外注射局部麻醉药或新斯的明静脉注射利多卡因静脉注射 NSAIDs 和醋氨酚,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动
16、恢复,多模式镇痛,多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术”多种药物联合使用：原则 药物作用机制不同； 协同或相加作用； 各个药物的剂量和副作用减少； 最大效应/副作用比常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）对乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯，即凯纷等）阿片类药物,多模式镇痛要素之一：区域麻醉技术,躯干硬膜外置管（胸部和上腹部手术）椎旁阻滞和置管（胸部手术）腹横肌平面阻滞（下腹部手术）四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管,多模式镇痛要素之二：NSAIDs 药物,减少阿片类药物的用量减少阿片类药物的副作用改善镇痛效果减轻外科手术后的应激反应镇痛泵停止使用后的残余痛可使用,小 结,在麻醉的死亡率明显下降的今天，居高不下的外科死亡率成为围术期病人的梦魇麻醉科有责任和义务为降低围术期总的死亡率做出应有的贡献促进外科病人手术后的康复是临床麻醉今后努力的主要目标,抛砖引玉欢迎讨论,
