1、冠脉内介入治疗（PCI）风险评估与应急预案蚌埠第一人民医院心内科冠心病介入治疗（PCI）由于创伤小、疗效可靠、死亡率低和术后康复快等原因，已广泛用于冠心病的病因学治疗，并获到了非常好的近、远期预后。随着介入治疗例数增加、手术难度提高和普及程度的拓广，各种手术并发症的发生率也逐渐增加，有的甚至危及患者的生命，因此术前充分评估患者的全身状况、术中和术后风险及近、远期预后是非常重要的。一、 术中风险影响因素（一） 、 全身因素 1、年龄 ：许多研究显示，冠心病患者的年龄与手术各种并发症的发生率和预后密切相关。一般认为 75 岁以上年龄组术中、术后各种风险的的发生率显著高于 75 岁以下年龄组，而且术
2、后心功能和全身状况的恢复也较慢，预后也差一些。因此，80 岁以上的高龄组冠心病患者 PCI 治疗时应严格掌握手术指征，严密观察病情变化，及时处理各种意外情况的发生，提高手术成功率和术后近、远期生存率，减少死亡率。2、脑血管疾病 ：脑血管疾病尤其是脑梗塞等疾病是老年患者的常见合并病，若患者有头晕和短暂性脑缺血发作症状应常规进行脑部CT 扫描，认真判断脑梗塞的发生时间。3 个月以内的脑梗塞进行抗血小板和抗凝治疗时要慎重，原则上要在 3 个月以上进行 PCI 治疗，否则脑出血的发生率显著增加。高血压病患者手术前后血压超过180/100 mmHg 的患者应进行积极的抗高血压治疗，使血压降到理想目标水平
3、方可手术，持续高血压状态容易发生颅内出血。3、肺功能状况 许多患者尤其是老年冠心病患者多数同时伴有肺部疾患、肺功能减低或通气功能障碍，减低了手术的耐受性和术后恢复的速度，增加了并发症甚至猝死的发生率。肺部疾患导致肺动脉压升高引起肺心病等患者多数伴有外周水肿和静脉血流速度减慢，易发生深静脉血栓和肺栓塞事件。因此术后在心功能允许的情况下鼓励患者进行适当的下床运动或进行适当的下肢按摩治疗有助于预防这种恶性事件的发生。缺血性心肌病合并心功能不全时多数伴有不同程度的肺部感染，会进一步降低通气/灌流比值和氧气与二氧化弥散性，导致低氧血症、减慢心肌缺血再灌注损伤的修复过程与速度，延缓病人的康复。加强术前查体
4、和准备，适当应用少量的强心、利尿和扩血管制剂有助于减少肺部不利因素的发生。4、肝肾功能状况 ：肝肾功能不全的患者术中、术后各种并发症和心血管事件率均显著高于一般患者，肝功能不全的患者常规服用他汀类药物时将进一步加重肝功能不全的程度，有可能诱发肝昏迷。肾功能不全易发生钠水潴留和尿毒症，进一步加重心脏前、后负荷和心功能不全的程度，增加各种意外事件和急性左心衰的发生几率。术前已经存在轻度肾功能不全或代偿能力降低的患者，应用造影剂时易造成造影剂肾病。5、血液系统疾患血液系统疾患的患者在进行抗血小板和抗凝治疗后容易发生各种出血事件，特别是在抗凝治疗时容易发生消化系统出血，许多医生采用术前预防性的给予质子
5、泵抑制剂防止消化道出血，但质子抑制剂能轻度降低氯吡格雷等抗血小板制剂的药理作用，因此择期手术患者加强术前治疗是关键，有助于减少阿司匹林和氯吡格雷抵抗现象的发生率。发生出血现象时尽量采用去甲肾上腺素冰盐水口服局部治疗止血会收到很好的治疗效果，而且不必停用抗血小板药物。（二） 、 心血管因素1、血压： 严重高血压患者术中和术后均存在颅内高出血风险，一旦发生出血事件在抗血小板药基础上还不易止血，即使开颅手术止血死亡率也很高。低血压状态是低心排或循环功能差的表现，这类患者介入手术的耐受力较差，术中和术后容易发生猝死。2、心率/心律 快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修复；缓慢心率则减低心脏每分输出量
6、，导致冠脉和外周循环血流速度减慢，当合并血液粘稠度增加或抗凝不足时易于发生支架后血栓形成，因此保证患者术中和术后心率的稳定是非常必要的。心律失常尤其是室性心律失常多数是心肌受损、缺血再灌注损伤、代谢改变或心肌和心室重构引起的。其主要表现形式是频发多源室性早搏、短阵室速或室速，房颤或房室传导阻滞，窦性停搏或病态窦房结综合征等，心律失常增加术中死亡率。3、心胸比例 胸部 X 线平片的正常心胸比例在 0.5 左右，心肌长时间严重缺血、缺氧时随着心肌细胞的逐渐变性、坏死和纤维化，心脏逐渐扩大发生重构；大心脏增加术中急性左心衰的发生率，甚至死亡率。而冠脉血运重建术后随着心肌细胞供血和代谢水平的改善，心肌
7、细胞逐渐修复，心脏逐渐缩小，心胸比例逐渐恢复到正常水平。一般情况下，血运重建术后长时间心胸比例增大、不恢复预示着患者的长期预后不佳。 4、心脏射血分数(EF) 正常为 50%-55%，降低表示有不同程度的心功能不全。一般认为 EF 越低对手术的耐受力越差，术中左心衰发生率高，死亡风险高。低于 20%-30%时原则上应该先行药物治疗，改善心功能后再考虑血运重建治疗，否则术中、术后死亡率升高。 5、心脏腔径 左心室扩大多数是心肌受损后心室重构的结果，心室发生重构以后会导致心功能的进一步减低，形成恶性循环，导致手术耐受性的逐渐降低和远期预后不良。右心室扩大、右心室功能不全对手术耐受性和中、远期预后的
8、影响小于左心室功能，但对肝肾功能和外周静脉血管的影响要高于左心功能不全，因此要注意术后这类并发症的防治。6、心包疾病 临床常见的是各种原因引起的不同程度心包积液。心包积液可进一步减低心脏射血指数和心功能及手术的耐受性。心功能不全导致的心包积液多见于右心衰和全心衰患者，一般为少到中量积液，很少发生大量积液。大量心包积液多数是由心包本身疾患引起，原则上讲这类患者对手术的耐受力极差，应该首先解决心包的原发性疾病，之后再考虑血运重建问题。7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多为多发性大动脉炎和深静脉瓣疾患，两者均易发生血栓性并发症和猝死。因此及时、有效的进行长期抗血小板药和抗凝治疗是减少这类
9、并发症的关键。（三） 、 冠脉介入治疗手术因素1、冠脉病变部位 一般情况下冠状动脉左主干（LM）病变、LM 分叉处及前降支（LAD）和回旋支（CX）开口及近段病变、右冠（RCA）开口近段病变，心肌损伤或坏死的范围广，对心功能的影响大，发生恶性心律失常、急性左心衰和猝死几率增加，因此术前要积极认真准备、术中和术后要严密观察治疗，制定详细手术预案，彻底预防各种意外情况和事件的发生。2、冠脉病变程度 急性完全闭塞性病变心肌发生急性坏死循环功能处于不稳定状态，心血管事件率显著增加。慢性完全闭塞性病变(CTO)的危险程度与冠脉闭塞的部位及侧枝循环形成与否有关，血管近段闭塞又无侧枝循环形成者，心肌坏死范围
10、大，危险度高。3、冠脉病变性质 冠脉病变决定了斑块病变的软硬程度和钢丝通过的难易程度及手术治疗的顺畅度。钙化迂曲病变导致钢丝和球囊通过困难。 4、介入手术方式 手术的难易程度和手术方式、方法与患者术中和术后并发症及事件率的高低密切相关。一般情况下 LM前三叉病变、RCA/LAD/LCX 近段及开口严重病变不管采用何种手术方法患者发生意外事件率显著高于其他部位病变介入治疗。长病变、成角病变、分叉病变和血流速度缓慢（TIMI 0-II 级）者术后发生支架内血栓的几率高，术后应强化 3 联抗血小板治疗，适当延长抗凝治疗时间，以减少各种意外事件发生的几率。支架与血管直径不匹配、扩张压和扩张时间不足是支
11、架内血栓形成的常见原因，因此精细手术操作尤其是高压球囊后扩张技术是减少并发症和提高远期预后的又一关键。支架没有完全覆盖靶病变是远期支架两端发生再狭窄的主要病因之一。分叉病变时不管采用何种双支架技术，最后的双球囊吻合扩张技术是减少支架内血栓和远期再狭窄的主要措施之一。5、手术急救措施 、许多恶性事件甚至猝死如果抢救措施和方法恰当许多患者都能转危为安，不幸的是许多导管室的急救措施和方法停留在非常一般的水平，没有与所治疗的危重病人的要求相对应，造成了很多令人非常遗憾事件的发生。手术患者的抢救要求理念清晰，措施正确，方法得当，迅速及时和药械齐全。6、设备器械准备 主要是心电监护，除颤仪，血压、心率、心
12、律和血氧饱和度监护设备，临时起搏器及电极，彩色超声仪及主动脉球囊反搏泵（IBP）等器械要及时到位，能够迅速发现各种异常情况并及时处理才能显著降低心血管事件的发生率。尤其是心功能严重不全患者介入治疗时 IBP 对于保证冠脉优先供血，稳定循环血压显得极为重要。（四） 冠脉介入手术常见的并发症及处理预案： 1、术中死亡：急性心肌梗塞急诊 PCI 手术，或高危病人/疑难复杂病例的手术中，出现恶性心律失常；冠脉穿孔导致急性心包填塞；手中血管急性闭塞等都可能造成病人在手术台上死亡，立即电话向医务科、分管院长、院长汇报，按照医疗纠纷处理程序处理。2、消化道出血：抗血小板及抗凝治疗在 PCI 术后的患者特别重
13、要，抗血小板治疗联合抗凝治疗可以防止激活的血小板及凝血系统形成血栓。但是积极的抗栓治疗必然增加出血风险，特别是同时伴有高血压、肝肾功能不全等高出血风险的老年患者，既往有消化道溃疡病史是消化道出血的高危因素，出血与不良预后具有相关性，出血越严重，缺血事件发生率越高，死亡率越高。消化道出血的处理：出血量大者暂停用阿斯匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物 24 小时，应根据血常规血红蛋白量情况立即输血，同时注意补充血容量，静脉应用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI） ，必要时请消化科会诊处理，急诊内镜处理。3、脑出血：应检测血压情况，控制血压平稳，立即行头颅 CT 检查，确诊出血量不大时，进行甘露醇
14、脱水降颅内压，出血量大时请脑外科会诊及时开颅引流。预防： PCI 术后患者预防脑出血比治疗出血具有更重要的意义。高血压患者术前一定严格控制血压水平，尤其高龄、糖尿病患者、有脑梗塞或一过性脑缺血患者。栓药物的应用剂量，要根据年龄及肾功能调整，临床上应该根据肌酐清除率（CrCl）使用适当剂量的抗栓药物，常见药物的剂量调整可参考表 2。 表 2 常见药物剂量的调整方案4、急性心包填塞：施行冠脉介入手术之中，由于选择较硬导丝或导丝操作不当；球囊/支架扩张压力过大，导致冠脉撕裂、穿孔，特别是在迂曲钙化的病变，高龄患者，积血量较大时处理慢可导致病人死亡，对术中、术后患者突然出现血压下降、心率减慢的要高度重
15、视，一方面立即静脉给予多巴胺、阿托品等升压、提高心率药物，同时立即透视或心脏彩超证实是否出现心包填塞，如证实则立即给予心包穿刺放液，必要时可置管引流。联系心外科医生，做好开胸准备。如系支架/球囊扩张导致冠脉穿孔，植入覆膜支架。5、急性左心衰：大心脏或术前 EF 值低于 0.35 的患者，术中、术后易出现急性左心衰，确认为急性左心衰发作时，立即静脉给予速尿、吗啡、西地兰、氨茶碱等，如血压较高，可静脉给予硝普钠、或酚妥拉明，同时酒精湿化吸氧，转送入 CCU 病房监护，进一步治疗。6、对比剂肾病: 临床上诊断对比剂肾病的主要指标是血清肌酐（Scr）,造影后2472 小时血清肌酐（Scr）绝对值升高4
16、4.2umol/L（0.5mg/dl） ，或血清肌酐（Scr）升高基础值 25%即可诊断。一般对比剂肾病发生后，血清肌酐（Scr）值升高，3d 达峰值，而在 710d 内会回落到或接近基线水平。其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆结果。预防措施：基础肾功能评估、术前肾功能检查、选择等渗造影剂、水化、术中控制造影剂用量、术后药物治疗。水化是降低对比剂肾病发生风险的关键，水化可以增加肾血流量，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。目前观点使用等渗生理盐水（0.9%）效果较好，一般在 PCI 术前至少 12 小时开始使用 0.9%生理盐水，并持续至术后 24 小时。对比剂用量最好控制在 300400ml，推荐用量11.5mlKg -1h-1 ,保持尿量 75125ml/h。对比剂的剂量控制可参照公式计算：5ml体重（kg）/基础 Cr（mg/dl） ，老年患者对比剂用量尽量控制在 150ml 以内。合并心衰的患者或老年患者控制要严格。
