1、疑难病例讨论,带教老师：汪安心 演讲： 杨晨曦,病例：16床 阚恩雅 女 3岁2个月,1.初步诊断： 抽搐查因 支气管肺炎 小儿腹泻病主诉：咳嗽1天，腹泻3天, 5小时抽搐3次。,现病史,入院1周前无明显诱因出现阵发性咳嗽，夜间明显，有痰 ，不易咳出。 入院3天前出现腹泻，为黄色水样便，每天约4-5次，偶有阵发性腹痛，程度不剧，以脐周为主。 入院3小时前家属在家突然发现患儿从半米高床上摔下，出现抽搐，表现为意识丧失，四肢抖动，牙关紧闭，双眼上翻，口唇发绀，呼之不应，2-3分钟后自行缓解。3小时后再次出现抽搐1次，持续2分钟后自行缓解。遂来我院就诊，于门诊完善CT检查过程中患儿再次出现抽搐，表现
2、同前，予以肌注苯巴比妥后抽搐缓解。,入院查体,4.入院查体：T 36.8 P 92次/分 R 21次/分 Wt 14.1kg。精神疲倦，无明显脱水貌，全身皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳及鼻腔无异常分泌物，口周无发绀，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，未见疱疹，呼吸平顺，未见三凹征，颈无抵抗，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部柔软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，脑膜刺激征阴性，Barbinski征阴性
3、，病理反射未引出,辅助检查,门诊测微量血糖5.1mmol/L。 颅脑CT未见明显异常。,实验室检查,血常规：白细胞计数7.21*109/L,血红蛋白112.0g/L,血小板计数224.0*109/L，中性粒细胞比例0.669；CRP 2.12mg/L；钠128mmol免疫球蛋白及补体未见明显异常尿酮体1+肝肾功能、心肌酶、葡萄糖大致正常，降钙素原、血氨、凝血四项、术前免疫四项均未见异常复查钠132mmol/L。胸片示双肺纹理增强，未见斑片阴影乳酸4.17mmol；,实验室检查,免疫细胞芯片检测未见异常；大便轮状病毒检测为阳性；支原体抗体及二项均阴性血清肠道病毒71型核酸检测阴性；粪便常规、隐血
4、试验未见异常。(20171127)电解质钾2.9mmol/L;(20171129)复查钾3.00mmol/L；复查肝肾功能大致正常；复查尿常规未见异常（20171129）复查电解质、粪便常规、轮状病毒未见异常；脑脊液常规、生化、培养未见异常。呼吸道抗体：乙型流感病毒IgM抗体阳性，余项均为阴性；支原体培养阴性；痰培养、脑脊液培养未见异常；视频脑电图提示异常幼儿脑电图，背景偏慢，清醒期额颞区慢波活动增多，睡眠期中央中线区（Cz）尖波偶发。全脊髓MRI未能进行，家长要求出院，门诊检查。,确诊,1.病毒性脑炎2.低钾血症3.急性支气管炎4.小儿腹泻病5.自身免疫性脑炎待排,护理讨论,病毒性脑炎的临床
5、表现 、护理措施。低钾血症引起的低钾、临床表现、护理措施。,小儿病毒性脑炎,定义：多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑膜炎（viral meningitis）。病因：多种病毒感染可引起脑炎、脑膜炎。但80%为肠道病毒感染，其次为单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒,小儿病毒性脑炎,临床表现：1.前驱症状：急性全身感染，如发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状： 惊厥：多数表现为全身性发作，严重者可呈现惊厥持续状态。 意识障碍：头痛、呕吐、婴儿前卤饱满，严重患儿出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大 颅内压增高：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，严重患儿可有昏睡、昏迷、
6、深度昏迷，甚至去皮质状态不同程度的意识改变。 运动障碍：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统，可出现躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等症状。神经情绪异常：根据受损部位不同，可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。3.病程：一般2-3周，多数患儿可完全恢复，但少数遗留癫痫，肢体瘫痪，智力倒退等症状。,小儿病毒性脑炎,治疗要点1.对症治疗与支持疗法 卧床休息，维持体温正常及水、电解质平衡，合理供给营养，对营养患者状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。 2.控制脑水肿和颅内高压 严格限制液体入量；过度通气时，将PaCO2控制于2025kpa；静脉注射甘露醇 3.控制惊厥发作 惊厥发作时，给予
7、地西泮、苯妥英钠等止惊剂。 4.抗病毒治疗 对疱疹病毒脑炎可给阿昔洛韦治疗，对其它病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、利巴韦林或静脉注射免疫球蛋白等。 5.抗生素的应用 对于重症婴幼儿或继发细菌感染者，适当给予抗生素,小儿病毒性脑炎,护理措施：1.发热 监测患儿的体温、，如体温在38.5以上，可应用物理降温或药物方法，降低大脑耗氧量。评估患儿有无脱水症状，保证摄图足够的液体量。 2.注意患儿安全 需专人守护，惊厥发作时立即之压舌板或舌垫于上齿与下齿之间，取侧卧位，适当应用约束带。 .环境： 保持病室安静，空气新鲜时，定时通风。保持舒适体位 3.昏迷发生的护理 保持昏迷患儿侧卧位，定时翻身及按摩
8、皮肤，以促进血液循环，防止出现压疮。轻拍患儿背部，促使其排除痰液，避免坠积性肺炎的发生。 4.密切观察病情变化 及时发现问题、及时处理 （1）观察瞳孔及呼吸变化：保持呼吸道通畅，必要时吸氧，如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大、对光反应迟钝，多提示有脑疝及呼吸衰竭发生 （2）观察意识变化：如患儿出现发燥不安、意识障碍，应警惕是否存在脑水肿。健康教育 主动向患儿和家长介绍病情、用药指导及护理方法,作好患儿及家长的心理护理，向家长提供日常生活护理及保护患儿的一般知识，指导并鼓励家长坚持,小儿低钾血症,定义：正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmoL/L，新生儿略高，为4-6 mmol/L。血清钾低于
9、此范围，称为低钾血症。,小儿低血钾症,病因： 摄入减少：长期饥饿，进入量不足时可引起低钾。 丢失过多：呕吐、腹泻、引流等均可经消化道丢失钾；或经肾脏排出过多，如酸中毒或创伤所致的组织破坏，钾从细胞内释出随即由肾排出；或应用排钾利尿药，如呋塞米、甘露醇等；或患原发性肾脏失钾性疾病，如肾小管酸中毒、醛固酮增多症等。 钾在体内分布异常：钾过多移向细胞内，如家族性周期性麻痹、胰岛素治疗等。,小儿低钾血症,1临床表现 (1)神经肌肉兴奋性降低： 四肢肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，呼吸肌受累则出现呼吸困难，吞咽困难；精神萎靡，表情淡漠。 (2)心音低钝，心律紊乱，可致低血压。 (3)腹胀，食欲不振，严重
10、者引起肠麻痹，甚至导致麻痹性肠梗阻。,小儿低血钾症,治疗方案 1去除病因。 2轻度低钾血症可多进食含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3-4 mmol/kg(220-300 mg/kg)。 3重度低钾血症需静脉补钾，一般常用浓度为0.1-0.2，不超过0.3，速度不超过O.5 mmol/(kg.h)。治疗期间严密监测临床表现、血清钾和心电图的变化，病情好转再改为口服。 4严重脱水时，肾功能障碍，影响钾的排出，应先扩容以改善循环和肾功能，有尿后补钾。 5由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症应持续给钾4-6d，甚至更长。,小儿低血钾症,注意事项 1补钾时，既要设法迅速消除低钾造成的危险能快速补足体内全部所
11、缺钾，以防发生高血钾。 2病人必须有尿后才补钾，有利于防止高血钾发生。 3快速静脉补钾，可致心跳骤停，必须绝对禁忌。采用较高浓度或较快速度补钾时，必须同时行心电监护。 4肾小管酸中毒时选用碳酸氢钾、枸橼酸钾或葡萄酸钾，磷酸钾适用于糖尿病酸中毒恢复时补钾。,小儿低血钾症,护理措施：（1）控制病因：尽早治疗原发病。（2）补钾：能口服的尽早口服10%氯化钾溶液，不能口服的静脉补钾。静脉补钾注意四点。尿少不补钾，尿量每小时不得少于30ml，尿量是第一重要的。浓度不过高，不得高于0.3%.滴速不过快，滴速控制在60滴/min以下。总量不过多，每日补钾量不得高于68g.,护理计划,1.密切观察生命体征及神经系统的症状和体征及尿量，保持呼吸道通畅 2腰椎穿刺术后去枕平卧46h，保持敷料干洁3.注意患者安全，躁动不按或癫痫发作时防止 坠床/跌倒等意外发生饮食：保证足够热量摄入、给予高热量、清淡、易消化的流质饮食或半流质饮食。多食含钾丰富的食物，腹泻时适当饮用果汁或淡盐水。环境：适当通风，保持空气清新。温度适宜,
