1、流行性感冒诊断、治疗、预防,急诊科 袁芳润,据世界卫生组织（WHO）估计，每年大约有 10 亿人患流行性感冒（简称流感），且 50 万因病致死。全球每年有 5%10% 的成人和 20%30% 的儿童发生流感，大部分流感患者可以自愈，但也可出现肺炎、脑炎或心肌炎等严重并发症。我国季节性流感疾病负担调查显示，20032008 年我国北方和南方每年由流感引起的超额死亡率分别为 18. 0110 万和 11. 3/10万，其中死于呼吸和循环系统疾病者达 49. 2% 和46. 2%。2009 年全球爆发新甲型 HINI 流感疫情，住院患者中有 40% 66% 影像学检查显示有肺炎，其中有 22. 9%
2、 42. 0% 可能进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），全部住院患者的病死率为2.7% 11. 0% 近年来，我国还先后出现了 H5N1 及 H7N9 禽流感疫情，截至 2015 年 2 月 23 日，我国共报告 571例人感染甲型 H7N9 禽流感确诊病例，其中 212 例（41%）死亡。同时有散发 H10N8、H5N6 禽流感病毒感染患者报道，且多为重症。,流感流行病学最显著的特点为突然暴发、迅速 扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高。,流感季节之间病毒蛋白中发生了轻微变化（抗原漂移，antigenic drift），这导致年度流行，冬季峰值在温带地区（北半球 11 月至 4
3、月，南半球 5 至 10 月）。在热带和亚热带地区，流感的季节性不很明显。 相反，流感大流行（严重的全球流行病）的发生是在新的甲型流感亚型突然出现时，因为病毒表面上的蛋白质发生重大变化（抗原转变，antigenic shift）。这种转变常常是与动物流行的病毒相结合。而大多数人还未对新的亚型免疫，所以感染迅速蔓延。,流感流行和大流行是如何发生的？,流感最常见于儿童，而最严重预后（住院和死亡方面）发生在有基础疾病的婴儿、儿童以及老年人。什么是流感病毒？ 流感病毒有四种类型：甲型、乙型、丙型和丁型，但只有甲型和乙型流感病毒会引起临床上重要的人类疾病和季节性流行病。在人群中，甲型流感病毒可导致最严重
4、的临床疾病，是流感季节性流行和大流行最常见的原因。,流感病毒主要经感染者通过咳嗽或打喷嚏而产生的气溶胶传播。感染潜伏期为 1872 小时，患者症状发作时或发作前 024 小时即可出现病毒播散成为新的传染源，散播病毒可持续 510 天时间，幼儿散播病毒可能持续更长时间，免疫缺陷者甚至可持续散播病毒长达数周至数月时间。,如何诊断流感？ 在封闭环境（如疗养院、学校、医院）中，可以通过最初出现症状者的鼻拭子鉴定病原体。具有临床表现，以下 1 种或 1 种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感： 1. 流感病毒核酸检测阳性（可采用逆转录 PCR 和实时荧光定量逆转录 PCR 法） 2. 流感病毒快
5、速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断 3. 流感病毒分离培养阳性 4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平升高 4 倍或 4 倍以上。,普通感冒大部分是由病毒引起的，那感冒后要不要抗病毒？ 美国 CDC 以及美国家庭医师协会都有关于上呼吸道感染的诊治指南：无论成人还是儿童都没有明确的证据推荐应用广谱的抗病毒药物。 2012 年，中国医师协会等曾发布普通感冒规范诊治的专家共识：由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解感冒症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 提醒：目前尚无专门针对普通感冒的
6、特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险。,普通感冒不需要抗病毒治疗,流感可导致严重疾病或死亡，特别是高风险人群。所有年龄组的复杂流感死亡率均较高（需要入院治疗或加重原有慢性基础病的疾病），但 6 个月及以下的婴儿最高。 （应该使用抗病毒药物治疗流感人群： ）1.有流感相关并发症风险的个人 2.成人 65 岁 3.具有潜在的慢性健康状况（慢性心脏、肺、肾、肝、神经和代谢疾病，例如糖尿病） 4.具有免疫功能低下的个体（例如化疗，脾切，长期类固醇治疗，脾脏功能障碍或 HIV 感染） 5.孕妇，包括分娩两周内的产妇 任何其他被临床医生认为有增加
7、流感并发症风险的患者 6.病态肥胖者（体重指数 40） 疑似或确诊的流感住院患者,流感需要尽早抗病毒治疗,1. 解热镇痛类，主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林等非甾体抗炎药； 2. 减轻鼻粘膜充血药，盐酸伪麻黄麻碱等； 3. 抗组胺药，为减轻感冒所致的流涕、打喷嚏等过敏症状，如马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明等； 4. 镇咳药，氢溴酸右美沙芬、磷酸可待因等； 5. 祛痰药，愈创木酚甘油醚、乙酰半胱氨酸等； 6. 抗病毒药，金刚烷胺等。,抗感冒药通常分为：,流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想情况是症状出现 48 h 内开始。早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键
8、。成人用法：75mg 2/日,1. 成人流感患者的抗病毒治疗： 实验室病原学确诊或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病 48 h 内给予抗病毒药物治疗；需要住院的流感患者若发病 48 h 后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗 2. 婴幼儿流感患者的抗病毒治疗： 2 岁以下儿 童是发生流感并发症的高危人群，并发喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见，确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。儿童用药剂量与成人不同，但疗程相同。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐所有婴幼儿及儿童患
9、者口服奥司他韦（Oseltamivir）治疗，40 周的婴儿奥司他韦的治疗剂量分别为1.0 mg/kg，2 次 /d、1.5 mg/kg，2 次 /d和3.0 mg/kg，2 次 /d。 3. 老年流感患者的抗病毒治疗： 老年流感患者 是发生流感并发症的高危人群。老年患者常患有呼吸系统、心血管系统等基础疾病，因此患者病情多较重且进展快，肺炎发生率高于青壮年，其他系统常见损伤包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。 4. 妊娠或产后 2 周内流感患者的抗病毒治疗： 妊娠或产后 2 周内的女性患者是
10、发生流感并发症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至 ARDS，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。 妊娠女性发病 2d 内未行抗病毒治疗者病死率明显增加；反之，妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦（Zanamivir）治疗并没有导致不良妊娠转归（先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。因此，妊娠或产后 2 周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗，推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同。,病毒感染引起，抗菌药物不能杀灭病毒，故不建议用抗菌药物治疗普通感冒，且抗菌药物预防细菌感染是无效的。抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用，滥用抗菌药物还
11、易诱导细菌耐药发生。 提醒：只有当合并细菌感染时，才考虑应用抗菌药物治疗，如：鼻窦炎、中耳炎、肺炎等。因此，患者应在医生指导下才能应用抗菌药物。,要不要使用抗菌药物？,感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物，避免无根据的盲目静脉补液。 静脉补液仅适用于以下几种情况： 因感冒导致患者原有基础疾病加重，或出现并发症，需要静脉给药； 由于患者严重腹泻或高热导致脱水、电解质紊乱，需补充水和电解质； 由于胃肠不适、呕吐而无法进食，需要通过补液维持身体基础代谢。 提醒：感冒后输液有严格的适应症。感冒患者注意适当休息，发热、病情较重或年老体弱患者应卧床休息，戒烟、多饮水、清淡饮食，保持鼻、咽及口腔卫生。记住：
12、能口服不输液！,要不要输液？,1. 接种疫苗 疫苗接种是预防流感及其并发症的最有效手段。一个流感季节开发的疫苗在未来几年可能失效，主要是由于流行病毒株的变化，抗原漂移和免疫衰减。流感疫苗每年更新以包括预测将于冬季流行的病毒株。 疫苗接种计划各国均有不同，因此查看当地的政策很重要。在健康成人中，三价灭活疫苗具有 60% 的总疫苗效力。因为覆盖乙型流感病毒，提供更广泛的保护，较新的四价疫苗越来越多被采用。 自 2013 年以来，英国流感疫苗接种计划已扩展到 24 岁的儿童，并计划分阶段提供给学龄儿童，因为一方面通过直接保护以降低儿童的发病率，另一方面社区传播减少，为弱势群体（如祖父母）提供间接保护
13、。推荐 2 岁至 17 岁的青少年儿童使用减毒活疫苗喷鼻剂。因为其与灭活疫苗相比，对错配菌株具有更优的效力和更高的免疫力。 研究发现，灭活的流感疫苗不能引起流感病毒感染，以及孕期使用是安全的。 接种疫苗的常见副作用包括局部注射部位反应和感冒样症状。发热，乏力和肌肉疼痛较不常见。疫苗接种的禁忌症：对既往的流感疫苗或疫苗中的成分存在严重过敏反应（过敏反应）。 减毒活流感疫苗（LAIV）不应给予有严重免疫缺陷，或正在使用水杨酸盐治疗的青少年儿童，因为有发生 Reyes 综合征的风险。LAIV 也不推荐孕妇或免疫抑制状态的成年人使用。,如何预防流行性感冒？,2. 药物预防 可通过抗病毒药物（奥司他韦和
14、扎那米韦）的暴露后预防（PEP）来预防或减轻流感的严重程度。 NICE 和英格兰公共卫生组织建议，当流感流行时，向具有下列情况的患者提供抗病毒药物：高危人群；且与确诊或疑似流感患者有亲密接触史；且能够接触后 48 小时（奥司他韦）或 36 小时（扎那米韦）内开始预防；且当前的流感季节没有接种疫苗，或接种疫苗后 14 天内有接触史，或疫苗和正在流行的病毒株显著不匹配，或无论疫苗接种史如何，封闭环境下有疫情暴发。 虽然已发表的有效证据有限，手和咳嗽卫生可能是重要干预措施，以减少社区和封闭环境的流行性感冒。,3. 感染的控制和隔离 在暴发期间，封闭环境、隔离在感染期（起病后 5 天）内的患者，以限制传播他人。集中患者（即设置医院隔离区或在住宅地分层隔离）可能是必要的，封闭住处，直到疫情得到控制。必须谨慎将患者从已知流感暴发的病房移至护理院，反之亦然。,谢谢观赏,
