1、1目 录一、医疗核心制度1.首诊负责制度-22.三级医师查房制度-33.疑难病例讨论制度-64.会诊制度-65.危重患者抢救制-76.手术分级管理制度-87.术前讨论制度-108.查对制度-119.死亡病例讨论制度-1410.医生交接班制度-1411.护理分级制度-1512.新技术准入制度-1713.病历书写规范及病历管理制度-1714.临床用血审核制度-1815.医患沟通制度-20二、相关法律法规1.中华人民共和国执业医师法-242.中华人民共和国传染病防治法-313.中华人民共和国侵权责任法-474.医疗事故处理条例-565.医疗废物管理条例-666.处方管理办法-757.医疗机构临床用血
2、管理办法-838.医院感染管理办法-899. 医疗机构病历管理规定-9510. 病历书写基本规范-9911. 抗菌药物临床应用指导原则-1102一、医疗核心制度首诊负责制度一、 首诊科室是指病人就诊的第一个科室， 该科室接诊医师为首诊医师。对门诊、住院病人，首诊医师 不得以任何形式和理由延 误或推诿病人，而应热情接待、 详细检查、认真 书写病历、提出 诊断和处理意见。二、 对接诊的伤病员，首诊医师应详细询问病史，体格检查，做必要的辅助检查和相应处理。 经检诊后，如属本科疾病，首 诊 医师应负责处理。三、 如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书写病历、做必要的检查和处理，尤其对于危
3、重抢救患者，首 诊 医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊，在与有关科室当面交接患者后方可离去。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制，书写首诊病历。四、 凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗有困难、涉及多科的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要 时牵头邀 请有关科室会诊。各科在做出“ 除外本专业疾病” 的结论时均 应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。五、 首诊医 师邀请其他科室会诊需先经本科上级医师同意(特殊紧急情况例外) ，被邀请科室应安排医师及时到场参加会诊，将会诊意见
4、当面向邀请会诊科室医师交代，并做病历记录，必要 时协助首诊科室进行诊 治。六、 如不同科室的医师会诊意见不一致时， 应分别请本科上级医师直至主任会诊。如意见 仍不一致时，正常工作 时间由医务 科裁决，夜班或节假日由院总值班裁决，仍有困难时请示值班院长或医疗业务院长。在尚未作出裁决前，由首 诊科室负责诊治，不得推诿。七、 凡属涉及多科室的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做的相应检查 和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责维持患者的生命体征，并起主要诊治作用。各科医师均应“ 以病人为中心”，将病人的生命放在第一位，以医院的整体利益 为重，通
5、力协作。严禁在患者和家属面前争执、推诿。3八、 凡需住院的病人，门、急 诊应力求做到诊断正确，坚持按专科病区收治;收入危急病人住院时， 应在入院证上注明“危”或“ 急” 字样。九、 门诊部、急 诊科对 不宜搬动或有可能在住院途中发生生命危险的病人，应首先就地抢救，等生命体征稳定后，通 过急诊绿 色通道转送住院，指派医护人员专人护送。十、 门诊部、急诊科对需要紧急抢救的病人，如各种休克和昏迷、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等危重症，必 须按院前、院内急救流程做好紧急抢救后，及时联系住院部相关专科，通 过急诊绿色通道 转送住院，指派医护人员专人护送。十一、 急诊科留观察的病人，诊治医师应主
6、动巡查，及时处理，做好相应记录和交接。留观时间不得超过 72 小时。十二、 需紧急抢救的病人，应先救治，后 补办住院手续，任何病区医护人员不得以未办住院手续等为理由，拒绝抢救或延误抢救时间。十三、 临 床各科室不得拒收已收入住院的病人，特殊情况应报告上级医师或科主任，由相关职能部门协调处理。十四、 新入院病人需要立即转科者，由首科医师负责，经病家同意、会诊后方可转科，并应 及时完成相关记录。 紧急手术，病家或 单位领导不在场时，由科主任或主治医师签字，并报医务科或院总值班、 业务院 长批准执行，不得延误手术时机。三级医师查房制度一、每天早晨交班后，各医疗组在诊疗主管的领导下进行查房。病房查房实
7、行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师 （副主任医师）或主治医师查房， 应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。三、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、 处 理提出指导意见。四、查房前要做好充分的准备工作，如病 历、X 光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医 师要报告病历 摘要、目前病情、 检
8、查化验结果及提4出需要解决的问题。上 级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。五、查房内容：（ 1）住院医师查房，要求重点巡 视急危重、疑难、待 诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、 检查患者 饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 （2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其 对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗
9、、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 （3）、主任医 师 （副主任医师）查房，要解决疑 难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、 护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。六、各级医师查 房制度（一）科主任、主任医师(副主任医师)查房制度1、科主任、主任医师(副主任医师)每周查房 12 次，应有诊疗主管、一 级医师、二级医师、进 修医师、 实习 医师、护士长和有关人 员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。2、解决疑难 病例、 审查新入院及危重病人的 诊疗计划，决
10、定重大手术及特殊检查、新的治疗 方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理 质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进 行教学查房，以提高教学水平。5、对所查病人，应亲自询问诊疗 情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。6、听取医师 、护士对医疗 、护理工作及管理方面的意见，提出解决 问题的办法或建议，以提高 管理水平。（二）诊疗组组长查房制度1、每日查房两次，应有本病房一 级医师、进修医师、 实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分 组进行系统查房，确定 诊断、治 疗方案以及手术方式和进一5步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人
11、 应随时进行巡视检查和重点查房，如有一级医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要 时进 行晚查房。4、对新入院病人必 须进行新病人讨论， 对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论， 查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教学查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例 进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查 病历和各项医疗记录， 详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查一级 医师、 进修医 师医嘱，避免和杜 绝医疗差错事故的发生， 签发会诊单、特殊检查 申请单、
12、特殊 药品处方，检查病历 首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医 护人员和病人对医疗、 护理、生活 饮食以及医院管理等各方面的意见，协助 护士长搞好病房管理。（三）一级医师（住院医师）查房制度1、对所管的病人每日上、下午至少各 查房一次，系 统巡视， 检查所管患者的全面情况，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及 时向上级医师汇报。3、及时修改 实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医 师讲授诊断要点、
13、体检方法、治疗原则、手 术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱 执行情况、病人饮食及生活情况，并主 动征求病人对医疗、 护理和管理方面的意见。6、对危重、大手术前后及特殊 检查的病人，各级医师应随时巡视，掌握病情 变化，遇有疑难问题， 应及 时向上级医师汇报或邀 请会诊。7、上级医师查 房前，主管医师及实习医师应系统掌握所管病人的病情及有关检查，作好查 房准备并汇报病情。68、查房时间应 控制在二小时左右， 查房时，保持病房安静，不准会客，不接私人电话。疑难病例讨论制度一、在诊疗过 程中如遇到疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等的患者均应组织进行会诊讨论。二、会诊
14、由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治 疗方案。三、主管医师须 事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好 发言准备。四、主管医师应 作好书面记录，并将 讨论结果记录于疑难病例讨论记录本（我院要求记录在医生工作站“ 核心制度” 文件夹中）。 记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、主持人小结等，确定性或结论性意见必须记录于病程记录中。 会 诊 制 度1、医疗会诊 包括：急诊会诊、科内会 诊、科间会诊、全院会 诊、院外会诊等。2、急诊会诊 可以电话或书面形式通知相关科室，相关
15、科室在接到会诊通知后，应在 10 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊 原则上应每周举行一次，全科人 员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价 值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊 ：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间 会诊由主管医师提出，填写会 诊单 ，写明会诊要求和目的，送交被邀 请科室。应邀科室 应在 24 小时内派主治医师
16、以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍 病情，听取会诊意见，做好记录，会 诊后会诊医师要填写会诊记录。5、全院会诊 ：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科7同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。6、院外会诊 。邀 请外院医 师会诊或派本院医
17、师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。危重患者抢救制度1.重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由 职称最高的医 师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便 组织有关科室共同 进行抢救工作。 2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种 记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其
18、职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4. 在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口 头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、 补充、物归原处，以备再用。房间进行
19、终末消毒。 6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。 7.需跨科大抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导组织抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人8的抢救工作。 8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特 检科室， 应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科 应 保证水、电、气等供 应。10.各科每日须留有 1-2 张床位，以 备急、危、重症病人入院治 疗、抢救时使用。 手术分级管理制度（一）手术分类主要根据
20、手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：1、甲类手术 ：手术过程复杂，手 术技术难度大的各种手术。2、乙类手术 ：手术过程较复杂，手 术技术有一定难度的各种重大手术。3、丙类手术 ：手术过程不复杂，手 术技术难度不大的各种中等手术。4、丁类手术 ：手术过程简单，手 术技术难度低的普通常见小手术。注：微创(腔内 )手术根据其技 术的复杂性分别列入各分 类手术中。（二）手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内，或硕士生毕业，从事住院医师 2 年以内者。（2）
21、高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内，或临床博士生毕业 2 年以内者。（2）高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上，或临床博土生毕业 2 年以上者。3、副主任医 师（1）低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内，或博土后从事临床工作 2 年以上者。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者。94、主任医师（三）各级医师手术范围 1、低年资住院医 师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。2、高年资住院医 师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医
22、师指导下逐步开展丙类手术。3、低年资主治医 师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。4、高年资主治医 师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。5、低年资副主任医 师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。6、高年资副主任医 师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。7、主任医师 ：熟练完成甲类手术，特 别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。（四）手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。1、正常手术（1）甲类手术：由
23、科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。（2）乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 （4）丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（5）开展重大的新手术以及探索性(科研性) 手术项 目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并 经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。2、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：10（1）被
24、手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。（3）各种原因导致毁容或致残的。（4）可能引起司法纠纷的。（5）同一病人 24 小时内需再次手术的。（6）高风险手术（我院另加一条：80 岁以上手术患者）。（7）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。（8）以上手术，须科内讨论，科主任 签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊 或紧急情况下，为抢救病
25、员生命， 经治医师应当机立断，争分 夺秒积极抢救，并及 时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。注：本院临床科室各级医师手术范围规定详见榆次区人民医院手术分级管理制度术前讨论制度1、根据手术 分级制度规定，二 级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2、术前讨论 由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的对重大、疑难、致残、复杂手术 、重要器官摘除、高龄（80 岁以上）、有严重并发症的手术、疑难手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。3、除提交全科讨论的手术外，其他手 术应在各医疗小组进行，由医疗小组主（副主）任医师主持或主治医师主持。4、术前讨论 要求做好术前讨论记录，各 级医师充分发言，提出自己的意见和见解，并将讨论结 果记录于核心制度记录本及病历中。5、术前讨论时经 治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT 等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。
