TBI的手术治疗2017长沙.ppt

1、TBI的手术治疗,上海交通大学附属 仁济医院梁 玉敏,How to do,例1 男43岁，电风扇片击伤 （GCS15分，2017.8.9）,例2 男18岁，车祸伤后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例3 女60岁，车祸伤后1h （GCS 13分，2017.7.26）,例4 男性45岁 伤后1h 头颅CT（2017.6.3，GCS12分）,例5 男33岁，坠落伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,例6 女47岁，术中脑膨出即 CT （麻醉状态，2017.5.10）,例7 男39岁，术后双瞳散大2d CT （2017.6.26）,例8 男性46岁，术后立即 CT （麻醉

2、状态，2017.6.14）,例9 男性67岁，术中膨出即 CT （麻醉状态，2017.6.17）,例10 男27岁，右侧DC术中脑膨 （麻醉状态，2017.6.8）,病例 一,男性43岁，吊扇片击伤局部出血30分钟就诊 GCS 15分（M6V5E4） 双瞳孔等大等圆对光反射灵敏 右额头皮裂伤出血见脑组织 自主呼吸良好 头颅CT：右额脑挫裂伤 右额粉碎性骨折 t-SAH 中线结构居中 处理：？,例2 男18岁，车祸伤后1h （GCS15分，2017.8.9）,伤后1h 头颅CT（2017.8.9，GCS15分）,伤后1h 头颅CT（2017.8.9，GCS15分）,伤后1h 头颅CT（2017.

3、8.9，GCS15分）,病 情 演 变,意识变化 清醒 嗜睡（21:30 23:30） 嗜睡 昏迷（23:30 24:00）瞳孔变化 等大 左大（ 23:30 24:00 ）,病 例 讨 论,诊 断 中型 重型TBI ？ 开放性 右额脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 右额粉碎性骨折 右额头皮裂伤,病 例 讨 论,治 疗 清创 局麻or全麻？ 切口？ 碎骨片？ 硬脑膜？ 挫裂伤灶？,手术照片（2017.8.9，全麻）,术后即刻 头颅CT（2017.8.9，麻醉复苏）,术后13d 头颅CT（2017.8.22，GOS 5分）,病例 二,男性18岁，骑摩托车摔伤后昏迷30分钟就诊 GCS 8分（M5V2E1

4、） 双瞳孔散大对光反射迟钝 左额头皮裂伤出血见脑组织 自主呼吸不规则 头颅CT：左额脑挫裂伤 IVH+SAH 左额粉碎性骨折 中线结构居中 处理：？,例2 男18岁，车祸伤后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18岁，车祸伤后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18岁，车祸伤后1h 伤口和CT骨窗 （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18岁，车祸伤后1h 切口（2017.8.16）,例2 男18岁，车祸伤术中（GCS 8分，2017.8.16）,例2 男18岁，车祸伤后术中 （GCS 8分，2017.8.16）,例2 男18岁，车祸伤术后1d CT（G

5、CS 15分，2017.8.16）,例2 男18岁，车祸伤术后7d CT（GCS 15分，2017.8.22）,小 结,1.TBI的诊断随病情进展而修正 2.开放伤需早期确切处置 3.粉碎性骨折注意脑组织损伤灶 4.颅脑清创无小事 5.个性化处理,病例 三,女性60岁，车祸伤后意识状态恶化9h转诊 GCS 13分（M6V4E3） 双瞳孔等大对光反射灵敏 枕部正中头皮挫伤 四肢肌力5级 头颅CT：双额脑挫裂伤 SAH 枕骨线形骨折 处理：？,枕部着力（2017.7.26，瞳孔等大等圆）,例3 女60岁，车祸伤后1h （GCS 13分，2017.7.26）,伤后7h 头颅CT（2017.7.26，

6、GCS11分）,伤后9h 头颅CT（2017.7.26，GCS 6分）,病 情 演 变,意识变化 烦躁 浅昏迷昏迷 13 11 6瞳孔变化 无影像变化 PHI,病 例 讨 论,诊 断 中型闭合性 重型闭合性 双侧额叶脑挫裂伤+ICH 双侧额颞SDH 蛛网膜下腔出血 枕骨线形骨折 枕部头皮血肿,手术切口（2017.7.26）,术中所见（2017.7.26）,术中所见（2017.7.26）,伤后立即 头颅CT（2017.7.27，麻醉状态）,术后16h CT（2017.7.27，GCS 14分）,术后5d CT（2017.7.31，GCS 15分）,术后3w CT（2017.8.17，GCS 15

7、分，GOS 5分）,病 例 讨 论,治 疗初期：保守后期：手术 1. ICP监测植入 2. ICP监测+左侧血肿清除 3. ICP监测+左侧DC 4. ICP监测+左侧DC+右侧血肿清除 5. 双侧DC（无ICP监测）,病例 四,男性47岁，车祸伤后意识状态恶化1h就诊 GCS 12分（M5V4E3） 双瞳孔等大对光反射灵敏 左额颞头皮挫伤 四肢肌力5级 头颅CT：左额颞SDH 处理：术前准备,例4 男性45岁 伤后1h 头颅CT（2017.6.3，GCS12分）,伤后2h 头颅CT（2017.6.3，GCS 7分）,术中所见（2017.6.3，颞顶瓣）,术中脑膨出，复查CT（2017.6.3

8、，左瞳大）,2次术后7h CT（2017.6.4）,2次术后1d CT（2017.6.5，瞳孔正常）,3次术后即刻CT（2017.6.5）,术后1w切口漏（2017.6.11）,术4（6月11日） 清创：液化组织+颞肌 缝合：全层,6月13日：腰穿6月14日：腰池引流,6月25日：腰床旁清创缝合7月 5日：拔腰池引流,术后40d CT（2017.7.13）,病例 五,男性33岁，2m高处坠落致伤1h就诊，头痛 GCS 14分（M6V5E3） 双瞳孔等大对光反射灵敏 左额头皮挫伤 四肢肌力5级 头颅CT：左额颞EDH 处理：术前准备,病 情 简 介,患者男性，33岁 主 诉：2米高处摔下致头部创

9、伤后 头痛1h现病史：2017年7月25日20:30左右受伤 伤后呕吐数次 无肢体抽搐 入院术前准备,例5 伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 讨 论,诊 断 中型 or 重型TBI ? 开放伤 or 闭合伤 ？ 硬脑膜下 or 硬脑膜外？ 颅盖骨折 or 颅底骨折？ 治 疗 保守 or 手术，急诊 or 延迟？DC？,伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,伤后1h 头颅CT（201

10、7.7.25，GCS14分）,伤后1h 头颅CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 讨 论,诊 断 中型 重型TBI 闭合伤 左侧额颞部急性EDH 左颞骨线形骨折治 疗 急诊 血肿清除 DC？,手术切口（2017.7.26，GCS 6分，左瞳散大）,术中（2017.7.26，左额颞骨折）,术中（2017.7.26，硬脑膜外凝固+不凝血肿）,术后2w 头颅CT（2017.8.8，GCS15分，GOS5分）,病 例 讨 论,TBI后 PHI 如何预测？EDH or SDH 如何鉴别？ 切口设计 如何选择？EDH 需要DC？ 如何选择？,病例 六,女性47岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊 GC

11、S 8分（M4V3E1） 左侧瞳孔散大 自主呼吸良好 头颅CT：左额颞脑挫裂伤+SDH+ICH 脑肿胀 t-SAH 中线偏移1cm 处理：急诊DC,例6 女47岁，车祸伤后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47岁，车祸伤后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47岁，车祸伤后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,治疗策略+方法,手术：？,单侧：？,双侧：？,先后双侧？,一期双侧？,辅助技术：？,治 疗 + 演 变,手术：左侧额颞顶切口 SDH清除+DC,进展：术中脑膨出 快速关颅 右瞳散大 CT复查右侧颞顶EDH-再手术EDH清除+DC,

12、GCS 8 ，左瞳散大,例6 女47岁，术中脑膨出即 CT （麻醉状态，2017.5.10）,例6 女47岁，二次术后立即 CT （双瞳等大，2017.5.10）,例6 女47岁，车祸伤后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47岁，车祸伤后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes（平卧位：左侧额颞顶+右侧颞顶）,一期双侧 Yes + 脑室外引流（ICP监测）,先右侧EDH 再左侧SDH（先钻孔减压）,GCS 8 ，左瞳散大,或脑膨出后右侧探查性DC,病例 七,男性39岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊 GCS 6分（

13、M4V1E1） 双瞳孔散大 自主呼吸良好 头颅CT：左额颞脑挫裂伤+SDH+ICH 脑肿胀 t-SAH 中线偏移1cm 处理：急诊DC,伤后1h 头颅CT（2017.6.24）,伤后1h 头颅CT（2017.6.24）,伤后1h 头颅CT（2017.6.24）,治疗+演变,手术：急诊 血肿清除+DC,单侧：左侧,双侧：NO,右侧瞳孔略缩小，2h后又散大，减压窗张力高,辅助技术：No,ICU：辅助通气，药物治疗,术后2d 头颅CT（2017.6.26）,术后2d CT（2017.6.24）,术后2d 头颅CT（2017.6.26）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧

14、No,一期双侧 Yes,辅助技术：Yes,双侧颞肌切除+脑室外引流+挫裂伤灶清除,手术切口（一期双侧）,手术切口（一期双侧，对侧脑室外引流）,手术切口（一期双侧 体位）,手术减压前（双侧同时手术）,治疗策略+方法,术后：立即复查CT,气管切开+呼吸机辅助+镇静镇痛+亚低温,ICP控制技术：,一周以上,早期改善微循环（无出血当天开始）,辅助技术：腰穿（腰池）,术后亚低温治疗,术后2d 头颅CT（2017.6.26）,病例 八,男性31岁，车祸伤后1h就诊 GCS 5分，双瞳散大，右5mm，左3mm 头颅CT：右侧额颞顶SDH 右侧额颞叶脑挫裂伤 右枕顶骨折 t-SAH 急救+术前准备+急诊DC,

15、男性46岁，伤后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,男性46岁，伤后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,治疗+演变,手术：急诊 血肿清除+DC,单侧：右侧,双侧：NO,术中脑肿胀外膨，快速关颅，左瞳散大，复查CT,辅助技术：No,双瞳散大，左侧DC,男性46岁，术后立即 CT （麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即 CT （麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即 CT （麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，术后立即 CT （麻醉状态，2017.6.14）,男性46岁，伤后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46

16、岁，伤后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46岁，伤后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧 No,一期双侧 Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除+（颞肌切除）,病例 九,男性67岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊 GCS 5分（M3V1E1） 双瞳孔散大 自主呼吸良好 头颅CT：右侧额颞脑挫裂伤+SDH 脑肿胀 t-SAH 中线偏移1cm 处理：急诊右侧DC,例4 男性67岁，伤后1h CT （GCS 5分，2017.6.17）,例4 男性67岁，伤后1h CT （GCS 5分，2017.6

17、.17）,治疗+演变,手术：急诊 血肿清除+DC,单侧：左侧,双侧：NO,术中脑肿胀，关颅，瞳孔无缩小，复查CT,辅助技术：No,例4 男性67岁，术中膨出即 CT （麻醉状态，2017.6.17）,治疗策略+方法,手术：急诊,单侧：No,双侧：Yes,先后双侧 No,一期双侧 Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+SDH清除+双侧DC,病例 十,男性27岁，车祸伤后持续昏迷1h就诊 GCS 12分（M5V4E3） 双瞳孔等大 自主呼吸良好 头颅CT：右侧额颞脑挫裂伤+SDH 脑肿胀 t-SAH 中线偏移0.5cm 处理：观察，右瞳散大，急诊右侧DC,男性27岁，伤后1h CT （GCS12分

18、，2017.6.8）,男性27岁，伤后1h CT （GCS12分，2017.6.8）,治疗+演变,处理：NICU+药物治疗+观察,进展：右侧瞳孔散大,处理：20%甘露醇250ml+复查CT,右侧颞顶线性骨折 +术中急性脑膨出,右侧额颞顶DC+血肿清除,男性27岁，伤后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,男性27岁，伤后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,例5 男性27岁，右侧DC术中脑膨 （麻醉状态，2017.6.8）,治 疗,处理：对侧探查性手术,进展：硬脑膜外不凝血,处理：硬脑膜切开减压+DC,NICU,右侧再手术内减压,例5 男性27岁，右侧DC+内减压术中（20

19、17.6.8）,男性27岁，术后1d CT （GCS 5分，2017.6.9）,男性27岁，术后1d CT （GCS 5分，2017.6.9）,例5 再手术切口,例5 再手术术中,例5 再手术术中,例5 再手术术中,例5 再手术术中,例5 再手术后2周（GCS 8分，瞳孔等大 2017.6.23）,男性27岁，伤后1h CT （GCS12分，2017.6.14）,治疗策略+方法,手术：亚急诊（D-二聚体）+CT复查（3D）,单侧：Yes,双侧：No,先后双侧 No,一期双侧 Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除,男性27岁，伤后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,治疗

20、策略+方法,手术：急诊,单侧：Yes,双侧：No,先后双侧 No,一期双侧 Yes,辅助技术：Yes,脑室外引流+挫裂伤灶清除+（颞肌切除）,例5 男性27岁，右侧DC术中脑膨 （麻醉状态，2017.6.8）,治疗策略+方法,策略：快速关颅+局部保护性覆盖+复查or探查,控制性偏低血压,过度通气（短时）,脱水利尿,探查：骨折部位，对冲部位,复查：避免盲目性,治疗策略+方法,术前 检查：常规CT扫描+颅骨3D重建,进展性出血：ICH（对冲部位） EDH（着力部位）,术中脑膨出：出血（同侧、对侧、邻近）,术中CT,探查性手术,减压 范围：单侧or双侧？,骨折部位,总 结,指证时机方法,决定预后医者

21、三要素,ICP20mmHg,脑组织,脑血流,脑脊液,CPPMAP-ICP,治疗目标,脑循环Cerebral Circulation,ICP正常和异常状态（N Eng J Med，2014）,颅内高压的阶梯治疗和风险（N Eng J Med，2014）,一、指证和时机 临床+影像 动态发展趋势 个体化指标 年龄、全身因素,二、减压与否 术前临床+影像评估 意识、瞳孔、病程 术中所见 ICP、脑肿胀、挫裂伤,三、单侧or双侧 术前临床+影像评估 意识、瞳孔、病程 术中所见 ICP、脑肿胀、挫裂伤,四、辅助技术 内减压 挫裂伤灶、脑叶 脑室引流 外减压 颅骨、颞肌,五、再手术 术前临床+影像评估 意

22、识、瞳孔、减压窗 环池、中线结构 监测 ICP、PtO2等,六、微创原则 控制手术创伤 意识、瞳孔、病程 综合方法控制ICP EVD、ELD,七、特殊病例 前额开放伤 美容、感染、缺损重建 CSF 漏、血管神经损伤 机化型CSDH ICP、脑肿胀、挫裂伤,八、并发症 PTH V-P or L-P or ETV 硬脑膜下积液 分流or引流 颅骨修补 早期or 后期 CSF漏 传统开颅or内镜下 其他引流,九、加速康复外科 入院 术前术中术后 NICU 床边 普通病房 早期or 后期 康复医院 传统开下 后期 催醒手术,TBI救治五环节,急诊室救治评估+分类处置,急救和转运复苏+避免再损伤,入院后

23、救治ICU/手术/药物-强化治疗,后期的康复功能恢复,再入院治疗并发症诊治,神经重症目标化诊治,体 温：3237.5 血 压：SBP90mmHg, DBP70mmHg 血 糖：5.6mmol/L内 血 气：PaO2100mmHg,PaCO233-35 颅 内 压：20mmHg 脑灌注压：50-70mmHg 渗 透 压：135145mmol/L 脑 氧：3550mmHg,神经重症目标化诊治,头颅CT 占位病灶：无 中线结构：居中 基 底 池：清晰 脑室系统：正常, TBI compression, 干预space gaining, 目标decompression,辅助技术,脑脊液引流 腰池 脑室 血管隧道技术 促进静脉回流 内外联合减压 颞肌切除 内减压,例22 男性52岁，7d 头颅CT,例23 女性74岁，伤后1h和2h 头颅CT,例23 女性74岁，伤后6h 头颅CT,男47岁, 伤后1h, GCS11分,例24 男性57岁，伤后1h 头颅CT,男47岁, 伤后5h, GCS11分,例24 男性57岁，伤后4h 头颅CT,循证医学基础,个体方案关键,陈瑞杰2013成都全国创伤年会（2013.8.9-11）,,15921132788,谢谢！,