1、颅脑疾病与精神障碍,颅内肿瘤伴发的精神障碍脑垂体功能异常伴发的精神障碍颅脑外伤所致精神障碍脑动脉硬化伴发的精神障碍散发性脑炎伴发的精神障碍,颅内肿瘤伴发的精神障碍,症状体征疾病病因病理生理诊断检查鉴别诊断治辽方案,症状体征,1.一般性症状包括躯体症状和精神症状。(1)躯体症状：头痛：开始为发作性，以早晨、晚上多见，之后白天头痛次数增加。头痛部位多在额部及颞部，后颅窝肿瘤可后枕部头痛，并放射至眼眶部。总之，头痛以肿瘤所在侧显著。随病情发展，头痛可逐步加剧并呈持续性，咳嗽、用力、喷嚏、低头、情绪激动时头痛加剧，卧倒时减轻。呕吐：多在清晨或空腹时发生，头痛剧烈时呕吐更为常见。患者大多伴有恶心，而缺乏
2、恶心的突发喷射性呕吐并不常见。呕吐严重的患者不能进食，食后即行吐出。幕下肿瘤较之幕上占位损害发生呕吐早而且多。视盘水肿：幕下及中线肿瘤出现视盘水肿早，而幕上缓慢生长的肿瘤则出现较晚，甚至不发生。视盘水肿多为双侧，早期无视觉障碍，视野检查可见生理盲点扩大。视盘持续长时间水肿后，可继发视神经萎缩，视盘逐渐苍白，视力减退，提示视神经已有继发性萎缩表现，甚至失明。,(2)精神症状：意识模糊：意识模糊是脑肿瘤的一般性症状，可表现为不同形式和多变性，可见于任何部位快速发展的肿瘤，属于急性脑器质性综合征。临床可见理解和反应困难、行动缓慢、反应迟钝、呆滞、嗜睡、注意力不集中、情感淡漠、定向障碍。第三脑室发生胶
3、样囊肿时，由于间歇性出现脑积水，意识障碍可呈波动性，有时病人可突然恢复正常，有时却很快转入谵妄状态。颅内压显著增高时，意识状态可迅速恶化，这是由于发生钩回疝之故。意识模糊并非完全由颅内压增高所致，因为脑干及间脑部肿瘤损及网状结构时，也可发生意识模糊或昏迷发作。,遗忘综合征：遗忘综合征占脑瘤病例的38%，是脑功能弥漫性损害的结果。这种综合征常见于缓慢生长的颅内肿瘤病例，但邻近脑底部和第三脑室的局限性损害亦可引起。病人早期可表现近事记忆减退或遗忘，过去经历的记忆也不能复现，甚至新记忆发生歪曲。但一般即时记忆可相对保持良好。病情发展可出现定向障碍、顺行性遗忘和伴有虚构现象的柯萨可夫综合征。病人对记忆
4、的缺陷常漠不关心。,痴呆：缓慢生长且病期较久的脑肿瘤患者可表现痴呆，表现为计算、理解和判断力的缺损。此症状可在早期因不能适应工作而被及时发现。而快速浸润生长的多形性成胶质细胞瘤亦可在起病后不久发生精神衰退。脑膜瘤可引起痴呆，特别是年长的脑肿瘤患者。对于任何迅速发展的痴呆，尤其与患者的躯体状态不相称时，应怀疑脑肿瘤的存在。中年及老年患者颅内压增高可在早期出现遗忘综合征，晚期结局常为痴呆。可出现思维缓慢，思维内容贫乏、空洞，语句不连贯，行为紊乱而奇特，不可理解及智能障碍。,精神分裂症样精神病：颅内肿瘤虽可诱发精神分裂症，但二者伴发的可能超过预期机遇，表明可能存在特殊部位脑肿瘤可引起精神分裂症样精神
5、病。此类病例临床与精神分裂症类似，但病程短暂，妄想内容并不荒诞。在幻觉中以幻听较多，也可有幻视、幻嗅及幻触等。有时可见感觉过敏或消失及感知综合障碍，感知障碍常与行为异常同时出现。,情感性障碍：颅内肿瘤伴发情感性障碍较少。一般多见情感淡漠，抑郁，多为对外界事物漠不关心，神情呆滞，缺乏主动性；也可见无故哭笑、情绪不稳、烦躁不安、抑郁、易哭、易怒、焦虑；特别是颞叶肿瘤。颅内肿瘤与躁狂发作伴发者不多见。额叶肿瘤患者表现幼稚、偶见欣快症状。,在心因基础上发生的精神病性反应： 无论是患者对颅内肿瘤的态度而发生的精神病性反应，或者是手术后一过性精神病性反应都存在心因性基础，与病人病前人格也有关。,人格改变和
6、行为异常 病人表现缺乏主动性、兴趣减少、生活懒散、行为被动、不知整洁、缺乏羞耻感、不主动进食、终日呆坐或卧床不起、缄默不语，甚至类似木僵；有的或喊叫、乱跑，或收藏秽物。人格改变、行为异常与智能改变常同时出现。,2.局限性症状 精神症状的出现，因肿瘤侵犯的部位不同而表现各异。各部位脑瘤的定位症状各具有其特点，可根据该部位神经解剖结构和生理功能来判断。,(1)额叶：额叶位于中央沟前，侧裂之上。额叶背外侧面及底面由大脑中动脉供血，内侧面则来自大脑前动脉。额叶肿瘤可表现3方面障碍，即随意运动，语言表达和精神活动。随意运动：额叶传出冲动经由脑桥到达对侧小脑半球，对随意运动进行共济调节。额叶背外侧面肿瘤可
7、引起对侧肢体共济失调症状，但无眼球震颤。中央前回即运动区发生肿瘤时可引起局灶性运动性癫痫，发作时意识不丧失，面肌或手指出现阵挛性抽搐。语言表达：左侧额下回岛盖区病变产生运动性或表达性失语。,精神活动：主要表现精神呆滞，表情淡漠，记忆力、注意力、理解力和判断力减退，思维与综合能力下降，不注意整洁，不知大小便。有时出现强握和摸索反射，主侧半球受损可有失语。A.人格改变：额叶肿瘤患者的行为变得放纵和笨拙，情绪欣快，稚气，表现猥亵的愚蠢性诙谐。额叶肿瘤患者以相反的情感和意志活动同时存在为特征，如欣快与情感淡漠并存，爱开玩笑与对周围漠不关心同在。不负责任，易激惹和自制力缺乏亦系常见改变。B.无欲-运动不
8、能-意志缺乏综合征：额前叶病变时可出现这一综合征，特别是两侧性损害。患者表现情感淡漠，对周围缺乏兴趣，不注意仪表整洁，迟钝，漫不经心，想象力和思维能力减退，缺乏主动性，记忆和智力减退，行动缓慢，面部表情迷惘，呆木。C.木僵：额叶肿瘤迅速生长时观察到木僵表现，患者在长时间内不活动，缄默不食，甚至可出现排尿控制能力的障碍。上述额叶综合征并非特异性，临床同样可见于颞叶肿瘤病例，而颞叶损害引起的钩回发作亦见于额叶肿瘤。,(2)胼胝体：手术切除胼胝体并不产生任何症状，而胼胝体肿瘤所引起严重精神症状较其他部位多见。主要由于损及邻近的额叶和间脑、中脑的关系。胼胝体前部肿瘤在未出现神经系统体征、头痛和颅内压增
9、高之前即已发生明显的精神衰退,临床可出现情感障碍和智能缺陷。胼胝体前部及中1/3肿瘤，可有言语障碍，如言语贫乏、模仿言语，以及对言语理解能力的缺损。胼胝体后部受损，则常出现记忆及定向障碍，对周围事物的识别也发生困难。由于肿瘤容易损害邻近的脑组织，如第三脑室、间脑和扣带束等，因此可伴随更丰富的精神症状。胼胝体肿瘤时人格障碍类似额叶肿瘤所引起者。累及间脑部位可见嗜睡、昏睡和运动不能，怪异的异常运动姿态类似紧张症。,(3)颞叶：颞叶肿瘤时精神症状是触目的。多有颅内压增高、视野缺损、感觉性失语、癫痫、精神自动症、幻觉，深部病变可出现对侧同向偏盲或1/4视野缺损。主侧半球病变可出现感觉性失语。由于颞叶与
10、额叶邻近且有密切的纤维联系，故此处肿瘤可出现一些额叶症状，如人格改变，无欲运动不能意志缺乏综合征，木僵等。局限于颞叶的肿瘤可有两种形式的精神紊乱，包括钩回发作和发作间歇期的行为与情绪改变。,钩回发作：发作时往往以幻味和幻嗅开始，突然闻到或尝到恶臭或怪味，部分可伴有轻度眩晕，继之呈迷惘和梦样状态称作钩回发作。其时患者出现不真实感，如似曾相识或旧事如新，视物显大或显小，周围声音觉得特别响亮。空间和时间的感知也有改变，觉得近物遥远，时间似电影快镜头样的飞逝，长时间经历一闪即过，可有上腹不适感上行，亦伴有恐惧感。幻视可为原始性，看到亮光，但伴有梦境的复杂幻觉多见。幻听少见，往往与其他形式幻觉交织于一起
11、形成复合的梦呓样体验。发作时可见口部自动动作，如咀嚼，舔唇，尝味运动。,自动症：自动症亦属常见，多在晚间出现。自动症的形式多种多样，多持续短暂，事后遗忘。患者可仅有简单的动作，如在室内无目的走动，整理衣物，搬动东西，有时可发生较复杂的行为，如漫游外出。作为具体患者，每次自动症发作是相同的。发作间歇期的行为与情绪改变：颞叶肿瘤时的人格改变并无特异性，11%的颞叶肿瘤患者有病态人格和偏执的倾向，关注自己健康和易激惹。颞叶肿瘤时原有人格特征突出化，或者是病前人格对肿瘤或癫痫发作的反应形式。,情绪方面表现不稳定，易激惹和富于攻击性。常发生暴发性情绪和强暴行为。一些颞叶肿瘤患者有焦虑、抑郁心境不良等表现
12、，需与抑郁症区别。发作间期出现精神分裂症样精神病者并不少见，可能这类病例有的是肿瘤促使或诱发具有精神分裂症遗传素质者发病，另一些可能直接由颞叶病变引起。,(4)顶叶：顶叶肿瘤引起的精神症状较额叶或颞叶肿瘤少。易导致认知功能障碍，主要为感觉障碍。常出现感觉性癫痫，对侧肢体、躯干感觉(包括皮质觉)减退、发作性感觉异常、失用等。主侧半球病变可有失读、失写、失算及自体部位失认症等。顶叶肿瘤时可发生高级感觉综合功能缺陷，患者具有许多复杂的认知活动障碍，双侧顶叶病变可引起视觉空间判断困难及地形定向障碍。体象的形成是顶叶皮质通过本体感受器传入信息进行综合的结果。因此顶叶肿瘤患者可出现各种体象障碍，患者的触觉
13、和痛觉并未受损，但却不能通过触摸来辨别物体，即实体感觉障碍(astereognosis)，不能说出手心划的字或图形是什么，称之书写感丧失。当顶叶后部肿瘤波及枕叶时可见相貌失认症。顶叶肿瘤患者可有抑郁表现，人格障碍则较少见。这类患者对自体和周围事物(如衣服)的左右都不能恰当地注意，患者可出现穿衣踌躇和困难，称为穿衣失用症(dressingapraxia)有时会导致误诊为痴呆或癔症。,(5)枕叶： 枕叶肿瘤比较少见，其引起精神症状主要表现视觉方面的障碍，以幻视最为常见。除可引起视野缺损外，没有明确的局限性症状。临床产生对侧同向偏盲，主侧半球病变可有视觉失认症，即不认识看到的物体和颜色。顶叶与颞叶后
14、部病变只出现对侧下1/4或上1/4视野缺损。如为枕叶刺激性病灶，可见原始性幻视。枕叶肿瘤累及顶叶和颞叶时发生复杂的视幻形象。由于此处肿瘤较早引起颅内压增高，可有相应的精神症状。,(6)间脑：肿瘤可损害丘脑、丘脑下部及其邻近的第三脑室。可表现代谢障碍、内分泌障碍、自主神经功能紊乱、神经精神障碍等。表现出较显著的精神症状。如明显的记忆缺损、智能衰退。人格改变主要有：易激惹、过敏、冲动、兴奋，对工作不负责任、粗心大意，不关心别人，行为幼稚、愚蠢及个人习惯改变等。记忆障碍：累及第三脑室的肿瘤有14%存在记忆缺陷，有的表现为遗忘-虚构综合征。痴呆：由于脑脊液循环的慢性阻塞可致皮质萎缩，故间脑肿瘤可有痴呆
15、表现，在中年和老年患者尤易发生。人格改变：间脑肿瘤可见类似与额叶综合征时的人格改变，如主动性降低，行为幼稚，愚蠢的诙谐等，但与额叶损害不同处，间脑病变的患者自知力不受损。阵发性或周期性精神障碍：间脑部位病变可引起阵发性或周期性行为改变。患者情绪波动性大，时而抑郁时而情绪高涨，或情绪控制能力减低动辄引起盛怒。局限于间脑的肿瘤可见无目的兴奋和停滞发呆相交替的精神病发作，每一时相持续12周。第三脑室胶样囊肿患者可有突然开始和突然停止的头痛，谵妄或意识模糊发作。嗜睡贪食：间脑肿瘤常引起的嗜睡和睡眠过度，但可唤醒，有的食欲增加，有定位诊断价值。,(7)幕下肿瘤：幕下肿瘤精神症状出现较少，且多在疾病晚期出
16、现。此类包括小脑、小脑脑桥角、脑桥和延髓的肿瘤，亦即后颅窝肿瘤。脑桥和延髓位于脑干下部，如果有新生物生长可出现发作性缄默、记忆减退、思维迟缓、情绪不稳及意识模糊至意识丧失，与颅内压增高无关。发作持续短暂，仅310min，伴发心律、呼吸、血压、皮肤色泽、四肢肌张力改变。颅后窝肿瘤病人在术前和术后易于发生短暂性精神障碍，其时意识清醒，主要表现为抑郁或偏执性精神病。,(8)中央区： 可表现刺激症状，为对侧肢体局限性抽搐发作，也可发展为全身性抽搐发作。,(9)垂体： 表现嗜睡、多尿、肥胖、性功能变化、局限性遗忘症、人格改变，以及颞叶癫痫的钩回发作等。精神迟钝、情感淡漠、行为被动、对自身健康漠不关心、情
17、绪不稳、易激惹或突然发怒也很常见，或出现偏执状态。,疾病病因,1.肿瘤的部位额、颞叶肿瘤其精神症状的发生率明显高于其他部位的肿瘤。颞叶肿瘤常出现视听幻觉，额叶肿瘤常表现出滑稽动作及言语。肿瘤位于大脑左半球或右半球对精神症状的影响也存在差异。2.脑瘤的组织学类型及生长速度快速生长伴颅内压增高者多出现急性脑器质性综合征；慢性生长的肿瘤易导致认知障碍或局部神经缺失症状，缓慢生长肿瘤导致的认知缺陷与发病前的智能有关。3.肿瘤大小体积越大症状越明显。4.病前的功能状态。5.脑肿瘤术后。 总之，脑肿瘤所致精神障碍与多种因素的综合作用有关。,病理生理,1.精神症状的形式颅内肿瘤所致精神障碍的形式基本上可分为
18、5种：肿瘤本身直接或间接引起；肿瘤所致癫痫而表现为精神发作；患者对肿瘤和(或)手术所发生的精神病性反应；对素质不良者诱发精神分裂症，情感性障碍等；对器质性损伤的补偿。,(1)肿瘤本身直接或间接引起：肿瘤发生的部位与精神功能有密切关联。如颞叶、边缘系统、胼胝体、额叶等，易于出现精神症状。肿瘤由于脑瘤扩张生长引起颅内压增高。引起颅内压增高的原因包括：肿瘤在颅腔内占据一定空间，体积达到或超过了机体可代偿的限度(约为颅腔容积的8%10%)，即出现颅内压增高；肿瘤阻塞脑脊液循环通路任何部位，或因肿瘤妨碍了脑脊液的吸收，形成梗阻性脑积水。如后颅窝和中线的肿瘤，往往引起静脉窦的回流障碍和脑脊液循环通路的阻塞
19、，招致脑脊液积聚，可较早出现颅内压增高症状；脑瘤压迫脑组织、脑血管，影响血运，引起脑的代谢障碍，或因肿瘤特别是恶性胶质瘤与转移瘤的毒性作用与异物反应，使脑瘤周围的脑组织发生局限或较广泛的脑水肿；肿瘤压迫颅内大静脉与静脉窦，引起颅内淤血等等。这些因素相互影响，构成恶性循环，使颅内压增高愈来愈剧烈。颅内压增高引发的精神症状包括神经症样症状群以及精神兴奋或抑郁为主的症状群。肿瘤生长速度迅速的恶性肿瘤，如多形性成胶质细胞瘤本身的软化、坏死、出血，周围组织可有坏死和水肿，兼之高度浸润性，易于引起精神症状。脑肿瘤伴发脑水肿的程度。如脑转移癌和发展迅速的恶性肿瘤往往伴发严重的脑水肿，容易出现精神症状。 总之
20、，一般情况下快速生长而且伴发颅内压增高的肿瘤多表现为急性脑器质性综合征，而缓慢生长的肿瘤易于招致认知缺陷。这一类精神障碍虽直接或间接由肿瘤本身引起，但也受病人人格的影响。,(2)肿瘤所致癫痫而表现为精神发作：癫痫发作是颅内肿瘤常见的症状，约占颅内肿瘤病人的30%40%。以发作性抽搐为颅内肿瘤的首发症状的占10.3%，特别是脑膜瘤，星状胶质细胞瘤，多形性成胶质细胞瘤等。颅内肿瘤侵犯颞叶边缘系统可出现精神性发作，亦即精神症状型癫痫的发作形式。然而其间界线难以划定，内在肿瘤引起癫痫，癫痫又影响精神活动，究竟肿瘤和癫痫二者何方对精神障碍的产生有关，需要进一步研究。,(3)患者对颅内肿瘤及其切除后所发生
21、的精神病性反应：对颅内肿瘤的精神性反应：这类反应取决于病人对肿瘤的态度。与其他躯体疾病伴发的精神病性反应一样，病人对肿瘤及其治疗前景过于关注，进而发展推诿机制而发生偏执意向，对医护人员和家属抱有敌意，怀疑他们伙同延误他的诊断和治疗。颅内肿瘤手术后一过性精神病性反应：无论是颅内肿瘤的术前或术后，大多数病人对肿瘤或手术带来脑功能破坏是极为关注的，并从而引起行为反应。这种反应类似灾祸反应，病人表现易于激惹，焦虑和抑郁。术前随着肿瘤不断生长可出现知觉功能损害，否认那些已非常触目的肿瘤征象，其时焦虑和抑郁消失。这类反应在一定程度上取决于患者的既往人格，病前适应情况和脑破坏的速度。既往对环境适应情况可预测
22、其患肿瘤后心理反应的严重程度。病人表现焦虑和抑郁系由于其不能应付环境中的智力挑战所致。当精神衰退继续进展时，病人的特征性反应是否认，一些病人表现欣快，自我感觉良好，轻浮，无意义的开玩笑和一语双关(愚蠢性诙谐witzelsucht)。,(4)颅内肿瘤诱发精神分裂症或情感性障碍：对具有发生精神分裂症或情感性障碍易感素质者，颅内肿瘤是脑器质性疾病，可降低脑功能，从而诱发这两类精神疾病。除遗传影响外，作为一般规律，既往任何脑疾病(包括精神分裂症)，均有助于后来发生另外一种脑疾病，如既往有乙型脑炎，后来易于发生精神分裂症，反之亦然。颅内肿瘤侵犯边缘系统，额颞叶部位引起精神分裂症样精神病已有一些报道，但尚
23、有待证实。,(5)对器质性缺陷的补偿：缓慢生长的颅内肿瘤招致一些脑功能的缺陷，与颅脑外伤患者一样，病人对这些缺陷可发生补偿行为，如开始时可有灾祸样反应，表现焦虑、抑郁和易于激惹，后来可出现类似脑外伤患者的行为改变。,2.颅内肿瘤病理与精神症状肿瘤病理与精神症状间缺乏相关，然而不同类型肿瘤伴发的行为改变有一定规律性。,(1)胶质瘤：星状胶质细胞瘤：星状胶质细胞瘤好发于额叶、顶叶和颞叶，一般呈局限性生长，但也可呈浸润性进展。此类肿瘤发展到相当大时始出现精神症状。如侵犯儿童小脑也无行为改变，阻塞脑室系统引起颅内压增高始出现精神症状。多形性成胶质细胞瘤：此类肿瘤好发于额叶、顶叶和枕叶，发展迅速兼之瘤体
24、组织和周围脑组织出现多种形式病理变化，精神症状出现较早。此类肿瘤生长具有高度浸润性，始发于一侧额叶，很快波及胼胝体并侵犯另一侧额叶，其对病人可发生严重痴呆。多形性成胶质细胞瘤如侵犯颞叶，则精神症状明显，此时视通路受损可检出视野缺损，如主侧颞叶受损则有失语症。颞叶受累时常有抽搐发作，有时呈精神性发作，可见强制性思维、幻觉、错觉、心绪障碍、自动症、梦样状态、口部自动反射等表现。髓母细胞瘤：80%的患者在15岁以下，生长于小脑中线，可有头痛、恶心、呕吐、共济失调、脑神经麻痹、颅内压增高等。少数病人网状结构受累，可出现瞪目昏迷，常被误诊为精神分裂症。,(2)脑膜瘤：起源于蛛网膜，生长缓慢。脑膜瘤系良性
25、肿瘤，有包膜形成，为纤维性结构，好发于前脑基底部和旁矢状区，生长很大可无任何临床表现或仅有智能下降。脑膜瘤一般不引起痴呆和适应能力下降，这是由于病人可通过防御机制来补偿其不足。如果适应能力发生障碍，多与肿瘤体积大小、病人需求和病前适应水平低有关。这类肿瘤较少引起颅内压增高，除非到晚期。位于旁矢状区的脑膜瘤，可致一侧或两侧下肢软弱或共济运动不良，易误诊为癔症。,(3)垂体区肿瘤：垂体区肿瘤可致内分泌障碍或视觉障碍。接近第三脑室的难染色垂体腺瘤，颅咽管瘤、室管膜瘤、松果体瘤可引起明显的精神不正常，当肿瘤压迫第三脑室或额叶，精神症状日趋严重，表现迟钝、嗜睡、无欲、集中困难、记忆减退，甚至欣快、虚构。
26、处于嗜睡状态的病人如被唤醒，则出现易于激惹，过于活动和判断不良。垂体区肿瘤可见幻觉和妄想。,(4)神经鞘瘤：在大多数情况下是单发的，包膜完整，与载瘤神经黏着。多见于听神经，也可见于三叉神经、面神经、舌咽神经和副神经，分布范围以小脑脑桥角最多，亦可发生于中颅窝底、鞍旁、枕大孔区，约占全部颅内肿瘤的8%12%。早期侵犯听神经引起听力减退、耳鸣头昏、眩晕等症状。随着肿瘤体积增大，出现小脑和脑干受累的表现，甚至可形成阻塞性脑积水。此类肿瘤引起精神症状者少而且轻微，但一些听神经鞘瘤患者在听力减低的一侧可出现幻听。,(5)转移癌：转移癌占颅内恶性肿瘤的87%，原发灶在男性多为肺，而女性则以乳腺癌为主，病理
27、性质以腺癌居多。转移癌进展迅速，从起病到症状明显仅36个月。转移癌的精神症状发生率甚高，原发颅内肿瘤的精神症状发生率为1/2，单发颅内转移癌为1/3，多发颅内转移癌为4/5，而脑膜弥散性转移癌为100%。精神症状包括梦呓样谵妄、健忘症、情感淡漠、无欲、意志缺乏。有的病人可见欣快，愚蠢性诙谐。到转移癌晚期，病人记忆力减退，判断力降低，淡漠无欲，意识错乱，定向不良，昏睡、痴呆发展。,3.影响颅内肿瘤引起精神症状的因素(1)性别和年龄：(2)病期：(3)遗传：(4)肿瘤部位：(5)颅内压增高：(6)精神因素：,诊断检查,诊断：脑肿瘤伴发的精神症状不典型，出现行为改变时缺乏定位症状和体征，诊断有难度，
28、首先是根据病史和物理检查对脑瘤做出早期正确诊断。辅助性检查包括颅骨X线平片检查、脑CT、MRI、脑血管造影、脑超声检查等。其中脑CT与MRI是当前对脑瘤诊断最具有价值的检查方法，阳性率达95%以上，对明确肿瘤的部位、大小、范围具有重要价值。近年来应用正电子发射断层扫描(PET)，可显示肿瘤影像和局部脑细胞功能活动情况。,治疗方案,早期发现、早期治疗是对所有疾病的治疗原则，颅内肿瘤的处理也不例外。治疗愈早，效果愈好。治疗方法包括手术、放射治疗、化学治疗、中医中药、免疫治疗等，应针对精神症状选择高效价而毒副作用小的抗精神病药物。用药剂量不宜过大，尤其在术后及放疗、化疗中，伴有癫痫的患者应监测血药浓
29、度。手术可改善躯体和神经症状。不论肿瘤的类型或预后如何，医生均应给患者和其家属高度关怀，并给予情感支持，对焦虑、抑郁、兴奋、易激惹、木僵等症状，应给以适当的精神药物，控制精神症状。但剂量不宜过大，因器质性脑疾病患者对药物的耐受性低。短期给予抗精神病药物，如奋乃静、氯丙嗪等。注意与减压措施同时进行，因这些精神症状系由颅压增高所引起。,脑垂体功能异常伴发的精神障碍,症状体征疾病病因病理生理诊断检查鉴别诊断治疗方案,症状体征,1.脑垂体前叶功能亢进(巨人症或肢端肥大症)伴发精神障碍(1)精神症状：性格改变：早期以情感不稳为主，易激惹、焦虑、不安、急躁、易怒、失眠、健忘、紧张等。后期有精神委靡、呆板、
30、迟钝、淡漠、少动、寡言等。也有两组症状交替发生，有人认为这种性格改变是肢端肥大症精神障碍的基本症状。并解释为可能因钩回受压而引起的钩回发作。妄想状态：偶可见被害、关系、嫉妒妄想，幻觉很少。躁狂或抑郁状态：躁狂表现短促，抑郁状态较重。多在疾病后期出现。呆痴状态：以思维贫乏、领悟困难、反应迟钝为主。而记忆减退和计算力较轻微。此外还有意识障碍，常有睡意，可出现嗜睡、谵妄等。急性精神病和分裂样精神症状罕见。(2)神经症状：主要为垂体腺瘤的局部压迫症状如头痛、耳鸣、视野缩小、视力模糊、视盘水肿及萎缩。部分患者可发生神经炎，以正中神经居多。有的因正中神经麻痹引起腕管综合征。(3)其他：早期有多汗、性欲亢进
31、。后期性欲减退等。,2.脑垂体前叶功能减退伴发精神障碍本病引起的精神神经症状并不少见，据国内文献记载，约90%以上病例有各种不同程度的神经精神症状。(1)精神障碍：脑衰弱综合征：多为本病最为常见的表现。多发生于早期或轻型患者，临床症状常不明显，但持续时间较长。表现淡漠、迟钝、乏力、疲倦、白天嗜睡夜间失眠、记忆减退、沉默少语、呆滞、厌食、眩晕等。常易误诊为神经衰弱。癔症样发作：表现以情感波动为主，常时哭时笑或不自主哭、笑，激情样发作或不言懒说，不饮不食等类似癔症的激情发作或癔症样昏厥与抽搐。分裂样精神病状态：兴奋躁动，思维不连贯，可有生动的恐怖性视幻觉及听幻觉，妄想则以被害妄想多见，伴有幻听，常
32、见于病程较长病例。此外还可有孤独、傻笑、冲动、生活懒散或表现意向减退、缄默、违拗、木僵等。抑郁状态：可表现为情绪低落、郁郁寡欢、焦虑紧张、坐立不安、抑郁、苦闷、自责、消沉、焦虑、躯体主诉增多、疑病、自责、自罪及自杀观念等。意识障碍：可突然出现朦胧状态，是在错乱状态前出现的短暂类似梦样体验、谵妄、错乱状态，起病急剧者多呈现为急性谵妄。也可逐渐进入昏迷状态，如不积极抢救可致死亡。一些病人可出现阵发性意识模糊、兴奋躁动、口齿不清、伴有生动鲜明的恐怖性幻视，发作后意识清醒，自知力完好。昏迷常在错乱或谵妄后突然发生，常与低血糖、低血钠有关，感染、饥饿、疲劳亦常为诱发因素。意识障碍有的在大出血后立即出现。
33、少数病例可发生在分娩数年后。慢性器质性脑病：部分患者可出现淡漠、迟钝、懒散、人格改变等。上述各种精神障碍的出现主要是中枢神经与内分泌系统相互调节障碍所致，低血糖也是其中原因之一。所有精神障碍出现的早晚及症状的轻重，不但与病程有关，与垂体损害的程度也有联系。,(2)神经和躯体症状：神经系统症状有头痛、眩晕、晕厥、痉挛发作、肌阵挛、手足徐动、锥体束征等。躯体症状有面色苍白、恶心、呕吐、毛发稀少、乳房和生殖器萎缩、低血糖、低体温、低血压等。,3.脑下垂体后叶机能减退症(尿崩症)伴发精神障碍(1)神经精神症状：常在失水或脱水时出现，多因水代谢紊乱引起。精神活动减退：呈现精神运动性抑制，反应迟钝、寡言少
34、语、动作缓慢等。情感不稳：易激惹、烦躁、不安等。意识障碍：意识障碍多在失水或水中毒时出现。常有睡意、易入睡或谵妄、错乱状态。严重时可有痉挛发作及不同程度的意识障碍，嗜睡、谵妄、错乱状态甚至昏迷。(2)躯体症状：头昏、头痛、疲倦、乏力、口渴、肌肉疼痛、脱水等。,疾病病因,脑垂体前叶机能亢进包括巨人症或肢端肥大症。在成年期前即骨骼融合前发病者称巨人症；成年后发病者称肢端肥大症。是由于脑垂体前叶分泌过多的生长激素(growthhormone，GH)引起软组织、骨骼、内脏增生肥大及内分泌代谢紊乱引起的精神障碍和神经症状。脑垂体前叶功能减退伴发精神障碍最常见的病因是席汉综合征(Sheehansyndro
35、me)。其次由于产后垂体缺血、坏死及萎缩，其次颅内感染、肿瘤压迫及浸润、手术或放射损伤、血管病变(如动脉硬化)、全身疾病(如慢性肾功能衰竭)、严重营养不良等及无因可寻，可能与免疫功能缺陷有关的特发性垂体功能减退症都可伴发精神障碍。脑下垂体后叶机能减退症(尿崩症)分为中枢性(下丘脑-垂体)和肾性两大类。可发生于任何年龄，以青年多见，男性多于女性。 中枢性尿崩症占本病的绝大多数。又分为特发性和继发性两类：特发性尿崩症约占本病的30%50%，临床上无病因可寻，少数病人有家族史，可能与遗传有关，部分尸解发现下丘脑有退行性变。继发性尿崩症大多为下丘脑-垂体的炎症、肿瘤、手术、外伤等所致。 肾性尿崩症：患
36、者体内血浆中抗利尿激素（ADH）并不缺乏而是肾小管上皮细胞对ADH反应不敏感所致。 无论那种尿崩症，均由于大量排尿引起体内水分异常，如饮水过量造成水中毒，限制饮水则出现脱水，引起的尿崩症均可产生精神障碍。,病理生理,脑垂体前叶机能亢进伴发的精神障碍是由脑垂体前叶各种生长激素分泌过多引起的精神障碍和神经症状。,脑垂体前叶功能减退伴发精神障碍最常见的是由于产后垂体缺血、坏死及萎缩引发的席汉综合征，约占70%。常见于胎盘滞留、前置胎盘等引起的分娩时及产后大出血导致血压下降、休克，如未能及时输血，则可引起垂体缺血性坏死，垂体萎缩。产后大出血还可引起垂体血管反射性痉挛，损伤血管壁而产生血栓。此外产褥感染
37、、羊水栓塞、败血症也可使垂体动脉栓塞坏死，或由于弥漫性血管内凝血脑垂体内形成广泛血栓。以上种种均可使垂体萎缩而产生垂体机能减退。有报道分娩后血压下降的程度和时间与垂体病灶的范围有关。有人提出本病病人在分娩前就存在脑体机能不全的症状，由于分娩时大出血和休克促使了精神障碍的发生和发展。分娩前脑垂体机能不全比分娩后大出血和休克似乎更重要。,颅内感染、肿瘤压迫及浸润、手术或放射损伤、血管病变(如动脉硬化)、全身疾病(如慢性肾功能衰竭)、严重营养不良等都可伴发垂体功能减退。还有一些垂体功能减退者无因可寻，可能与免疫功能缺陷有关，称特发性垂体功能减退症。其伴发精神障碍的解释有： 垂体功能减退可直接引起精神
38、障碍。 继发性其他内分泌功能减退说，脑垂体机能减退可促使其他多种内分泌腺机能减退，如性腺、甲状腺、肾上腺皮质等继发性功能减退而导致精神障碍。引起精神障碍的诱因还有急性胃肠炎、呼吸道感染、低血糖、阿狄森病、过劳、手术和心理因素以及应用多量催眠药、镇静药等，严重时可诱发脑垂体前叶机能减退的危象。,脑下垂体后叶机能减退症(尿崩症) 多因水代谢紊乱引起产生精神障碍。,诊断检查,1.有脑垂体病变的证据。2.有脑垂体功能异常的症状和体征。3.精神症状随躯体症状的发展变化而变化。4.应与其他内分泌功能减退伴发精神障碍及其他功能性精神病，如精神分裂症、癔症及抑郁症等相鉴别。实验室检查：必须符合原发脑垂体疾病的
39、实验室检查改变。其他辅助检查：脑垂体疾病伴发精神障碍无特异性检查，仅在脑电图检查时见低波幅慢波，掺杂较多的波和波。为非特异性。,治疗方案,总原则是治疗原发疾病，精神障碍可对症治疗，但剂量不宜过大。1.巨人症可采取深部X光照射，同时用甲睾酮治疗；精神障碍的处理，对少数病例应用氯丙嗪可抑制脑垂体前机能亢进，对兴奋、躁动和妄想观念可采用奋乃静、舒必利、氟哌啶醇等药，但剂量不易过大。2.脑垂体前叶功能减退伴发精神障碍：(1)一般治疗：给予高热量、高蛋白、较丰富的维生素饮食。避免各种诱发精神障碍和昏迷的因素，如预防呼吸道感染、胃肠炎症、外伤、低血压和过度劳累精神刺激、生活不规律、低血糖等。禁用或慎用麻醉
40、药、中枢神经抑制剂、镇静剂及降糖药等。(2)激素代替治疗：为主要疗法。本病缺乏垂体激素，理应补充垂体激素，但由于来源、价格、用药途径不便及易产生抗体等原因，目前仍以补充靶腺激素为主。如肾上腺皮质激素、甲状腺素、雌激素等。(3)精神障碍的处理：激素治疗可改善精神症状。如意识清楚而精神症状持续时，可慎用小剂量地西泮（安定）或奋乃静等，禁用氯丙嗪以防发生休克或昏迷。对幻觉、妄想及精神错乱等精神症状可采用利培酮或奋乃静治疗；对抑郁症状可给予氟西汀或帕罗西汀治疗。3.脑下垂体后叶机能减退症(尿崩症)伴发精神障碍以治疗原发病为主，激素替代治疗可用垂体后叶素及其他抗利尿药，精神障碍无需处理。必要时可对症用药
41、。,颅脑外伤所致精神障碍,概述病因病理临床表现,概述,颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。平时与战时均属多见，青壮年居多。,病因病理,各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素，个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见，开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。颅脑外伤越重，发生精神障碍的机会越大，持续的时间也越长。意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关，额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。,临床表现,（一）急性期精神障碍1意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在
42、颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。2遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见（即指对受伤前的一段经历的遗忘），多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。,（二）后期精神障碍 1脑外伤后综合征：
43、多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。2脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。3脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。4脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。5外伤
44、性癫痫。6外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。,脑动脉硬化伴发的精神障碍,症状体征疾病病因病理生理诊断检查鉴别诊断治疗方案,症状体征,1.精神症状 早期表现为脑衰弱综合征，情感脆弱，注意力和记忆力障碍，随着疾病的发展，情绪易激惹或暴怒，或出现抑郁、焦虑或类躁狂发作及各种幻觉、妄想等症状，人格和智能障碍日趋严重。 晚期精神衰退十分显著，可出现严重痴呆。如有卒中发作，还可出现不同程度的意识障碍，表现为意识朦胧、谵妄或精神错乱状态。,(1)脑衰弱综合征：是本病的早期表现，以头晕为主的头部
45、不适并伴有耳鸣。还可见不规律的头枕部及额部钝痛，睡眠易醒，醒后入睡困难，易疲劳周身不适，注意力难集中等。一般进展缓慢，有数年或数十年才出现明显的精神异常，病程呈波动性，有间歇期。(2)智能障碍：单纯的脑动脉硬化，智能缺损只表现出由记忆障碍伴发的工作能力、效率的降低和缺乏主动性，思考、理解迟钝，严重者造成赘述。脑实质改变严重，则出现智能的普遍缺损，甚至痴呆。(3)情感障碍：早期表现情感脆弱、易激惹、易伤感或暴怒，或无故忧虑、抑郁、焦虑，进一步发展可出现自杀或类躁狂状态。智能缺损时则出现表情欣快或淡漠、呆滞。(4)人格改变：一般人格不易发生改变，尤其是判断力，患者对自己疾病认识能力一般保持良好。有
46、智能损害时会出现自私、挥霍、幼稚、懒散、行为轻率等人格变化。(5)幻觉妄想状态：有些病人可出现夸大、被害、嫉妒等妄想观念，并反复或持久出现的幻觉，以命令性幻听多见。(6)意识障碍：合并卒中时则出现意识障碍。表现朦胧、谵妄或精神错乱。一般持续数小时至数天，常有遗忘。(7)记忆障碍：有短程和长程记忆缺损，没有瞬间记忆障碍，人名、地点、日期、数字等最先遗忘，常因记忆障碍影响工作。,2.躯体症状和体征 多数病人有头痛、头昏、后枕部沉重感等自觉症状，有的出现耳鸣、四肢麻木、眩晕发作等症状。早期常出现非定位性病理性体征，如肌张力增高、深反射不对称、掌颏反射和咽反射亢进等。如有卒中发作，则出现偏瘫、失语、延
47、髓性麻痹等定位性体征。约1/5的患者有癫痫发作，1/3伴发糖尿病。因动脉硬化常累及心、肾及视网膜动脉，而出现受累器官相应的病理症状和体征。,(1) 头痛、头晕等自觉症状。可有耳鸣、四肢麻木、面肌抽搐、眩晕发作。(2)早期常有轻微的、非定位性神经系统体征，如对光反应减弱，瞳孔大小不对称或变小，表情肌不对称，头、手、舌震颤，肌张力增高，腱反射不对称，掌颏反射阳性及手足发冷，发绀，面部多汗等自主神经症状。(3)卒中发作后可有偏瘫、失语、单侧面神经麻痹等受累脑血管靶器官定位体征。(4)15%20%病人可以出现癫痫，以大发作为主。(5)半数以上病人有高血压。,疾病病因,引起脑动脉硬化的原因可能与脂肪代谢
48、紊乱、动脉管壁功能障碍、内分泌因素、原发性高血压及长期嗜好烟酒等因素有关。值得一提的是产生不同程度的精神障碍和神经系症状，并非和脑动脉硬化的病理变化一致。脑动脉硬化时的脑组织器质性改变和病人的个性特征、遗传因素、精神心理因素与精神障碍和神经系统症状产生有很大关联。,病理生理,由于脂肪、胆固醇代谢紊乱，致使脑动脉硬化形成，动脉结缔组织增生，动脉管腔变窄，弹性减低，增加了对血流的阻力，引起血流量减少，使脑组织处于慢性进行性低氧状态，脑细胞发生变性、软化、坏死或点状出血，最后形成瘢痕、囊肿或弥漫性脑萎缩，出现相应的精神障碍和神经系统症状。精神症状的产生除了与脑组织结构的改变有直接关系外，也与患者病前的个性特征、遗传因素、中枢神经系统的功能状态和应激因素等有关。,诊断检查,诊断：发病年龄5060岁，40岁发病者也不少见。男性多于女性。一般无明显诱因而逐渐出现类似神经衰弱的症状，同时伴有情绪不稳，近记忆明显减退。疾病发展缓慢，症状常轻重差异很大且波动。病程一般较长，虽长期患病，人格保持相对完整，自知力也较良好。体格检查可见眼底动脉和全身动脉硬化体征，血液检查可见血胆固醇、血脂增高，脑电图可有轻度弥漫性异常；脑血流图显示主峰变钝、重搏波降低或消失、上升时间延长、波幅降低；颅脑多普勒超声扫描显示动脉硬化改变；CT检查也可显示脑回萎缩、脑室扩大。,
