1、,最小意识状态患者康复训练 中南大学湘雅二医院康复医学科 张长杰,最小意识状态,对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）3.可理解的言语4.有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）,昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。植物状态：植物状态患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓。,外伤后致植物状态的因素,年龄伤情颅内血肿颅内压下丘脑损害,外伤后致植物状态的因素,脑干伤呼吸功
2、能不全全身合并伤癫痫脑积水,诊断,美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为: 对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应缺乏语言的理解及表达能力有睡眠一觉醒周期下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好, 通过治疗及护理可以保持生存大小便失禁颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留。,诊断,美国康复医学大会标准自动或刺激后睁眼不能执行命令不能说话或发出可理解的单词不能执行指令可有移动姿势、躲避疼痛或不自主微笑等活动用手撑开双眼时缺乏持续性眼球跟踪活动, 眼球各方向运动不超过45度。,诊断,中华医学会急诊
3、学会的标准(南京标准)认知功能丧失, 无意识活动, 不能执行指令能自动睁眼或刺激下睁眼有睡眠-觉醒周期可有无目的的眼球跟踪活动不能理解和表达语言保持自主呼吸和血压下丘脑及脑干功能基本保存,康复治疗,康复治疗,高压氧治疗神经刺激疗法感官刺激强制交流防止肌肉痉挛及关节僵直恢复肢体活力音乐治疗作业疗法营养支持,康复治疗目标,促进意识好转，尽可能争取意识恢复；,促进功能恢复，改善生存质量；,防治各种并发症，阻止病情恶化。,基本康复治疗,康复护理措施床上良肢位摆放气垫床定期翻身与拍背,体位排痰引流口腔护理、气管切开护理与气道的管理鼻饲管或胃造瘘管的管理大小便护理 物理因子治疗经颅磁刺激、脑部超声波、碘离
4、子导入应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉功能训练各关节被动活动必要时应用矫形器固定关节于功能位病情允许即安排站立斜床训练鼓励患者坐轮椅必要时行吞咽训练,感觉刺激治疗,听觉刺激 视觉刺激 嗅觉刺激 味觉刺激 皮肤感觉刺激,神经刺激治疗,深部刺激法 丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法 低周波功能性电刺激（FES） 持续刺激双下肢或上肢如正中神经经颅磁刺激,高压氧治疗,高压氧是当前国内较为推祟的一种方法, 对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生, 并形成新的突触联系, 达到促进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,
5、加速清醒, 促进意识恢复。部分文献认为, 高压氧治疗时间越早, 疗程越长, 效果越好。,高压氧治疗,能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。 VS患者常规使用压力1.752.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程 早期、长疗程,脑外伤高压氧治疗的两个误区人们对高压氧有种种误解： 高压氧与常压氧的作用一样 高压氧只是补充一点氧，不可能有其它作用,高压氧与常压氧的区别,SOD,为什么常压氧与高压氧有质的不同？,高压氧三种治疗作用,脑是对氧需求最大的器官,脑的重量是体重的1%,脑的耗氧量占整个机体耗氧量的20%,脑的需氧代谢不能为
6、无氧代谢所代偿，脑组织必须有充足的氧持续不断地供应，才能维持脑功能和脑组织的完整性。,高压氧对脑外伤继发性损害有较好的疗效是与脑对氧的需求较高有关,腺苷的作用,抑制多种神经递质释放,减低脑代谢率,提高脑血流量,抑制血小板聚集,神经保护作用,能量代谢紊乱,缺氧,腺苷,脑外伤,腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。,脑腺苷含量改变,血液流变学改变 脑外伤后血液流变学的改变在伤后24小时最为显著，主要表现如下：,红细胞聚集性 红细胞比积 血浆纤维蛋白原
7、,血粘度,循环阻力,脑循环障碍,缺血、缺氧,脑水肿,外伤,应激反应,缺血缺氧,氧化代谢障碍,葡萄糖利用障碍,糖皮质激素及肾上腺素分泌,血糖升高,血糖增高,HBO可以提高脑组织对葡萄糖的利用：实验表明，脑损伤后葡萄糖的利用有障碍，而高压氧能够提高脑组织对葡萄糖的利用。,高压氧治疗,脑损伤,葡萄糖利用,障碍,促进,血糖升高,代谢改善能量增加,Contreras 1988,放射自显影2-脱氧葡萄糖法脑外伤后葡萄糖利用率显著,高压氧治疗,氧自由基,抑制氧自由基对脑组织的损害,减轻脑水肿,脑外伤,降低,升高,脑外伤继发性损害中起重要作用,脑组织,氧自由基是高反应性的分子，可引起继发性损伤,高压氧抑制氧自
8、由基对脑组织的损害,脑缺血、缺氧,再灌损伤,血管通透性增加,脑水肿,HBO,6、HBO治疗对脑缺血再灌损伤血管通透性的作用(李金声1998),HBO治疗持续性植物状态的作用机制,改善细胞供氧,通过轴索发生新的侧枝,激活上行网状激动系统,毛细血管再生和微循环建立,椎A血流增加,促进血管内皮生长,受损细胞建立新的突触联系,高压氧治疗,增强细胞功能,恢复有氧代谢,HBO治疗脑外伤的疗效,高压氧对脑外伤的主要治疗作用,高分压氧,改善脑缺氧,恢复有氧代谢,高弥散力,水肿细胞和缺血区得到氧气,阻断脑缺氧-脑水肿-颅高压的恶性循环,颈A血流减少,血管通透性降低,纠正细胞内水肿,防治细胞外水肿,椎A系血流增加
9、,兴奋上行激动系统,促进苏醒,促进细胞代谢，改善细胞功能,阻断因缺氧而产生自由基的途径,阻止自由基对神经细胞的破坏.,脑脊液、脑细胞氧增加,促进侧枝循环的形成和重建,改善了脑微循环,使缺氧的神经组织重新获得氧供和营养.,暴力局部机械损伤,继发性损害,缺氧,脑缺血,脑水肿,颅内压增高,脑组织与颅骨撞击,应激反应,血脑屏障破坏,颅内出血,脑挫裂伤,原发性损伤,血糖升高 血粘度升高 微循环障碍,毒性介质释放,脑细胞凋亡,脑软化,血管痉挛,HBO解毒,HBO收缩血管,血管通透性增加,高压氧切断恶性循环,HBO降低血糖,HBO解除血管痉挛,HBO解痉、改善微循环、抑制细胞凋亡,正常组织缺失、功能障碍,高
10、压氧促进脑组织生长、促进功能恢复,能量代谢障碍,弥漫性轴索损伤,休克,病因治疗,对症治疗,康复治疗,再灌伤,腺苷减少,红细胞免疫保护缺陷,高压氧对继发性脑损伤治疗作用新的研究,影响高压氧的疗效的主要因素：（1）治疗剂量-氧分压（压力氧浓度） 时程 频率 疗程（2）其它治疗的配合（扩血管药） （3）治疗时机,女，29岁，05年12月27日在当地医院进行剖腹产手术时突然呼吸和心跳骤停，急行心肺复苏，恢复了心跳和自主呼吸，但神志不清，送入我院时:昏迷，有瞳孔对光反射和角膜反射，掌骸反射及吸吮反射，四肢肌张力增强。当天12时进行高压氧治疗(从心跳骤停到作高压氧的时间大约5个小时左右) 每天2次。同时应
11、用了脑血管扩张剂。高压氧治疗的第4天开始可根据声音转头，四肢乱动，乱叫，第7天开始有意识，能遵照医嘱伸舌，第10天能够语言交流,第3天仍处昏迷,第7天可遵嘱伸舌,第10天可言语交流,静脉麻醉意外，呼吸停止10分钟后神志不清，6小时后作高压氧,第二天苏醒，已作2次高压氧,第三天，已作3次高压氧,伤后第13天才作高压氧,伤后第3天作高压氧,经颅磁刺激技术（TMS）,TMS,法拉第电磁感应原理,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 原理,神经电生理,经颅磁刺激(TMS)技术 利用脉冲磁场，作用于中枢神经系统( 主要是大脑) ，通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电生理活动的磁刺激技术
12、1 。,1 Anand S， Hotson J. Transcranial magnetic stimulation: neurophysiological applications and safety J . Brain Cogn，2002，50(3) : 366 386,磁场 感应电流特点,TMS是脉冲式磁场；能感觉到，无特殊不适；TMS磁场随距离增加呈指数减弱；TMS只在大脑局部产生约十万分之一的感应电流，一般小于50毫安，作用时间小于0.5毫秒，能量小于0.25毫焦耳，大脑基础代谢能量的千分之一。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 磁场特点,无痛、无创、无损的绿色治疗方法在国内外临床诊
13、断治疗和科学研究中得到了迅速发展应用。,TMS、PET、fMRI、MEG 二十一世纪脑科学研究四大技术。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 优点,伴随着脑科学和电子信息科学技术的发展TMS功能日趋完善。,单脉冲sTMS 用于运动阈值测量等常规电生理检查。 (1985-1988年实现),双脉冲成对刺激pTMS极短的间隔在同一个部位连续给予两个不同强度的刺激；或者在两个不同的部位应用两个刺激仪 (双线圈dTMS double coil TMS) 用于皮层抑制或易化研究。,重复性刺激rTMS 常规刺激在同一个刺激部位给出慢节律低频或快节律高频。 (1989-1992年实现),TBS 复合刺激Theta
14、 burst Stimulation,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 刺激模式分类,高效刺激模式,TBS 复合刺激 - Theta burst Stimulation,也称：短阵快速脉冲刺激/爆发刺激/花式刺激,丛内频率 50Hz刺激个数 3个丛外频率 5Hz,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 刺激模式,rTMS与TBS刺激模式相同脉冲总数对BDNF的效应对比：,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 刺激模式,新时期 (2008年- ) 实现 全频率 科研、临床应用多种刺激模式TMS,经颅磁刺激仪基本构成:,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 现代TMS发展,科研、临床应用TMS基本性能要求：,磁场强度:
15、 1-6T(不能小于1T,1T强度的磁场才能穿透头皮颅骨)；频率: 0-50-100Hz (连续可调，高频兴奋，低频抑制)；冷却系统: 惰性液体内循环冷却系统、水冷、风冷(冷却线圈拍确保长时间连续治疗，惰性液体内循环冷却最好)；控制系统: 操作便捷、数据存储（计算机人机交互系统）。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 概述 基本参数,刺激频率 Hz 每秒钟刺激脉冲的个数 高频1Hz 低频1Hz 刺激强度 80%-120%运动阈值(MT)运动阈值 皮质兴奋性的指标，治疗时刺激磁场强度的基本单位。 刺激皮质运动区引起靶肌产生50uV运动诱发电位时的最小刺激或连续刺激10次运动皮层至少能够观察到5次靶肌
16、抽动时的磁场强度。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 基本参数,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 生理效应,TMS刺激大脑的生理效应基础,影响神经突触可塑性；影响电路水平模式，如神经网络振荡；影响神经递质、激素分泌，早期基因表达；非神经元效应：刺激局部血流,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 生理效应基础,频率依赖可塑性,突触可塑性是人类学习、记忆、疾病、衰老，神经生长、发育、修复的基础。,不活跃突触 活跃的突触,突触后致密物质厚度增加,突触间隙变窄而使突触传递功能增强。调节突触功能，影响神经网络重建低频诱发MEP 抑制，高频增强。,磁刺激引发LTD效应LTP效应,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 生理
17、机制,突触可塑性的生物分子学机理,Ca2+通过天冬氨酸受体NMDA受体进入突触后细胞而触发的，关键NMDA受体激活的水平的不同，高频刺激受体激活水平高，Ca2+大量进入突触后，突触后膜电位持续增强，产生LTP,突触后电位改变,磁刺激,剩余钙 堆积,持续释放递质,钙离子,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 生理机制,2T强度 8字型线圈的刺激范围: 深度约2厘米,半径1厘米如图：磁场在皮质6个层次的分布兴奋型细胞 谷氨酸盐为神经递质抑制型细胞 释放-氨基丁酸其余 释放神经调节物质磁刺激最终的作用是神经功能柱（前馈、负反馈回路，兴奋和抑制）的综合反映。,TMS刺激大脑皮质,经颅磁刺激 (TMS)技术
18、- 生理机制,TMS引起的相关生理效应,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 生理效应,卧位 脑部中枢刺激治疗,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用,坐位 外周刺激部位治疗,坐位 脑部中枢刺激治疗,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 线圈拍,难点 测量运动阈值重点 治疗线圈拍定位(刺激部位、角度45度) 常用定位方法： 参考体表解剖标志、脑电图10-20系统、布罗德曼分区 磁刺激定位帽 / 导航(MRI-无框红外定位系统)；疗程：一般10天1个疗程。每天刺激1-2次。 多数患者治疗3-4 次开始观察到疗效。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 重难点,TMS中枢神经刺激治疗部位,经颅磁刺激 (TMS)技
19、术 - 临床应用 刺激部位,快捷定位- 磁刺激定位帽,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 刺激定位,磁刺激定位帽结合布罗德曼分区系统更准确定位,大脑半球外侧面的分区,大脑半球内侧面 分区,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 刺激定位,rTMS临床治疗,神经系统疾病： 脑卒中并发症(运动功能障碍、失语、吞咽障碍)康复、脊髓损伤后康复、帕金森病、疼痛、昏迷促醒、癫痫、睡眠障碍等；精神心理疾病： 抑郁症 、焦虑症等；,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,小样本研究 首都医科大学 北京电力医院/北京友谊医院（谢瑛）/康复研究中心,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的
20、研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,rTMS改善脑卒中患者的意识障碍：定量脑电功率谱分析,中国神经再生研究（英文版）,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,频率10 Hz 90%MT 部位 右前额每日1 次 每周5次 连续4周,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应
21、用 治疗,5 Hz 90%MT右前额30 min 2 次/日1 个月,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,结果发现：经颅重复磁刺激通过改变大脑皮质兴奋性改善脑卒中后意识障碍;增加脑卒中意识障碍患者频段的绝对功率;频段相对功率值与Glasgow昏迷评分和JFK昏迷恢复量表评分评分呈正相关。结论：TMS作为一种无创、安全有效的治疗技术，可改善脑卒中意识障碍患者的脑功能活动，对意识障碍患者有促苏醒作用。,昏迷促醒 -TMS改善脑卒中、脑损伤后意识障碍的研究,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 临床应用 治疗,经颅磁刺激 (TMS)技术 -
22、 安全性,国际经颅磁刺激协会安全应用指南,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 安全性,禁忌症 头颅内（治疗部位组织内部）有金属（电子设备）异物者、脑卒中急性期者禁用。 有颅内压高者、带心脏起搏器者、有耳蜗植入物者慎用；孕妇、婴幼儿和不能表达自己感觉者慎用rTMS。 癫痫病史及癫痫病家族史者禁止使用高频强刺激。(高频有诱发癫痫的风险，经颅磁刺激诞生以来，国外有8例高频诱发癫痫的报道。国内YRD磁刺激发生过2例。低频刺激可有效治疗癫痫 ),经颅磁刺激 (TMS)技术 - 安全性 禁忌症,不良反应刺激局部头痛不适；高频刺激有诱发癫痫的风险。,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 安全性 不良反应,经颅磁刺激技
23、术（TMS） -,经颅磁刺激技术（TMS） -,经颅磁刺激 (TMS)技术 - 研究展望,防止肌肉痉挛及关节僵直,定时变换体位保持关节于功能位被动运动肢体按摩,恢复肢体活力,被动运动神经肌肉功能电刺激理疗传统治疗,音乐治疗,活力音乐相声、故事亲人谈话,物理治疗举例,评估包括：生命体征监测、心肺体检、简易肺功能评估、呼吸肌肌力测定、氧饱和度测定、查看患者病历等；治疗包括：痰液松动技术、体位引流、球囊扩张技术、吸痰、氧疗、呼吸肌肌力训练、肢体活动、倾斜床站立训练等。,PT,PT,OT,ST,药物治疗,催醒药物：一类为促进脑循环及脑代谢药物, 其中公认比较有效的药物有儿茶酚胺能促效药、胆碱能促效药,
24、 如苯丙胺、左旋多巴、溴隐停、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物等。另一类为促进神经细胞功能恢复药物, 如脑活素、神经生长因子、神经节苷酯。目前用于临床的还有一些促醒药, 如醒脑静、纳洛酮、中医中药等 停用神经镇静药物：苯巴比妥钠、巴比妥类药物、苯二氮卓类药物,药物治疗,促进脑细胞代谢、改善脑血液循环、活化与营养神经细胞等作用的药物 新型的神经营养药物：如神经节苷脂 催醒药物 多巴胺类药物 抗抑郁药 精神兴奋药 非特异性阿片受体拮抗剂纳洛酮,避免使用镇静剂、抗惊厥药、抗痉挛药、抗胆碱能药、抗组胺药和某些抗高血压药等,PVS苏醒率,3个月内意识恢复者约为33%,3-6个月者为9%, 6-12个月仅有1
25、0%患者恢复意识。 张国瑾, 王传民, 丁新生。中国持续性植物状态的诊断标准及评分量表J中国急救医学,1999.19(10):263-264.,PVS苏醒率,美国一组434例脑外伤后PVS患者 死亡 PVS 意识恢复 伤后3个月 15% 52% 33% 伤后6个月 24% 30% 46% 伤后12个月 33% 15% 52%儿童伤后一年意识恢复率为62%。 The multi-society task force on PVS.Medical aspects of the pesisient vegetative stateJ. New Engl J Med,1994.330:1572-157
26、9.,PVS苏醒率,我国一组68例脑外伤后植物状态患者经治疗 死亡 PVS 意识恢复伤后3个月 6% 54% 40%伤后6个月 22% 35% 43%伤后一年 46% 10% 44%141例PVS患者, 3个月意识恢复率为42%, 6个月为49%, 12个月为51%,与国外报道的意识恢复率相差不多。747例PVS患者的意识恢复率约为44%。周文科。脑外伤后持续性植物状态的康复J中国康复,1996,14(2);103-104.,家庭/社区康复,将护理、康复的基本方法及注意事项向患者家属说明，定期随访，了解病人康复的进展，指导康复治疗的方法。设立家庭病房。VS患者的康复可能是一个长期的过程，对此医务人员和患者家属都应做好充分的思想准备。,VS患者的康复是一个综合、多元的系统工程！,
