1、肌电图与神经诱发电位,司法部司法鉴定科学技术研究所 朱广友（研究员）,2018/7/25,2,案例介绍,案情摘要 被鉴定人李某，男性，45岁，汉族。主诉于某年9月4日下午在与他人纠纷中双手被扭拉后出现左上肢功能障碍。后经肌电图检查示左臂丛神经损伤，遂以左上肢被扭拉致臂丛神经损伤而要求进行法医学鉴定。伤情摘要 被打后第二天（9月5日19时30分）验伤情况记录：自述被殴打已有25小时，当时无昏迷，有恶心，无呕吐，无近事遗忘。检验情况：神清，应答切题，言语轻。两侧瞳孔等大等圆，直径3mm。对光反射对称。皱眉、闭眼、鼓腮、听力两侧对称，但不伸舌。左侧上、下肢肌张力略高，左侧肢体肌力级。腱反射两侧对称，
2、均（+）。Hoffmans征（-）。病理征未引出。颈部活动度轻度受限，胸廓挤压征（-）。骨盆分离，挤压试验（-）。,2018/7/25,3,同年11月21日某医科大学附属医院门诊病史录：左肩外伤后疼痛两月余。诉左上肢疼痛。检：精神异常，检查不合作。左肩无明显畸型。12月3日：头部外伤后3月，现感左侧肢体疼痛伴精神异常。神尚清，对答尚可。左侧手掌血色差，暗紫红色，左侧肢体肌力差。12月17日：据说被人打伤。左手有烧灼感。印象诊断:软组织劳损可能伴神经支创伤。11月24日：左上肢疼痛，无力，病史同前。检：左锁骨上区压痛，叩击痛伴左上肢放射，左上肢牵拉试验（+）。EMG示左正中神经、尺神经部分性损害
3、，考虑左臂丛根性损伤可能。MRI示：颈椎未见明显异常；颈56椎间盘变性。12月18日肌电图诊断意见：左正中、尺、桡神经部分性损害。,2018/7/25,4,检验所见 1、左上肢肌张力稍差，肌力级。左肩主动运动功能受限，前屈50度，后伸5度，外展45度。余肢体活动正常。神经系统检查：左上肢触痛觉稍差、肱二头肌及肱三头肌腱反射稍差外，余未见异常。 2、运动神经诱发电位检查：左侧上肢皮层运动神经诱发电位（皮层至大鱼际肌、小鱼际肌）潜伏期较右侧轻度延长；双侧脊髓（神经根）运动诱发电位（颈7至大鱼际肌、小鱼际肌）潜伏期基本对称。3、 左肩关节X片壹张、头颅CT片伍张、头颅磁共振片壹张、颈椎磁共振片壹张：
4、均未见异常。,2018/7/25,5,一、肌电图-EMG,肌电图 是记录、显示肌肉活动时产生的电位的图形下运动神经单位 脊髓前角-神经根-神经丛-神经干-神经支-神经肌肉接头-肌纤维临床意义 较全面地了解神经肌肉的功能状态，鉴别神经源性和肌源性疾病，判断神经损伤的部位、程度及恢复状况。,2018/7/25,6,肌电图-EMG,基本方法步骤： 针电极插入肌肉 needle insert 观察插针时电活动 insertional activity 肌肉放松时电活动 activity in relaxed muscle 随意收缩时电活动 activity in contracting muscle
5、轻收缩 中度用力 重度用力 诱发肌电图,2018/7/25,7,肌电图-EMG,基本图形:相、时限、波幅、极性、频率,phasedurationamplitudepolarfrequency,2018/7/25,8,肌电图肌电图诊断指标,正常肌电图波形插入电位（insertional activity）针插入或移动时可诱发短于.s的电活动,电静息（electrical silence）放松时正常情况下无任何电活动,2018/7/25,9,正常肌电图波形,轻度用力收缩 （MUAP 呈单纯相） 出现双相和三相电位，波幅0.5-1mv，频率5-20Hz.中度用力收缩（MUAP 呈混合相）重度用力收缩
6、（MUAP 呈干扰相）,2018/7/25,10,2018/7/25,11,异常肌电图,表现为相位、时限、波幅、极性、频率改变。1. 插入电位（insertional activity）异常 延长： 针停电不止-肌肉失神经支配 幅度和频率先大后小-肌强直电位 缩短：电位少或无-失神经较久甚至已纤维化的肌肉,2018/7/25,12,异常肌电图,纤颤电位fibrillation potential ：个别肌纤维自发地独立、不规则收缩而产生的动作电位特点：始为正相，宽度小于2ms，幅度小于100uV，频率1-20Hz.多出现在肌肉失神经支配时，肌纤维对乙酰胆碱或机械刺激敏感。在肌肉疾病时也可出现。
7、,2018/7/25,13,异常肌电图,正尖波 positive sharp wave一个正相电位，宽度大于10ms，幅度大于100-200uV。神经损伤初期纤颤电位增多，后期正尖波增多。,2018/7/25,14,异常肌电图束颤电位fasciculation potential自发的完整的运动单位电位，肌肉处于受激状态。形态与正常相似为良性束颤，形态参数异常即为恶性束颤，表示运动单位兴奋性增高，是下运动神经元损伤受压的重要特征。,2018/7/25,15,异常肌电图,随意收缩时的肌电图运动电位数量减少。前角细胞和轴索功能减退。电位波幅改变。普遍降低：周围神经疾病早期、神经再生早期与肌病；逐渐
8、降低：肌肉疲劳，N-M接头阻滞（重症肌无力，肌无力综合征）；普遍增高：前角细胞疾病。单个MUAP相数增多。一个运动神经元支配的肌纤维增多，前角前根疾病或周围神经再生。,2018/7/25,16,异常肌电图,2018/7/25,17,2018/7/25,18,2018/7/25,19,异常肌电图的临床意义,插入电位减少或延长 减少或缺如时示肌纤维数量减少,见于严重肌萎缩及功能性肌肉不能兴奋;延长示肌肉的易激惹,见于失神经和炎性状态。插入性正锐波 在失神经10-14天后出现,在慢性失神经肌肉及多发性肌炎急性期,肌纤维变性时出可出现。自发电位 (1)自发纤颤电位,常见于失神经肌肉,也见于原发性肌病。
9、在神经损伤后14-20天开始出现,21天后更活跃。在神经损伤恢复的过程中逐渐减少。(2)正锐波,纤颤电位和正锐波往往同时出现。(3)束颤电位,多在前角细胞病变时出现,但在神经根病、嵌压神经病等也可出现。运动单元电位(MUP) 在失神经早期,MUP呈多相位、短时程和小波幅。晚期则波幅增大,时限延长。募集型 下运动神经元损伤时MU减少,因此用力收缩时也是一个MU减少型;如果减少的MU不到25%时,可呈干扰型;正常时呈混合型。而上运动神经元病或歇斯底里性肢体无力则呈频率减慢。在后者以及不合作者,经常会有阵发性的不规律MU发放,临床上和肌电图可以表现为时好时坏。肌力时强时弱这种现象在一个器质性瘫痪病人
10、是不会见到的。,2018/7/25,20,肌电图检查的临床意义(1),肌电可以确定有无周围神经损伤以及哪些神经损伤？ 周围神经损伤时肌电图表现为： (1)静息时或插入电极刺激时出现去神经电位; (2)用力收缩时频率减少,电压降低,时程变宽,多相电位增多; (3)电刺激诱发肌电异常,表现为潜伏期延长,多相或缓坡型电位,电压降低,阈值升高和时程变宽: (4)神经传导速度（CV）变慢; (5)肌电异常区分布符合周围神经支配区。,2018/7/25,21,肌电图检查的临床意义(2),神经丛病变时的肌电图表现： （1）肌静息时，可有自发性及诱发性纤颤及正锐波，呈丛性分布。 （2）最大用力收缩时，放电频率
11、少，呈混合相或单纯相放电，运动单位电压降低、时程变宽，多相电位增多，还可出现初发电位和再生电位，分布也呈丛性分布。 （3）电刺激患者的周围神经干，诱发肌电是正常的，神经传导速度也是正常的。 （4）反射肌电图，在病变神经丛支配区的腱反射减弱或消失。 （5）当神经丛完全性损伤时，该神经丛支配区的肌肉皆有去神经电位，用力收缩时为电静息。,2018/7/25,22,肌电图检查的临床意义(3),肌电可以确定周围神经损伤的程度：完全性神经断裂或神经因炎症、水肿而使整个神经干全部功能丧失时,在肌静息时有自发纤颤电位、正锐波,用力收缩时没有肌电反应,电刺激相应神经干无诱发肌电反应。 部分神经损伤, 在肌静息时
12、有自发或诱发纤颤电位、正锐波,随意最大收缩时呈单纯(重度)或混合相(中度损伤)放电,多相电位增多,诱发电刺激或为缓坡低电压、阈值高,或为峰形、多相电位,CV变慢。,2018/7/25,23,肌电图检查的临床意义(4),肌电可以确定神经再生及其速度：断裂的神经经端-端吻合术后,如发现有电位,则提示神经缝合成功,已开始再生,这比临床发现再生要早3-4个月以上。神经再生的指标为出现初发电位(早期)和再生电位(晚期),去神经电位日益减少,运动单位电位日益增多、电压振幅升高,CV逐渐变快,诱发肌电振幅增高,峰电位上升支变陡,损伤电位的时程和潜伏期缩短等。,2018/7/25,24,肌电图检查的临床意义(
13、5),肌电图可以帮助了解双重或异常神经支配：双侧面神经；手部肌肉可有尺神经与正中神经；足部肌肉可有胫神经与腓神经的双重支配等。不要把这种由于双重支配而产生的肌电反应误认为神经损伤恢复过程中的再生电位。,2018/7/25,25,肌电图定位诊断时应注意的问题(1),2018/7/25,26,肌电图定位诊断时应注意的问题(2),2018/7/25,27,肌电图定位诊断时应注意的问题(3),2018/7/25,28,肌电图解释时应注意的问题,损伤后的1-2周内肌电图可以是正常的，而此时神经功能障碍明显；肌电图检测的最佳时期为损伤后的2-4周，此时最容易发现失神经电位（损伤电位）；损伤后期肌肉放松状态
14、下很难判断神经是否有过损伤，或损伤是否已经恢复，需要通过诱发肌电、神经抟导速度或诱发电位检测，以判断神经结构与功能状态。在损伤的恢复期，临床神经功能与肌电图表现并不一定平行，有时临床症状已基本恢复，但肌电图仍不正常，而有时肌电图已恢复正常，而临床症状仍相当严重。肌电图对于下运动神经元损伤的诊断价值较大。,2018/7/25,29,神经传导速度是研究神经在传递冲动过程中的生物电活动（神经电图）感觉神经将兴奋冲动传向中枢，即向心传导运动神经将兴奋传向远端肌肉，即离心传导是关于最大的神经纤维传出纤维、传入纤维两者均是髓鞘化纤维测定起始潜伏期,二、神经传导速度,2018/7/25,30,感觉神经传导速
15、度（米/秒）=距离（毫米）/S1潜伏期（近端）-S2潜伏期（远端）,感觉神经传导速度（SCV）,2018/7/25,31,运动神经传导速度（米/秒）=距离（毫米）/S1潜伏期（近端）-S2潜伏期（远端）,运动神经传导速度（MCV）,2018/7/25,32,神经传导检查临床意义,减慢主要见于周围神经疾患脊髓前角细胞疾患时传导速度一般无改变，但如果伴有周围神经变性时，运动神经传导速度可有不同程度减慢，而感觉神经传导速度正常肌源性疾病时，传导速度在正常范围一般认为感觉神经传导速度较运动神经传导速度敏感，周围神经疾患在临床症状出现前即可出现感觉神经传导速度的减慢，而运动神经传导速度正常神经根压迫症神
16、经传导速度无显著改变，这是因为每个神经内含有多个神经根，一个神经根的受损，并不影响神经传导。无时间限制,2018/7/25,33,神经传导速度测试的意义,有助于确定神经损伤的部位；有助于确定神经损伤的程度；有助于确定神经损伤的性质： - 神经失用：表现传导阻滞，数日或数周即可恢复；脱髓鞘病变表现为传导速度下降。 - 轴索断伤：其远端在4-5天内仍有传导功能，但此后动伤电位持续下降，1-3周后在所支配的肌肉上可发现正锐波和纤颤电位。 - 神经断伤：神经修复后传导速度恢复缓慢，动作电位幅度较低。,2018/7/25,34,F波传导速度,刺激神经干时，运动纤维的兴奋双向传导，向下传导引起肌肉兴奋，其
17、电反应称为M波；向近心端的传导将上达于运动神经元，激发运动神经元的兴奋再回返传导，引起同一肌肉的二次兴奋，是为F反应。F反应的特点是几乎在任何神经上均可诱发，刺激阈值大于M波的刺激阈，往往在超强刺激时才能比较容易出现，而且其出现率难以达到100%F反应的波幅也恒小于M波，一般只及M波的5%左右。因为F波的发生有赖于脊髓前角运动神经元集合的兴奋性，而这种兴奋性经常受到上级中枢的抑制。F反应的临床价值主要在于测定近心段的传导时间。计算方法：F波传导速度=刺激点至C7或L1的距离（mm）2除以F潜伏期（ms）-M潜伏期（ms）-1。1ms是人为估计前角细胞受脉冲逆向刺激而兴奋后至发出顺向兴奋脉冲的滞
18、延时间。F反射的意义:(1)可以用来测定近端神经传导速度；(2)可以测定运动神经元的兴奋性；(3)可以判断神经损害的性质。,2018/7/25,35,H反射,H反射：电刺激胫神经后，引起其支配的腓肠肌、比目鱼肌的诱发电位称为M波，即肌波，它是直接刺激运动神经纤维的应答。在此反应后，经过一定的潜伏期又出现第二个诱发电位，是刺激IA类传入神经纤维，冲动进入脊髓后产生的反射性肌肉收缩，该反射又称Hoffmann反射，简称H反射。 H反射的意义:(1)可以用来测定近端神经传导速度；(2)用于神经根性损伤的定位诊断，如S1根性损伤表现为H反射消失或潜伏期延长。,2018/7/25,36,N,M,较强刺激
19、,+,+,+,P-N,M,A-N,+,+,+,低强刺激,F反应,H反射,2018/7/25,37,三、体感神经诱发电位（SSEP）,2018/7/25,38,上肢SSEP测试方法,2018/7/25,39,下肢SSEP测试方法,2018/7/25,40,临床常用SSEP各成分起源,正中神经SLSEP：刺激腕部正中神经,在锁骨上Erbs点记录到一个电位（N9）,是臂丛感觉神经的动作电位。在颈后部可记录到N13,它是颈髓后角与延髓楔束核突触后电位的综合,在头部可记录到两组成分,早成分为短潜伏期电位,主要有N20、P27、N35、P45等,其中N20起源于躯体原始感觉皮层,正常人均可记录到。胫后神经
20、SEP：刺激踝部的胫后神经在腰3和胸12两处可分别记录到马尾电位（N12）和腰髓电位（N21）,在头部可记录到N32、N37、P40、N45、P50等波,N32和P40起源于躯体原始皮层感觉区。,2018/7/25,41,SSEP检测的临床意义(1),周围神经损伤(近端)：(1) 周围神经近端损伤 难以用肌电图或神经传导速度检测方法来进行评价,但如果SEP异常的话则说明感觉纤维有损伤。由于突触的放大作用,即使神经纤维严重损伤,但只要有少量残存神经纤维存在,其末梢非常小的周围感觉电位也能传导至皮层而被记录到。因此,可以通过检测SLSEP的方法来证实神经损伤后是否仍有一些神经纤维残存。(2)判断外
21、伤性神经断裂或挤压损伤后有无神经轴索的再生。首次再生的证据是小波幅的SEP,但其潜伏期仅有轻度延长,此时开始出现触觉。这种损伤在儿童可以完全恢复,而在成人无法恢复到正常的波幅和潜伏期。,2018/7/25,42,SSEP检测的临床意义（2）,脊髓损伤：颈部脊髓完全性损伤时，在踝部刺激胫神经时皮层反应缺失,颈部脊髓不完全性损伤时，大多数反应存在。脊髓半切综合征：同侧刺激时SEP大多显著异常。确定损伤的部位 脊髓损伤水平以下的所产生的电位往往正常。在马尾损伤伴有或不伴有脊髓圆锥损伤的病人,在T12记录时脊髓电位常缺失,而皮层反应和S1处记录到的背根电位则多存在。损伤预后 SEP的恢复常在临床症状及
22、后根性感觉恢复之前。在第一周后皮层反应的缺失其预后多不好。,2018/7/25,43,运动神经诱发电位(MEP),2018/7/25,44,电磁刺激器工作原理,2018/7/25,45,上肢MEP,左图为刺激对侧大脑皮层时分别在三角肌、肱二头肌、前臂屈肌、前臂展肌、小指展肌和拇展肌记录到的肌肉复合动作电位。右图为刺激颈神经根时分别在上述部位所记录到的电位。,2018/7/25,46,下肢MEP,分别刺激S1神经根（A）、臀横纹（B）和腘窝上方（C）所记录到的形态相同的肌肉复合动作电位,正常人器刺激器刺激臀横纹处在比目鱼肌（A）和小趾展肌（B）记录到的肌肉复合动作电位。C和D为重复记录,2018
23、/7/25,47,2018/7/25,48,MEP检测的临床意义(1),脊髓损伤 在脊髓完全性损伤的病人诱发不出MEP,而在不完全性脊髓损伤的病人,MEP潜伏期延长,波幅降低。但也有的研究发现在完全性脊髓损伤的病人,其脊髓损伤的远端仍有EMG反应。对于完全性脊髓损伤的病人,如果能够记录到MEP,说明还有运动传导通路和功能残存,许多神经病理学证据表明,脊髓损伤后完全性瘫痪的病人脊髓尚有残存的轴索。神经根损伤：神经根损伤或神经根受压迫中枢运动神经传导时间显著延长。在颈髓压迫症中只有C3/4和C4/5脊髓受压时,其上肢中枢传导时间才有明显延长。,2018/7/25,49,MEP检测的临床意义(2),
24、周围神经损伤：磁刺激对于常规电刺激难以奏效时特别有用,如臂丛神经损伤及坐骨神经损伤时,分别刺激颈丛或腰丛时,可以在相应的肌肉上记录到的复合动作电位波幅显著降低,并且失同步化。如果恢复期记录到电反应,其潜伏期多较长,示神经再生但传导速度较慢。脑出血：脑出血时MEP可以完全正常,也可以异常,表现为潜伏期延长,这主要与出血的部位有关。若皮层刺激时反应消失则预后不良,相反,如果出血早期MEP反应存在的话,即使潜伏期延长,则恢复的可能性较大。功能性肌无力：磁刺激对于研究功能性肌无力,癔症或诈病有一定的长处。如果在一个明显表现为肌无力的病人,能够记录到正常MEP,则强烈提示其无器质性损害,但实际上并非完全如此。相反,如果MEP缺失或潜伏期延长则表明存在器质性损害,虽然这种损害可能不是肌无力全部原因。,谢谢光临,再见,
