1、心力衰竭的诊治指南,程勇宿迁市人民医院,流行病学,五高:发病率、致残率、死亡率、住院率、 治疗费病因:冠心病45.6%,风心病18.6%,高血压12.9%。死因:泵衰59%,心律失常13%,猝死13%,心力衰竭的定义,一组临床综合症:由心泵血功能障碍而造成心输出量绝对及相对不足,静脉系统淤血,动脉系统灌注不足一组心脏循环症候群,伴有神经内分泌系统过渡激活。各种心脏疾病晚期发展的难以避免结果进展性疾病,心衰发病机制的学说,心肌重塑学说其他: 血管内皮损伤学说 心肌代谢障碍学说 心肌细胞3/ 31受体失衡学说 心肌细胞钙通道异常学说 细胞因子作用失衡学说,慢性心力衰竭病因,心肌舒缩功能障碍 如心梗
2、、心肌炎、心 肌病、脚气病、甲亢心脏负荷 压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主/肺 动脉瓣狭窄,左/右心室流出道狭窄; 容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分流、动 静脉瘘、贫血心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉样变、心包填塞、缩窄性心包炎,心力衰竭诱因 80%90%的心力衰竭存在诱发因素,心衰分类,按发生的速度: 急性, 慢性 按发生部位:左心衰,右心衰,全心衰 按发病的时相: 舒张期心衰 收缩期心衰 混合性心衰 有报道称,约有1/3患者左室收缩功能正常,而舒张功能减退,即舒张性心衰;1/3患者收缩及舒张功能均减退;仅1/3确为收缩功能减退 此3种类型心衰的预后没有显著区别,心衰的分
3、期,心力衰竭高危期 A: 前心衰阶段 高危人群 B: 前临床阶段 器质性心脏病 心力衰竭期 C : 临床阶段(NYHA)心衰症状 D: 难治性心衰 终末期心衰,心力衰竭分级(NYHA),级:体力活动不受限,一般活动不引起过度乏力、心 悸、气短和心绞痛级:轻度体力活动受限,静息时无不适,日常生活工 作即出现上述症状 级:体力活动明显受限,低于日常活动即出现 乏 力、心悸、气短和心绞痛级:一切活动均受限,休息时仍有心功能不全症状,实验室检查-1,一、X线检查1.心影大小及外型2.肺淤血的有无及程度二、超声心动图1.测量心腔大小、瓣膜结构和功能-优于X线2.估计心脏功能(1)收缩功能-LVEF(2)
4、舒张功能-E峰、A峰及E/A,C-D值,实验室检查-2,三、放射性核素心血池显像 估计心脏功能优于超声心动图四、心-肺吸氧运动试验 1.最大耗氧量VO2max-ml/(min.kg) 2.无氧阈值五、血流动力学检查(有创性) 静脉插管,飘浮导管 心脏指数(CI)2.5L/(min.m2) 肺小动脉楔压(PCWP)12mmHg(1.6KPa) 中心静脉压(CVP)120MS,LBBB),处理要点,遵循适应症,选择适当人群,应用超声心电图更有益评价心脏收缩的同步性,提高手术成功率,尽量选择理想的左室电极导线植入部位,通常为左室侧后壁;术后进行起搏参数优化,尽可能维持窦性心律,实现100%起搏。继续
5、合理抗心衰药物治疗。,埋藏式心律转复除颤仪(ICD),适应症: 1 .心衰合并低LVEF者,有心脏停搏、心室颤动,或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速,推荐植入ICD作为二级预防延长生存2.缺血性心脏病,MI后至少40天,LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级,合理预期生存期超过1年,推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死,从而降低总死亡率。,适应症,3.非缺血性心肌病,LVEF30%,长期优化药物治疗后NYHA心功能级或级,合理预期生存期超过1年,推荐植入ICD作为一级预防减低心脏性猝死,从而降低总死亡率。 4.NYHA-级,LVEF35%且QRS120ms的症状性心衰可置
6、入CRT-D,以改善发病率和死亡率。,心脏移植,适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者。移植排斥是术后1年死亡的主要原因,长期预后受免疫抑制剂并发症影响。联合应用3钟免疫抑制剂治疗,患者术后5年存活率可达70-80%。联合应用ACEI和受体阻滞剂,及CRT治疗使许多患者免于心脏移植。,IABP,消除相关病症所致不利因素,高血压-外周阻力糖尿病、高脂血症-血黏度甲亢-代谢心律失常-心排血量肾脏病-水潴留、药清除血栓栓塞-循环阻力肺疾病-氧分压贫血-心作功量,健康教育,有非常重要的意义包括:低盐、高纤维素(利大便)、进食勿过饱,戒烟酒,防止过劳(但可根据病情适当活动),保持情绪平稳,防止受凉感冒,注意体重变化(作为反映体液潴留程度的指标)等,