1、开颅术后监护重点,一、神经系统解剖 （一）头皮（二）颅骨 （三）脑膜 （四）脑（五）脊髓 （六）脑脊液 （七）颅神经和脊神经,(二) 颅骨： 额骨、枕骨、蝶骨、筛骨各一块 顶骨、颞骨各一对相连而成,(三) 脑膜：由外向内依次硬脑膜、蛛网膜、软脑膜,（四）脑： 脑位于颅腔内， 由大脑、间脑、脑干、小脑组成,1大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成 2间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部 丘脑下部机能： a 水代谢：损伤时可出现尿崩症 b 体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢；外侧有产热保温中枢 c 糖代谢 d 脂肪代谢3脑干：包括延髓，脑桥，中脑 当延髓网状结构呼吸中枢
2、受破坏：呼吸停止 脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱 4小脑：功能： a 维持身体平衡 b 维持调节肌肉张力 c 维持肌肉间运动协调,（五）脊髓：全长40-45cm，脊髓共分31个节段， 即颈髓8节；胸髓12节；腰髓5节； 骶髓5节；尾髓1节,（ 六）脑脊液： 在蛛网膜下腔和脑室中，无色透明液体，正常成人脑脊液总量100-150ml,（七） 颅神经和脊神经： 颅神经共12对： 嗅 、 视 、 动眼、滑车 、 三叉、 外展 、 面 、 听 、 舌咽 、 迷走 、 副 、 舌下。 脊神经有31对: 颈神经8对、胸神经12对、 腰神经5对、 骶神经5对、尾神经1对。,二、神经外科的特点为“五多”即
3、急诊多、抢救多、危重患者多、 昏迷多、气管切开多,三、 颅脑手术后麻醉苏醒期常规护理,1、生命体征的观察： 术毕回ICU,立即观察心率、血压、呼吸、血 氧、瞳孔，向麻醉师了解手术中情况，以后每隔1520分钟测生命体征一次。同时注意观察意识、肢体活动。2、保持呼吸道通畅：术后取平卧位，头偏向健侧； 若口中放通气道，将肩部抬高，头向后仰，可防止舌后坠； 保留气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时，系好约束带，防止意外拔管及时通知医生给予处理，并及时清理口腔及插管内分泌物，注意呼吸节律、频率、血氧。,3、保持循环系统的稳定：麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。术后要准
4、确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度。4、体温的观察：因术中暴露太久或大量输液、输血，麻醉过后多伴有体温过低，有的出现寒战，术后要注意保暖。,5、伤口的护理：手术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开。6、引流管的观察:各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注 意引流管不要扭曲、打折，应低于头部。 注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐; 注意观察引流液的颜色、量；交接时要有标记，不可随意调整引流袋的高
5、度，引流管内液面有波动说明引流通畅 ，如发现引流不通畅时及时报告医生处理。,7、密切观察:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症状，早期发现病情变化 麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。 异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。 手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物。 对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。,8、做好基础护理：每2小时翻身一次； 脊髓、高颈髓术
6、后要采取轴式翻身法； 深静脉穿刺的病人，应及时观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血渗液，及时更换敷料； 留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。9、心理护理：神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活 动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压 升高，增加心脑耗氧量，加重脑水肿。应多关心患者，与病人沟通。,四 、 并发症观察及处理,1、颅内血肿：是开颅术后严重的并发症，常发生于术后24-48小时内。术后应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。2、 脑水肿：早期表现为头痛、呕吐、脉搏和呼吸减慢、血压增高、烦躁不安，视乳头水肿等；晚期表
7、现为脉搏、呼吸增快，血压下降，神志转为昏迷。3、癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。 相关因素：1、疾病性质：脑膜瘤为21% 脑转移瘤38% 胶质瘤12.5% 2、病变部位：幕上病变，右侧额叶多见。 3、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因 之一。,4、 颅内感染：导致感染的主要因素 （1）手术时间长 （2）术后脑脊液漏 （3）有脑室外引流 （4）放置各种引流管 （5）后颅凹入路 （6）合并糖尿病 （7）开放性颅脑损伤颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直 5 、中枢性发热 ：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人，常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者给头部冰枕，另加35
8、%的酒精擦浴6 、肺部感染：昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背，雾化吸入及抗生素治疗。严重者应进行气管切开术。,7、 尿崩症：常见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中骚扰损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。8 、消化道应激性溃疡：多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病 人。 表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。 处理方法：给以少量牛奶鼻饲，每次100毫升，每一小时一次，静脉应用巴曲停1单位、洛赛克40mg静注，冰盐水20毫升加去甲肾上腺素1mg胃内停留每一小时一次，必要时输血。9 、顽固性呃逆：病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给
9、予留置胃管行胃肠减压。,五、颅内压增高,正常颅内压力为0.781.76kPa(80180mmHg),儿童较低，为0.490.98kPa(50100mmHg)。在病理情况下，当颅内压监护测得的压力或侧卧位行腰椎穿刺测得的脑脊液静水压超过1.96kPa(200mmHg)时，即为颅内压增高。,1 、颅内压增高的病因 1）颅脑损伤 引起的颅内血肿、脑挫伤伴有的脑水肿常见。蛛网膜下腔出血伴血管痉挛、脑梗塞、脑脊液循环不畅致外伤性脑积水，引起颅内压增高。 2）颅内肿瘤伴有颅内压增高：脑室或中线部位的肿瘤即使体积不大，也易堵塞室间孔、中脑导水管或第四脑室等脑脊液循环通路，产生梗阻性脑积水。,、颅内压增高的临
10、床表现 头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退是脑瘤引起颅内压增高的三种主要表现。 尚可引起精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征的变化，概要说明如下：,1）.头痛：此为常见的早期症状，90%的脑瘤病人均有头痛。头痛的部位与肿瘤的部位多数不相一致，但也有规律性。另一方面，少数病人颅内肿瘤发展到晚期而无头痛，不可忽略。,2）.恶心呕吐：也常为颅内肿瘤的早期或首发症状。其特点是呈喷射性，与饮食无关，但进食有时也易诱发呕吐，且可能随呕吐而使头痛缓解，可或不伴恶心，头位变动可诱发或加重呕吐。小儿颅后窝肿瘤以呕吐为首发症状而误认为是胃肠道疾病的颇不少见，应高度重视。 3）.视乳头水肿与视力障碍：
11、颅内压增高到一定时期后方出现视乳头水肿。它的出现和发展与脑瘤的部位、性质、病程缓急有关，在诊断上有重要意义。,4）.精神症状：因大脑皮层细胞的正常新陈代谢受到扰乱引起，表现为一系列类似神经衰弱的症状。额叶肿瘤常有欣快、多动、爱说、易怒，甚至打人毁物等兴奋型精神症状。 5）.癫痫：在病程中颅内肿瘤曾有癫痫发作者约可达20%。颅内压增高有时可引起癫痫，常为大发作型。 6）.生命体征变化：颅内压呈缓慢增高者，生命体征多无变化。颅内压显著增高或急剧增高可表现脉搏缓慢，可慢至每分钟50次上下，呼吸深慢、血压亦可升高，这些已属脑疝前期或已有脑疝的表现。丘脑下部与脑室内肿瘤，恶性肿瘤有时出现体温波动，体温常
12、升高。,六、颅内压增高的紧急情况脑疝,颅内病变引起的脑体积增大和颅内压增高，使一部分脑组织发生移位，通过解剖上的裂隙，被挤到压力较低的部位，即为脑疝。是颅内压增高加剧的必然结局，是一种严重的危象。早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治疗上才能取得良好的预后。,小脑幕切迹疝的临床表现：（颞叶钩回疝）小脑幕切迹疝的临床症状和体征分为；早期、中期和晚期1、 早期：1）颅内压增高:病人在原有病变基础上，出现头痛加剧，呕吐频繁，躁动不安等颅内压增高加重的表现。2）意识障碍:病人由意识清醒逐渐发生嗜睡或意识朦胧。3）瞳孔变化：最初动眼神经受刺激，兴奋性增高，这一过程可能为时较短，只有在早
13、期,注意观察可有短暂时间的瞳孔缩小。以后患侧瞳孔即逐渐开始散大，对光反射迟钝。4）锥体束征:一般表现为对侧上下肢肌力弱和肌张力增高等。5) 生命体征改变：轻微的脉搏和呼吸减慢。,2、中期： 出现颞叶钩回疝的典型症状：1）意识障碍：进行性加重，由嗜睡转入半昏迷状态，眼球内斜，对呼唤已无反应，但对强刺激尚有反应。2）瞳孔变化：脑疝同侧的瞳孔明显散大，对光反射消失。此时对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射多已减弱。眼球尚能左右摆动。3）生命体征：出现明显cushing 反应变化，表现为呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，体温稍上升。 4）锥体束征：由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪包括中枢性面瘫、肌
14、张力高、腱反射反射亢进和病理反射阳性。,3、 晚期：又称中枢衰竭期。1）意识呈深昏迷状态，对一切刺激均无反应。2）两侧瞳孔均明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，并多呈去脑强直状态。3）生命中枢开始衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸先停止。,治疗原则：关键在于预防小脑幕切迹疝的形成。一旦有脑疝表现，应求早期诊断。根据其出现的典型症状，诊断并不困难。由于脑疝晚期脑干受损严重，虽经积极抢救，预后不良。对有颅压增高的病人，着重解除病因，如手术清除血肿、立即进行脑室穿刺或静脉脱水治疗。脑疝病人在病灶被切除后，疝出的脑组织大多可以自行还纳，表现为散大的瞳孔已缩小，病人意识
15、情况有好转。,枕骨大孔疝枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝大多发生于颅后窝占位病变，直接引起幕下颅腔压力严重增高，使小脑扁桃体受挤压，向下疝出。枕骨大孔疝有急性疝出和慢性疝出两种1）枕骨大孔疝的临床表现：有急缓之分。急性发病时，以延髓急性损害症状为主。而慢性脑疝过程为渐进性。急性枕骨大孔疝有严重颅内压增高症状，生命体征改变出现较早而明显。意识障碍和瞳孔变化发生较晚，一旦出现，继之即可能出现生命中枢衰竭表现。,2）枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝的不同点为：,治疗原则：基本同小脑幕切迹疝的处理。对呼吸骤停者，应立即作人工呼吸并同时进行脑室穿刺引流，同时给予静脉注射脱水药。如自动呼吸恢复，可紧急行颅后窝开颅术以清
16、除原发病灶。,七 、瞳孔观察的要点瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。,特别强调的是，观察瞳孔动态变化。,八、各种体位在神经外科的应用,(一）、半卧位：头抬高1530度，头呈10cm前屈位。 目的：使颅内压下降，脑灌流压升高，预防和控制脑水肿。1、对于体积较大的脑肿瘤切除术后，因颅腔留有较大空隙，12小时禁止搬动头部，24小时内手术切口部位应保持在头部上方，以免脑和脑干突然移位。2、颅底骨折伴脑脊液漏(尤其是脑脊液鼻漏）应采取半卧位，借重力作用，使脑组织移向颅底破口处，使其贴附和堵塞漏口，减少脑脊液流出。3、脑脊液耳漏采取半卧位
17、向患侧，是防止脑脊液逆流引起颅内感染及防止脑脊液流入呼吸道造成误吸。但角度不宜太大，不能采用坐位，以免脑脊液的不断流失，引起颅内低压综合征。卧位时间为脑脊液漏停止3-5天以免复发。,（二）平卧位：1、颅脑外伤合并休克及全麻术后未清醒的病人，应取平卧位， 头转向一侧，以右侧位为佳 。 目的：是预防舌后坠的有效措施。2、腰穿术后去枕平卧6小时 目的：防止脑脊液循环加快，引起颅内低压，引起脑疝发生。 另外是防止脑脊液自穿刺处漏出，造成脑脊液量减少， 脑脊液压力降低而引起头疼。3、脊髓病变手术后应使用硬板床，采用平卧4-6小时 目的：因手术部位在背部，平卧可以压迫止血，躯干不可扭 曲，以防脊髓扭伤，引
18、起呼吸障碍。,（三）侧卧位：1、重症颅脑损伤昏迷病人目的：便于口腔和鼻腔分泌物体位引流，避免造成下呼吸道阻 塞，坠积性肺炎，影响气体交换。2、小脑肿瘤等后颅窝病变术后，取患侧向上的侧位或侧俯卧位目的：可防止脑脊液切口或切口皮下积液；还可防止脑室导水 管阻塞，引起颅内积水，颅内压增高，出现头痛、剧烈 呕吐、严重时出现枕骨大孔疝。3、尤其CPA肿瘤，大部分有后阻颅神经损害，吞咽咳嗽功能障碍目的：侧卧位可以避免分泌物误入气管。,九、神经外科常见疾病的术后护理（一）幕上疾病:好发于额叶和颞叶，肿瘤病理以脑膜瘤、神经上皮性肿瘤、颅咽管瘤、垂体腺瘤等多见。 垂体瘤的护理要点：1、准确记录24小时出入量，观
19、察尿量、尿色，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。2、经口鼻蝶手术病人若鼻腔内有引流条不可拽出，24小时去除唇部压迫绷带，鼻腔内油纱条48小时去除。3、避免用力咳嗽、喷嚏、擤鼻涕等高压气流的冲击，以防止脑脊液鼻漏 ，脑脊液鼻漏的患者，需观察记录脑脊液外漏的量、颜色、性质，定期做脑脊液培养。4、耳漏病人应取平卧位或患侧卧位，禁向健侧卧位，以防逆行感染,并用盐水棉球擦洗耳道，防止液体逆流。5、做好口腔护理，防止经口腔逆行感染。6、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。 7、观察病人视力视野改变情况。,(二)幕下疾病：肿瘤病理以听神经瘤、四室室管膜瘤、血管网织细胞瘤、颅底脑膜瘤等。听神经
20、瘤护理要点：1、肿瘤位于后颅凹、桥脑小脑角，靠近脑干，解剖关系复杂而重要，手术难度大，时间长，术后观察神志、瞳孔、生命体征、血氧是关键，尤其呼吸、血氧和神志改变最重要。2、手术后伴有面神经、三叉神经损害，眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡，必要时滴眼药水和药膏，保护眼角膜。3、三叉神经损害者面部感觉丧失，防止烫伤。4、有后组颅神经损害者伴有声音嘶哑、呛咳，手术后三天禁食、水，防止呛咳引起误吸。5、有咽反射减弱或消失，可发生吞咽困难，咳嗽无力，需协助病人排痰，保留气管插管者随时吸痰，约束四肢，防止意外拔管。,（三）脑血管疾病：包括脑动脉瘤、脑血管畸形、海绵状血管瘤、急性自发蛛网膜下腔出血、脑出血等。
21、颅内动脉瘤的护理要点:1、病人在出血后或有动脉瘤破裂的危险时绝对卧床休息。2、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，及时发现出血和再出血的体征。密切观察癫痫症状发作的先兆、持续时间、类型，遵医嘱给予抗癫痫药。3、避免各种不良刺激，如用力咳嗽，情绪过分激动等。4、防止因大便干燥，用力排便，增加颅内压，导致动脉瘤破裂出血的发生，予以缓泻剂。5、血压升高时，应遵医嘱给予降压药，并观察降压效果。6、术后病人加强肢体活动，穿弹力袜。7、遵医嘱给予丹参、脉通静脉输入，防止深静脉血栓，肺、脑栓塞等并发症的发生。8、脑血管造影术后，拔管后按压局部伤口60分钟，必要时加沙袋;观测双侧足背动脉搏动，Q1/2h一次，
22、连续四次;观察患侧足背皮肤温度及末梢血运情况;嘱病人患侧肢体伸直，不可弯曲8h;绝对平卧6h.,(四) 脑干疾病：脑干是主管呼吸、心跳、意识、运动、感觉等生命中枢，脑干占位中星形细胞瘤、海绵状血管瘤多见，其次还有室管膜瘤、血管网状细胞瘤等。护理要点:1、肿瘤位于中脑：主要注意观察病人的意识变化和吞咽反射，防止误吸，有肌无力者应观察肢体活动。2、肿瘤位于桥脑：主要观察病人呼吸频率的变化、肢体活动。3、肿瘤位于延髓a延髓是呼吸中枢，当有占位时，呼吸随时都有停止的危险，应严密观察呼吸的变化。b当后组颅神经损伤，常伴有声音嘶哑、呛食，手术后上述症状可能加重，三天禁食水，防止因呛食引起呼吸道阻塞和吸入性
23、肺炎。C有咽反射减弱或消失，发生吞咽困难，咳嗽无力，及时吸痰。可早行气管切开。4、注意观察有无消化道出血症状。5、脑干病人术后卧床时间长，加强翻身和肢体活动、叩背，防止坠积性肺炎和深静脉血栓发生。6、有面部麻木者应注意防止烫伤。7、发生偏瘫的病人的注意加强肢体功能锻炼，防止废用综合征的发生。8、保留气管插管的病人，插管妥善固定，约束病人，防止拔除插管。9、注意观察病人皮肤色泽、温湿度、及时发现缺氧指标。10、备好抢救物品，特别是呼吸机及各种型号的气管插管、气切套管。,（五）脊髓疾病椎管内肿瘤的护理要点：根据不同部位护理上注意的问题各有不同。1、高位颈髓病人注意观察呼吸，保持呼吸道通畅，防止肺部感染。2、严密观察四肢活动情况，早期发现术后脊髓血肿、水肿，如:a病人麻醉清醒后背部及四肢疼痛难忍、烦躁。b感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况及时报告医生。3、椎管内肿瘤病人术后常引起胃肠功能紊乱，迟缓性胃肠麻痹，腹胀严重，可用肛管排气。4、病人排泄情况有无大小便失禁或便秘、尿潴留，若发现及时处理。5、因神经麻痹、瘫痪，病人对冷热、疼痛感觉减退或消失，用热水袋等热敷时要防止烫伤，使用冰袋等降温时防止冻伤。6、术后病人翻身时要呈直线，以“轴式”翻身法二人动作协调，以防脊髓损伤。7、有肢体功能障碍者，尽早进行功能锻炼，防止废用综合征。,谢 谢 !,
