1、脑血管意外（CVA）康复,一、定义二、流行病学三、危险性因素四、CVA临床表现五、病理生理六、偏瘫对功能的影响七、治疗八、各期治疗,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。,流行病学,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5%脑梗死的发病率占总发病率的70
2、%，脑出血占20%康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、高年龄、超重、吸烟、避孕药。饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避免的危险因素,CVA临床表现,意识障碍三偏征病变对侧肢体偏瘫病变对侧肢体感觉障碍病变对侧偏盲颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐言语障碍、认知障碍感觉障碍：浅感觉、本体感觉吞咽障碍平衡、共济失调大、小便失禁体检：血压变化、意识变化,病理生理,锥体束功能破坏 随意运动功能丧失，出现偏瘫锥体外系功能破坏 肌张力异常、协调运动能力失常低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中
3、枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,偏瘫对功能的影响,粗大异常的运动模式反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常姿势、步态异常精细、协调控制能力减退,1、粗大异常的运动模式,联合反应（associated reaction ）指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，
4、没有选择性运动也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸肌共同运动模式（见表）,2、反射调节异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进脊髓反射腱反射亢进延髓反射姿势反射亢进已被抑制的一些原始反射释放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmanns）巴彬斯基氏征(Babinski)奥贲汉姆氏征戈尔登氏征等损伤平面以上的反射活动减弱或消失大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,3、肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（如下图）肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常肌张力降低后很快恢复到正常肌张力一直处于低肌张力状态
5、肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,4、平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍肌张力异常身体两侧肌肉力量不均衡,常见的运动控制障碍髋关节内收(剪刀叉样改变)髋屈曲,髋关节伸直困难膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降画圈步态足下垂和内翻,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,肌痉挛的评定（Ashworth法）,-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动
6、运动容易-4级：肌张力明显增加，被动运动困难-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,康复治疗原则,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式强调一对一治疗方式，注意动作完成质量要求患者积极配合与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理个体化的长短期治疗目标,治疗,1、神经肌肉促进技术中枢性促进技术（Brunnstrom ）皮肤感觉促进技术（ Rood ）神经发育促进技术（ Bobath ）本体感受性神经肌肉促进技术（ PNF ）,2、牵伸技术通过对不同部位关节、肌肉的缓慢或快速牵拉，改变或调节肌张力，改善关节的活动范围，预防关节、肌腱组织的挛缩和畸形,3、肌力训练针对软弱无力肌群的
7、力量训练痉挛期患者应避开加重痉挛的肌力训练，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练，通过脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痉挛，矫正屈、伸肌力量之间的不平衡肌力训练贯穿于ADL训练中肌力训练中，离心训练较向心训练更适合于脑卒中的患者肌力训练的时间不宜过长，注意患者有时过度疲劳或抗阻用力过大，会诱发肌痉挛,4、关节活动范围的训练,改善当处于软瘫时，活动各关节范围不宜过大，不要牵拉关节，尤其是肩关节很容易发生半脱位和损伤髋关节被动活动中，开始时幅度也不宜过大。在作屈髋屈膝位时应防止髋向外侧倒，以免损伤髋关节或内收肌群，从而发生骨化性肌炎对于肌痉挛、关节活动范围
8、也受到不同程度的影响者，活动时要避免突然快速的牵张，这样不仅不能改善活动范围，反而会加重肌痉挛，造成关节、肌腱、韧带的损伤,5、平衡训练,1级静态平衡、2级自动态平衡、3级他动态平衡。患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。,6、理疗,选择性电刺激引起肌肉收缩，有预防肌萎缩的作用,7、日常生活能力训练,鼓励患者早期利用非受累侧肢体进行日常活动，促进受累侧肢体功能的恢复体位转换训练，开始
9、先进行床上翻身练习，能翻身后，进行卧位和坐位的转换步行、上下楼梯的训练对于那些残留有不同程度功能障碍的患者，应指导其如何利用非受累侧肢体完成日常的穿衣、洗澡等活动，如何正确使用轮椅、拐杖和一些常用的生活助具,8、矫形器和辅助具的使用,早期为了保持患者抗痉挛模式体位和防止关节的畸形，可带矫形器，如防止足下垂和内翻的矫正鞋、防止膝过伸的矫正器等一些上肢屈肌痉挛严重者，可用夹板或矫形器把上肢固定在伸展位，通过持续的对抗与牵张，有利于痉挛的缓解对于偏瘫后遗症导致行走困难、一侧手失用的患者，要学会手杖、拐杖、轮椅的使用，学会单手使用一些特殊辅助具，使患者最终可以借助矫形器和（或）辅助具完成日常活动和参加
10、社会工作，摆脱残疾或残障对自己的困扰,偏瘫康复护理技术,1、床上体位：病人的仰卧睡姿2、皮肤护理3、患侧护理4、关节活动保持5、床上翻身6、协助治疗师治疗7、防止二次损伤8、ADL,各期康复治疗,软瘫期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的12级指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,软瘫期治疗目标改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围采用兴
11、奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动 和自理防止各种并发症和二次损伤的产生,软瘫期治疗的注意事项加强对患侧肢体关节的保护，防止关节的损伤在各项康复训练中防止屏气要求患者加强对患侧肢体的注意对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗注意床上体位,痉挛期相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的34级随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形
12、成,痉挛期治疗目标进一步平衡肌张力，采用抑制性体位，打破肌痉挛模式促进更多分离动作的出现加强对近端大肌群活动控制能力，并完成较复杂的生活活动能力强化对中间关节（肘、膝）的控制,痉挛期注意事项在完成各项训练中要注意保持躯干的正确姿势和头的中立位，必要时可借助镜子的反馈作用提醒患者动作的完成要规范，不断矫正异常动作在进行关节肌肉的挤压牵张过程中要注意防止关节、肌肉、韧带的损伤训练中一旦出现肌痉挛，应及时控制避免过度用力活动，强度由中到大，动作难度由简单到复杂在训练中强调患者主动配合和主动活动，尽量减少他人的帮助训练中加强保护，治疗师应站在患者的患侧进行指导要把患侧看成一个整体，训练中要全盘考虑,恢
13、复期相当于Brunnstrom 偏瘫功能分级的5-6级。康复目标加强肢体精细、稳定、协调性运动改善步态，恢复实际步行能力逐渐恢复ADL能力，达到生活自理加强肢体的肌力，提高身体的耐力注意肢体活动的准确性、安全性和实用性,恢复期注意事项遵循循序渐进的训练原则，训练量由少到多，训练难度由简单到复杂把步行、上下楼等高难度动作进行分解，开始就注意输入正确的动作模式作业治疗和ADL训练强调用患肢完成将肌力训练与作业治疗和ADL训练相结合，让患者在实际应用中提高肌力注意对患肢保护，防止继发性损伤,后遗症期偏瘫患者的恢复，在前几个月较快，效果明显，但6个月后大多数恢复变慢。如果在1年以上肢体功能仍得不到完全恢复，会遗留不同程度的后遗症，出现肢体的废用。偏瘫侧肢体功能虽不能恢复，但并不意味患者不能康复,后遗症期康复目标积极调动非受累侧肢体的代偿功能，尽可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回归社会尽可能保留受累侧肢体的残留功能防治各种并发症和二次损伤,后遗症期注意事项患侧肢体功能虽不能恢复，但仍要注意加强该侧肢体的被动活动，防止关节、肌腱、韧带挛缩造成的关节活动范围受限，尽量发挥患手的辅助功能注意患侧肢体的保护，防止进一步损伤充分利用矫形器、辅助具、保护具改善患者的活动能力注意完成动作过程中的安全性,
